大课-感染性心内膜炎课件

人工瓣膜心内膜炎
时间 致病菌
起病
早期 术后60天内
葡萄球菌 表皮多于金黄
急性暴发
晚期 术后60天以后
链球菌 草绿色 亚急性
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人工瓣膜心内膜炎
▲预后不良； ▲难治愈：延长疗程，加庆大霉素； ▲有瓣膜再置换者，早期手术。
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静脉药瘾者心内膜炎
▲年轻男性； ▲皮肤 金黄色葡萄球菌； ▲正常瓣膜，三尖瓣50%； ▲急性 迁移性感染灶； ▲脓毒性肺栓塞。
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治疗
已知致病微生物 ▲青霉素 （链球菌）
▲甲氧西林（金葡菌）
▲真菌感染
敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 两性霉素B
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治疗
2.人工瓣膜置换术适应症
① 严重瓣膜返流致心力衰竭
② 真菌性内膜炎
③ 血培养持续阳性或反复复发
④ 反复发作大动脉栓塞，赘生物≥10mm
▲老年
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预后
死亡原因： ▲心力衰竭 ▲肾功能衰竭 ▲栓塞 ▲细菌性动脉瘤破裂 ▲严重感染
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预防
易患因素
短暂性菌血症
预防
人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体—肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病
口腔、上呼吸道 泌尿、生殖、消化道
链球菌 肠球菌
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并发症
1.
急性 心肌梗死
心力衰竭
心脏
心肌脓肿
化脓性 心包炎
心肌炎
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并发症
2.细菌性动脉瘤：
近端主动脉
脑、内脏、 四肢
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并发症
3.迁移性脓肿： 肝、脾、骨髓、神经系统
4.神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎
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① 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌。
② 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
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Duke诊断标准
▲次要诊断标准：
① 基础心脏病或静脉滥用药物史
② 发热，体温≥38℃；
③ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及 Janeway损害；
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病理
1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活
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临床表现
1.发热 2.心脏杂音
基础心脏病 继发瓣膜损害
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临床表现
3.
瘀点
线状出血
周围体征
Roth斑
Osler结节
Janeway损害
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瘀点 指和趾甲下线状出血
感染性心内膜炎
心内科
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概念
ຫໍສະໝຸດ Baidu
微生物
心内膜
赘生物
瓣膜
间隔缺损 腱索 心壁内膜
动脉内膜
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分类
特征 中毒症状 病程 感染迁移 病原体
急性 acute
明显
亚急性 subacute
轻
数天至数周
数周至数月
多见
少见
金葡菌
草绿色链球菌
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3
分类
▲自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis
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病理机制（亚急性）：
1.血流动力学因素；
赘生物形成 先天缺损 低压腔
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主动脉
主动脉瓣关 闭不全
瓣叶的 心室面
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病理机制（亚急性）：
2.非细菌性心内膜炎：内皮受损—胶原暴露—血小板聚集— 血小板沉积—非细菌赘生物形成；
3.菌血症：皮肤粘膜感染—细菌入血； 4.细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。
⑤ 主动脉受累致房室传导阻滞
⑥ 心肌或瓣环脓肿需手术引流
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预后
▲自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 ≥6月
▲细菌学治愈 五年存活率 60%-70% ▲复发：10%在治疗后数月或数年再发
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预后
不良因素：
▲心力衰竭
▲主动脉瓣损害
▲肾功能衰竭
▲革兰阴性杆菌或真菌致病
▲瓣环或心肌脓肿
并发症
5.肾脏： 肾动脉栓塞， 肾梗死 局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 肾脓肿
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实验室和其他检查
1.血培养 ▲亚急性
未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养，次日无细菌 生长再采血3次即开始治疗；
已用抗生素：停药2—7日采血治疗； ▲急性：入院即采血3次，之后马上治疗。
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Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色
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Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节
Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑
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临床表现
4.动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞
5.非特异性症状 脾大 贫血 杵状指/趾
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▲人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis
▲静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers
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病因
链球菌
65%
亚急性—草绿色链球菌
葡萄球菌
25%
急 性—金黄色葡萄球菌
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5
链球菌
葡萄球菌
血培养
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实验室和其他检查
2.心脏彩超 ▲基础疾病：瓣膜病、先心病 ▲赘生物：经胸壁 50%-75% 经食道 95% ▲心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液
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Duke诊断标准
▲主要诊断标准
④ 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；
⑤ 血培养阳性，但不符合主要诊断标准；
⑥ 超声心动图发现符合IE,但P不PT学符习交合流 主要诊断标准。
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Duke诊断标准
确诊：2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或 5 项次要标准；
疑诊：1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。
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治疗
1.抗微生物药物治疗原则：
① 早期应用；
② 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程；
③ 静脉用药为主；
④ 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、 革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针 对链球菌有效的抗生素；
⑤ 病原微生物已分离时，PPT学据习交药流敏结果。
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治疗
经验治疗： ▲急性 萘呋西林 加氨苄西林或庆大霉素 ▲亚急性 青霉素 或加庆大霉素