主动脉夹层护理病历

病情汇报

患者田子新，男性，46岁，家住宝坻区郝各庄。已婚，育一子一女，爱人及子女均体健。主因头晕伴颈部疼痛1小时于2015-3-30 22:00步行入院。入院时T 36.6℃P 70次/分R 15次/分BP 130/70mmHg 入院时患者神志清楚，呼吸平稳。主诉头晕伴颈部疼痛。查头颅CT及颈椎平片结果均未见异常，考虑颈椎病、脑供血不足带药回家。2015-3-31 01:34 患者主因头晕及颈部疼痛未见缓解并于1小时前突发头晕加重、头痛伴右眼一过性黑朦再次来院入院时T 36.5℃P 57次/分R 16次/分BP 左上肢136/77mmHg 右上肢73/49mmHg 右侧桡动脉搏动弱。查胸部CT及腹部大血管彩超结果均未见异常。初步诊断：主动脉夹层血肿？立即给予患者一级护理，氧气吸入，心电、血压、血氧饱和度监测，心电示波窦率律齐，血氧饱和度98%，血糖6.4mmol/L。建立静脉通路，遵医嘱给予患者0.9%氯化钠250ml+硝酸甘油5mg每分钟20滴降血压治疗，曲马多100mg肌肉注射止疼治疗，液体输入顺利。

患者既往体健，无烟酒嗜好，有高血压病史但未规律服药，近10天未服用降压药物，无糖尿病史，家庭和睦，条件良好，能支持本次治疗。

根据患者的病情及诊断提出以下护理诊断及措施：

1：疼痛，与主动脉内膜撕裂有关。遵医嘱应用止疼药物，严密观察患者疼痛的情况。

2：血压过高或过低，与主动脉夹层血肿压迫影响循环或夹层血肿破裂出血有关。血压过高会加重主动脉内膜的撕裂，遵医嘱应用降压药物，每10分钟测量双上肢血压，根据血压情况调节降压药物的滴速。如果患者突然出现血压

下降及休克症状提示夹层血肿破裂，通知医生给予抢救治疗。

3：恐惧与患者不清楚本次疾病的相关情况及疾病严重性有关。告知患者及家属疾病的相关知识，安慰患者，由于疾病未明确诊断，耐心开导患者，减轻其紧张焦虑的心情。

2015-3-31 10:00

T 36.6℃P 68次/分R 15次/分BP一夜波动在左上肢131-159/75-85mmHg、右上肢73-115/49-80mmHg之间。患者神志清楚，呼吸平稳。仍主诉头晕及颈部疼痛。何振芬主任查房听诊右侧颈动脉及锁骨下静脉可及微弱吹风样杂音，右侧桡动脉搏动弱，双足正常。查双侧颈动脉、双侧锁骨下静脉彩超，结果示右侧颈总动脉及右锁骨下静脉血流受阻，主动脉及升主动脉增宽，考虑主动脉夹层。行主动脉强化CT检查结果示：自升主动脉起始处至升主动脉弓水平官腔内低密度膜片影，形成真假双腔，DeBakey Ⅱ型，遂明确诊断为主动脉夹层血肿Ⅱ型。

2015-3-31 10:30

患者神志清楚，呼吸平稳，由120转院至市总医院继续治疗。

海玉衡