(整理)WHO乳腺肿瘤组织学分类-9月1日

WHO乳腺肿瘤组织学分类（2003）的进展

郑荫松（陕西省妇幼保健院病理科，西安710003）

2003新分类与上版（1981）相隔22年后成功制订，有很大变化和进展。

1、新分类的特点：

（1）依据全面，多学科综合研究成果，代表了当代医学科学的发展水平。

（2）项目设置细致，分类合理，重点突出，乳腺肿瘤增设为八个大项，上皮性肿瘤分列24个小项，特殊型浸润癌18种，各有特征，一目了然。

（3）分类标准明确，（分级、分期、分型）力争量化，易于掌握，具有较大可重复性。

（4）紧密结合临床，严格界定恶性概念范围，避免过度治疗，实用性较强。

（5）保留不同意见，如DIN与DCIS的双写报告；设立微浸癌，又指出为有争议的概念等。

2、新分类的重大变化：

（1）转变观念：遗传学进展，临床随访提示：乳癌的发生发展非单一的线性模式，而是更为复杂多变，更不可当作生化反应中的级联关系（如凝血过程），各阶段可以停顿，停止，浸润癌不一定都经历所有阶段。

（2）乳腺癌概念：界定为浸润癌方为真正的恶性或癌。

（3）项目调整：将原位癌自恶性肿瘤划归为癌前病变。

（4）不设早浸癌项，对立项称微浸癌又指出基本按原位癌对待。

（5）新分类的乳腺癌全为浸润性癌，分为两大类，非特殊型（浸润性导管癌附五个亚型），特殊型（18种）。

3、浸润性导管癌（非特殊型）：

（1）常见性：是乳腺癌的最大一组50-80%。

（2）起源：主要为TDLU，“浸润性导管癌”系保留的传统名称。

（3）组织学：不同病例变化显著不同，细胞学，组织学变化多样，关键是缺乏特殊型癌的规律的结构，80%伴有导管原位癌改变。

txt=图1.12 A 浸润性导管癌，Ⅰ级。B 浸润性导管癌，Ⅱ级。C 非特殊性浸润性导管癌，Ⅲ级，缺乏腺管分化。注意有大量核分裂像，其中部分为病理性核分裂像。

（4）不同类型癌：

①混合型癌：非特殊型构象<50%，余为特殊型。

图1.13 混合型浸润性导管和小叶癌。可见肿瘤中两种明显不同的组织生长方式，左为导管癌，右为小叶癌。

②多形性癌：怪异瘤巨细胞>50%，余为腺癌或腺癌伴梭形，鳞形分化，少见，高度恶性，易误认为肉瘤。

图1.14 浸润性导管癌：多形性癌。A 缺乏明显结构的低分化癌细胞，容易误当作肉瘤。

B 免疫组化检测，瘤组织表达角蛋白(AE1/AE3和LP34)，证实为上皮性来源。

③伴破骨巨细胞癌：已证明巨细胞为组织细胞（CD68阳性）。

图 1.16 A 浸润性导管癌伴有间质破骨样巨细胞和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。B 低度恶性浸润性导管癌，间质中有明显的多核巨细胞。

④伴绒癌特征的癌：罕见，血清βHCG升高，60%非特殊型癌细胞中HCG（阳性），但组织学上呈绒癌特征者仅几例报道。

图1.17 伴有绒癌特征的癌。A,B 带有模糊核的多核瘤细胞围绕呈簇的单核瘤细胞，伸展其不规则和延长的胞浆突起，与绒癌的双向生长方式类似。B 在这种高度恶性的癌组织中，可见病理性核分裂像。

⑤伴黑色素瘤的癌：罕见，非特异型癌+恶黑，两种细胞可互相移行，应注意鉴别转移性恶黑或皮肤源性恶黑。

（5）免疫组化：70-80%ER阳性，15-30% erbB2阳性。

（6）遗传学：浸润学型导管癌与特殊型浸润癌遗传学改变显著不同，浸润型导管癌又表现为不同的遗传学特征，cDNA微排已证明可有不同特征。

（7）分级：规定统一应用Bloom和Richadson提出不断修改的patley &Scarff的半定量分级法（表1）

表1乳腺癌组织学半定量分级法

组织形态表现评分（分）

腺腔形成

占肿瘤的大部分（>75%） 1

中等程度（10%—75%） 2

少和无（<10%） 3

核多形性

小而规则一致的细胞 1

中等大小及异型性细胞 2

明显异型性细胞 3

核分裂记数

取决于显微镜视野（注）1~3

组织学分级

1级一高分化3~5

2级一中分化6~7

3级一低分化8~9

注：3种不同显微镜视野核分裂记数测量举例

视野直径（㎜）0.44 0.59 0.63

视野面积（㎜2）0.152 0.274 0.312

核分裂记数（每10HPF）

1分0~5 0~9 0~11

2分6~10 10~19 12~22

3分≥11 ≥20 ≥23

注意：①评判腺管和腺泡时，只有具有明确的中央空腔时，才被计数。

②评判核的多行性，是邻近乳腺组织正常上皮细胞状况作参考标准，核仁的大小及数量是有用的附加特征。

③核分裂计数，应排除细胞凋亡的核固缩和核深染，应以标准化固定视野区域或网格系统计数。

小结:浸润型导管癌新版诊断标准明确,解决了以往诊断的难题.不再使用不规范诊断名称,单纯癌、硬癌。

4、特殊型浸润性乳腺癌

（1）原有特殊类型乳腺癌，改变不大者此处不再赘述。

（2）充实了浸润性小叶癌，近年发病率增高，分为实体型、腺泡型、多形型和混合型。

免疫组化（70-95%）ER阳性，增殖率偏低，多形型者erbB2可过表达，但低于IDC，E-Cadherin表达在小叶癌中有重要意义和作用。

图1.20 原位和浸润性小叶癌，位于视野左侧和下部的大细胞为浸润性瘤细胞。

图1.21 A 浸润性小叶癌。B 在小叶癌细胞中，典型的缺乏E-Cadherin表达，而内陷的正常小叶则具有免疫反应。C 大量的印戒细胞和胞浆内腔(靶环样分泌)。

图1.22 A 对比图B，经典性小叶癌细胞形态一致，呈单行排列。B 浸润性多形性小叶癌具有多形性、非典型性细胞核。

（3）增列了神经内分泌型癌项

分型：实体型、不典型癌、小细胞癌/燕麦细胞癌、大细胞神经内分泌癌四个亚型。

诊断标准：神经内泌阳性瘤细胞>50%.

免疫组化：CK 7阳性、CK 20阴性、区别于肺小细胞癌转移（两项均阴性）。

E-Cadherin100%阳性，区别于小叶癌，GCDFP 15阳性，ER、PR过表达支

持为乳腺原发癌。

图1.33 神经内分泌癌。A 瘤细胞围绕管腔呈有极向排列，一些细胞显示类癌样嗜酸性颗粒。B 免疫组织化学染色CgA呈阳性。

图1.34 乳腺神经内分泌癌。腺泡状生长方式，可见梭形细胞呈圆形实性巢团分布，浸润致密的胶原性间质。