门诊医疗质量管理PPT演示课件

处方管理制度
门诊处方管理制度 处方是由注册在本院的执业医师在诊疗活动中为患者开具的（外聘专家须办 理多点执业） 处方药品、剂型、数量、用法等要与门诊病历记录相符。 有处方权的医师不得为自己开具处方 原则上不开跨科方 一张处方西药不超过五种药 一张处方中成药不超过三种 中药处方一般不宜超过十五味药方。 中药“先煎后下”等的注明，数量以“剂”注明
门诊病历书写规范
门诊病历书写基本要求
病历封面要有患者姓名、性别、出生年月日或年龄。有药物过敏史者要求 填写（信息录入时最好要有联系电话）。 每次就诊必须注明医院、就诊日期和就诊科别。 门诊病历要求用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。病历书写要求字 迹清楚。病历书写过程中出现错字而更改时，应该用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并在更改处签字盖章。 主诉表达出病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明
查对制度
就诊病人基本信息的查对 门诊病历完整性的查对
处方的查对
检验、检查申请单的查对 涉及门诊有创检查、治疗的查对 门诊带教学生书写的医疗文书的查对
会诊制度
当门诊患者超出本科诊治范围，需其他专科协助诊治时，门诊医师应在 门诊病历上写明病情及需要病人再次就诊的科室，以便病人日后到相应专 科就诊 针对门诊的疑难病例或3次门诊仍未确诊的病例，门诊科室应组织病例讨 论
和证型的描述。
医师签全名并盖章。
注意：
复诊主要记录经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情 况及疗效。
记录各种实验室或特殊检查结果的反馈，如是外院检查要求注
明检查医院和时间。 记载新出现的症状或体征，包括治疗后的不良反应等。 根据病情提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。 复诊病历主诉、体检、诊断不能写“同前”或“同上”； 病历册记录和处方必须相符。
体检初诊病人要求记录阳性体征和必要的阴性体征；注意舌象、
脉象的记录
体检复诊病人要求记录初诊阳性体征及新发现的阳性体征。 处理应与诊断相关，记录所开各种辅助检查项目；处方用药应记 录药名、剂量、总量、用法；病假应记录在病历上，注明病休时间； 记录向病人交代的重要注意事项。 患者拒绝的诊疗措施应写明，并要求患者签字为证，如患者拒绝 签字，应当注明。 诊断用语规范，对待查病例应列出可能性较大的诊断。中医诊断
处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，但有效期最长不得超过3 天。 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、
门诊医疗质量管理的内容：
对医疗工作核心制度的执行情况。
《首诊负责制》、《查对制度》、《会诊制度》
门诊病历的书写质量 《病历书写基本规范》、上海市病历书写质量控制中心 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 门诊处方质量。 《处方管理条例》 告知制度的执行 口头、书面、见证
门诊治疗室、手术室的管理
规范诊疗行为
加强门诊医疗安全的防范
提高门诊诊疗效果。三次就诊一般应明确诊断、该做的检查一定药做
者由科内组织人员定期检查，后者由院
对发现的问题，及时和科室沟通
分析原因，提出整改方案
实现门诊医疗质量的持续改进
医疗核心制度
首诊负责制度
首诊医师——第一位接诊医师，对所有接诊患者特别是急、危、重患者的 检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、 体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推
扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
初诊病人的现病史要求与主诉相符、相关，能反映出本次疾病的 起始、演变、诊疗过程（包括在其他医院诊治情况及疗效），要求 有所需要的鉴别诊断内容。 复诊病人的现病史要求描写治疗后自觉症状的变化及治疗效果、
重点检查结果，不能明确诊断的要求有鉴别诊断内容。
既往史记录注明与本次诊断相关的既往史及与疾病相关的个人史、 婚育史及家族史。复诊病人无需既往史。
门诊治疗质量
门诊医师出诊管理 出具疾病证明制度 出具病假证明制度 门诊诊室管理 医技科室的质量管理
由各专业质控中心规范管理——设备要求、人员资质、报告质量、书写要 求、出具报告时间
注意中医门诊工作中特有的一些要求
实现管理目标
强化培训
规章制度、业务知识 制定诊疗方案，并在临床中应用 意识和措施——诊断、用药、告知
诿患者。
确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员，在生命体征 稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、 门诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安 排好120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。 对急、危、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。
记录就诊时间、医院、科室 注意合理检查 与疾病诊断、疗效判别无关的检查不应开具 需要病人检查的项目需按收费项目逐项在病历上记载。 注意合理用药，
所开药物需与病人本次诊断的治疗有关，切记勿开具和诊断无关的
药物； 本次就诊和上次就诊开具同种药物也要逐个记录，不能写“同上
次”。
医师需签全名并盖章。
门诊医疗质量管理
门诊管理：
门诊部管理 就诊流程管理 就诊环境的管理 医保管理 员工继续教育管理 服务管理 信息管理 特殊门诊管理 应急管理 投诉管理 绩效管理 医疗质量管理
门诊医疗质量管理的目的：
提高门诊医疗质量 保障门诊医疗安全 门诊医疗质量的管理注重质量内涵
代诊病历书写要求
代诊仅限于病情稳定，长期服用相同药物的慢性病患者配药。 原则上代诊不超过3次。 代诊病历应注明时间、科别，代诊人和病人的关系（家属、邻居、
同事等）。
记录病人主要疾病诊断及所配药物，不能写“配药同上”等。 注明建议病人定期复诊，以免延误病情。 医师签名盖章。
商业保险对病历书写的基本要求