三度房室传导阻滞护理查房

3）可选用脱脂奶，或肉汤去油，忌用油脂糕饼， 奶油糖果，果仁等。

——Ⅲ度房室传导阻滞
疾病概述
疾病概述
病因 概念
治疗
分度 诊断检查
症状体征
房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交 界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延 迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结， 希氏束及束支等不同部位。
概念
①以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性 心肌炎和其它感染。 ②药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药 后，房室传导阻滞消失。 ③迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。 ④各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌 病。 ⑤高血钾、尿毒症等。 ⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等。 ⑦外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可 引起房室传导阻滞。
目前以1000pg/ml为具有临床意义的临界值。
病例简介
【治疗原则】
1.一般治疗，卧床休息，低盐低脂普食 2.药物治疗：
避免使用抑制房室传导阻滞的药物（停用美托洛尔）
加快心率：——异丙肾上腺素，阿托品静滴 利尿：——呋塞米口服
营养心肌——万爽力口服
3.手术治疗：择期行起搏器安装术。
病例简介
病因
分度
第一度
传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍 能传导
第二度
Ⅰ型：传导时间进行性延长，直至一次 冲动不能传导;Ⅱ型：间歇出现的传导 阻滞;
第三度
又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲 动不能被传导
症状体征
Ⅰ度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第 一心音减弱，此是由于P－R间期延长，心室收缩开 始时房室瓣叶接近关闭所致。 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。Ⅱ 度Ⅱ型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽 搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房 室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传 导比例的改变。
2. 饮食指导 2. 饮食指导
6.现存或潜在护理问 6.现存或潜在护理问题 题
7. 健康指导 7. 健康指导
3. 特殊药物指导 3. 特殊药物指导 4. 手术前后观察要点 4. 手术前后观察要点
护理经过
【入院宣教】
1、耐心热情介绍病室环境。 2、介绍医院规章制度。 3、介绍主治医生和床位医生，以及责任护士。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
提示：II度II型房室传导阻 滞
Ⅲ度房室传导阻滞：
①心房与心室活动各自独立，各不相干。②心房率快于心室 率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。
③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附 近，心室率约40～60次/分，QRS波正常，心率亦较稳定； 如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下， QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。 10mm/mV 25mm/秒 Ⅱ
低脂饮食
多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、 油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑 菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。 降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、 海带、香菇、鱼、等。
尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊 髓、内脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含250～300mg胆固醇)。 高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。 高热量食物：面粉、巧克力、白糖。
Ⅲ度房室传导阻滞的护理
制作者：乐乐
指导老师：杨洋
目录
2.疾病概述 3.相关护理
病例导入 疾病概述 相关护理 健康教育
【基本资料】
病例导入
床号：10床 年龄：78
病区：十九病区 姓名：刘晓晓 性别：女 入院时间：2014-02-16
【主诉】
乏力、跌倒伴头晕10天
【现病史】
病例简介
患者10天前无明显诱因出现乏力、下床跌倒，伴 头晕，无意识模糊，未治疗，8天前发现心率过 慢，约40次/分，遂至我院急诊。查肌酸激酶MB 亚型：15U/L，肌酸激酶MM亚型：242U/L，心肌 肌钙蛋白T：0.032ng/ml，BNP：6767.0pg/ml。 心电图示：Ⅲ度AVB。 急诊给予异丙肾维持心室率、利尿、扩血管、降 压等药物治疗后，今患者病情平稳，转入我科行 进一步诊疗。
病例简介
【相关既往史】
【疾病史】：否认高血压、糖尿病病史
【个人史】：生长于原籍，否认抽烟、喝酒等不良嗜好， 否认疫区驻留史。
【家族史】：否认家族遗传病患者，否认家族传染病患 者，父母子女均健康。 【用药史】：长期服用美托洛尔
【辅助检查】
1.心电图检查：Ⅲ度房室传导阻滞
病例简介
胸部正位X线 ：两肺慢性炎症，左上肺陈旧 灶，随访 2.心脏超声检查： 1.左房增大 2.二尖瓣后叶瓣环钙化 3.升主 动脉增宽，主动脉瓣钙化 4.轻度肺动脉高 压
【Байду номын сангаас断】
病例简介
入院诊断：心功能不全、Ⅲ度房室传导阻滞
出院诊断：Ⅲ度房室传导阻滞、起搏器术后
病例简介
【阳性化验指标】
1.血常规： 红细胞计数 3.73 ↓ 血红蛋白 107 ↓ 红细胞压积 32.7 ↓ 2.心脏标志物： 肌酸激酶 192 ↑ 26 -- 140 16 -- 140 U/L U/L 肌酸激酶MM亚型182 ↑ 3.80 -- 5.10 115 -- 150 35.0 -- 45.0 X10^12/L g/L %
提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律)
治疗要点
一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处 理。
严重的二度II型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢， 伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时， 需要植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生 命危险。
【饮食原则】
低盐低脂普食 1、低盐饮食 要求每天食盐总量控制在6克以内，既可以防控高血 压又可以降低血容量，为心脏减负。
病例简介
2.低脂肪饮食 1）每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物，肥 肉，猪油及含脂肪多的点心。 2）食物烹调可采用蒸，卤，煮，烩等，少用油 或不用油的方法来改善食物的色香味。
本例心电图为一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞伴文氏现 象
(2)第二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型：心房冲动传导突然 阻滞，但P-R间期恒定不变,下传搏动的PR间期大多正常。 当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯也系 统；当QRS波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三 度房室传导阻滞。
