肾性骨病精品PPT课件

肾内科
甲状旁腺手术切除的指征
有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒 有下列任何一项者 1. 持续高钙血症，难治性瘙痒 2. Ca2+×P3- >70，伴软组织钙化 3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形 4. 肢端缺血坏死 5. 甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差
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纤维性骨炎发病机制
慢性肾衰甲状旁腺异常 甲状旁腺增生：弥漫、结节 维生素D受体表达降低 钙受体表达降低 调节PTH分泌钙调点增高
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低转换型骨病发病机制
骨软化 1,25(OH)2D3缺乏 铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病
非动力性骨病 机制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲状旁腺切除 过多使用1,25(OH)2D3治疗 氟和铁中毒等
磷酸酶升高 4. 血清PTH升高 5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低
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放射学检查
纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆 和头颅骨出现局灶性X线透亮 区和毛玻璃样改变。
骨软化：假性骨折 β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病
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骨活检
纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增 加，类骨质增多，小梁周围纤维化。
碳酸铝 450mg(铝) 61±17
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使用1,25(OH)2D3的指征
甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 治疗选择
极轻度 <400
2~3倍
不用
轻~中度 400~600
3~5倍
常规口服疗法
中~重度 600~1200
5~9倍
口服冲击或静脉注射
极重度 >1200
>10倍
药物治疗往往无效
NPS R-568 钙受体的激动剂
间歇性抑制PTH释放，刺激降钙素释放，
可避免非动力性骨病的发生
二磷酸盐
抑制巨噬细胞产生IL-1、IL- 6、TNF-α
和NO等
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超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢
Giangrande等1985年报道在B超引导下， 注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢，效果满意。 Fukagawa等完善了这项技术，并制订和公布 了指导治疗原则
(J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:1099~1103)
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选择性经皮注射无水酒精疗法指征
1. 血清钙浓度正常，但血清PTH>400pg/ml 2. 血清学指标，影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗 5. 病人接受 6. 排除铝中毒性骨病
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肾性骨病
肾内科
肾性骨病
一、肾性骨病分类及定义 二、肾性骨病流行病学 三、肾性骨病发病机制 四、肾性骨病临床表现及实验室检查 五、肾性骨病治疗
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肾性骨病分类及定义
高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎 低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病 混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨
软化改变 β2-M淀粉样变
1. 高钙血症 低钙透析液 (2.5~3.0 mEg/L) 2. 高磷血症 使用磷结合剂
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治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法
药名
化学性质
作用与用途
RenalGel 阳离子多聚体
通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒，
含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等
Paricalcitol 19~nor~1,25-(OH)2D2 作用与钙三醇相似，但不上调VDR，不 引起高钙和高磷血症
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临床表现
肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨 骼畸形
皮肤瘙痒 转移性钙化和小动脉壁钙化
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实验室检查
1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高 2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力
骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高 3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性
骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。 铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨
形成率<220μm2/mm2.d 非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。
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纤维性骨炎的治疗
内科治疗 减少磷的潴留 纠正低钙血症 使用钙三醇(罗钙全)治疗 几种新的治疗药物
↓肠吸收钙 骨骼对PTH作用抵抗
低钙血症
甲状旁腺功能异常
甲状旁腺功能亢进
Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制
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ห้องสมุดไป่ตู้
纤维性骨炎发病机制
PTH， pg/ml
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0 3.5 1
42.0 3
4.5 5
56.0 7 5.85
Fig 6. 调节PTH分泌的钙调定点右移
超声介入治疗 手术治疗 规范化治疗的建议
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减少磷的潴留
1. 限制饮食磷的摄入 2. 使用磷结合剂 3. 加强磷的清除
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磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较
结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率
安慰剂
263±9
42±17
醋酸钙 1000mg
89±17 190±17
碳酸钙 1000mg 151±14 251±27
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纤维性骨炎发病机制 高磷血症
骨骼对 PTH抵抗
↓1,25(OH)2D3 ↓肠钙吸收
甲旁腺对 VD3抵抗
低钙血症
甲旁腺细胞 生长↑
↑甲状旁腺素分泌
Fig 4. 磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制
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纤维性骨炎发病机制
直接作用
↓1,25(OH)2D3
间接作用
↓抑制PTH基因转录作用 ↓甲旁腺D受体 ↓抑制甲旁腺细胞增殖作用 ↓钙受体表达 ↓调节PTH分泌钙定点
透析方式 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变
(%)
(%)
(%)
(%) (%)
血透
36
34
13
2
15
腹透
9
61
3
6
19
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纤维性骨炎发病机制
慢性肾衰 ↓
↓1,25(OH)2D3 ↓
低钙血症 ↓
增加PTH mRNA稳定 ↓
↑PTH ↓
继发性甲旁亢
Fig 3. 低钙血症引起继发性甲旁亢机制
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非动力性骨病 正常 轻度 纤维性骨炎
混合性
低转换
甲状旁腺功能亢进 钙、罗钙全 铝
高转换
Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常
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病人百人率
100
80
血透
腹透
60
40
20
0 纤骨维1炎性 非动骨2力病性 混3合性
骨软4 化 轻度5病变
Fig 2. 终末期肾衰患者肾性骨病发生率
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肾性骨病流行病学
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1,25(OH)2D3使用的方法
1. 常规口服疗法： 0.25~0.5 μg/d 2. 口服冲击疗法： 2 ~ 4 μg/次，2/w 3. 静脉注射疗法： 轻~中度 0.5~1.0 μg/dialysis
中~重度 2 ~ 4 μg/dialysis
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1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项