【现存及潜在的护理问题】
护理经过
现存护理问题： 焦虑，恐惧：与频发晕厥、胸闷气喘有关
活动无耐力：与心功能不全有关 气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关
生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关
头痛：与房室传导阻滞导致脑供血不足有关
潜在的护理问题
有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关 潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常 起搏器带动不良：与导线脱落，电池耗竭有关 疼痛：与心肌缺血、心绞痛有关
护理经过
【潜在并发症的观察】
1、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。
2、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态 和尿量的改变，发现异常及时通知医生。
3、囊袋积血，囊袋感染：密切监测病人生命体征，发现 体温升高和血压异常及时通知医生。
4、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于 起搏器的设臵频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活动 幅度不要过大，避免导线脱落。 5、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异 常，及时通知医生。
BNP-B型尿钠肽
BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障 碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右 室功能障碍情况。
以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%， 而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可能性达95%。
护理经过
【饮食指导】
低盐低脂饮食
该患者喜食油脂高的食物，平日对食盐没有 控制。 指导该患者进行低盐低脂饮食，少食多餐， 必要时可与家属分开饮食。
低盐饮食
以一家三口为例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克盐， 每月的量就是6克×3人×30天=540克。也就是说，每月差 不多用一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分， 在计算食盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的 腌制食品，如榨菜、咸菜等。 注：瓷勺一平勺食盐量约为18克，一啤酒瓶盖食盐约3-4 克，一小撮（3个指尖）约为2~3克
诊断检查
【诊断检查】
1.根据病史、症状和体征。
2.依据心电图诊断
心电图特征
Ⅰ度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但P-R间 期超过0.20秒
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
Ⅰ
本图为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。 提示 ：Ⅰ度房室传导阻滞
Ⅱ度房室传导阻滞： (1)Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞-文氏现象 ①P-R间期进行性延长, 相邻RR间期进行性缩短，直至P波受阻不能下穿至心室②包 含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍，最 常见的房室传导比例为3:2或5:4.该型很少发展为第三度房 室传导阻滞； Ⅱ
心肌肌钙蛋白T 0.035 ↑
BNP 8004.0 ↑
<0.03
0 -- 300 pg/ml
ng/ml
【阳性化验指标】
病例简介
3：肝功能，酶类，血脂 凝血酶原时间 14.5 ↑ 10.0 -- 13.0 秒 凝血酶原时间比值 1.27 ↑ 0.8 -- 1.2 秒 国际正常化比值 1.27 ↑ 0.5 -- 1.2 秒 高密度脂蛋白胆固醇 0.61 ↓ >1.04 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 3.22 ↑ <3.12 mmol/L 脂蛋白(a) 1319 ↑ 0 - 300 mg/L 无机磷 1.39 ↑ 0.9 -1.34 mmol/L 镁 1.06 ↑ 0.67 -- 1.04 mmol/L 肌酸激酶 192 ↑ 26 -- 140 U/L 估算肾小球滤过率(根据MDRD方程) 46.51↓ >60 尿酸 455 ↑ 155 -- 357 μ mol/L
特殊药物指导
利尿剂：呋塞米
1、观察及准确记录尿量。
2、注意有无乏力胃口差的现象。
3、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌 倒。
4、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。
5、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。
【术前指导】
护理经过
1、通知患者医生谈话的时间及地点，让患者及家属提前 准备，耐心等待。 2、术前遵医嘱禁食禁饮。 3、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不 穿，身上的首饰及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空 膀胱。 4、做好心理护理，劝导病人保持乐观心态。
【术后指导】
1.消除紧张情绪，积极配合治疗护理。 2.术后术侧肢体伤口沙袋压迫6小时，如无特殊情况可下床 活动。 3.术侧关节避免大幅度活动。 4.术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食 等易产气食物，以免引起腹胀、胃部不适。 5.若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医 护人员。
症状体征
Ⅲ度房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主 节律及心室率和心肌的基本情况。 如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节 律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40－60 次／分，病人可能无症状。 双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次 ／分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征 （Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引 起收缩压升高和脉压增宽。
记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固 定电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电 极导线连接后臵入囊袋内，充分止血，逐层缝合。
相关护理
护理级别
2-16：Ⅱ级护理
2-17：Ⅰ级护理
2-18：Ⅱ级护理
护理经过 护理经过
1. 入院护理 1. 入院护理
5. 潜在并发症观察 5. 潜在并发症观察
永久起搏器植入术：
与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器
此型起搏器心房和心室都放臵电极。如果自身心率慢于起。
搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知P 波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。
手术方法：
患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿 刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低 位间隔部和右心耳。