《中国成人血脂异常防治指南》解读

《中国成人血脂异常防治指南》

解读

胡大一丁荣晶

来源:中华内科杂志

2008年9月第47卷第9期

随着我国人民生活水平的提高､生活方式的改变,心脑血管疾病(冠心病和卒中)成为我国城乡居民的第一位死亡原因,目前已占总死亡人数的40%,且呈逐年上升和年轻化趋势｡大量研究表明,血脂异常是心血管疾病的独立而重要的危险因素｡1984-1999年北京市血脂异常调查表明,与冠心病病死率增加的相关因素中,77%归因于胆固醇水平的升高｡目前我国成人血脂异常现患率为18.6%,估计全国血脂异常现患人数达1.6亿人,血脂异常已经成为我国居民的一个重要公共卫生问题｡

为此,中华医学会心血管病学分会､糖尿病学分会､内分泌学分会､检验分会和

卫生部心血管病防治研究中心组织全国专家,联合相关学术团体,依据循证医学的证据,于2007年制定了适合我国国情的《中国成人血脂异常防治指南》(简称《指南》)｡为了更好的理解指南,掌握指南和贯彻指南,对《指南》的特点与重点加以解读很有必要｡

1 血脂水平分层符合我国国情

我国心血管疾病防治的众多指南中,大多缺少我国自己的资料与证据,仅对国外的相关指南作简单编译和修改,而《指南》充分依据了我国流行病学数据｡一系列流行病学调查显示,我国人群的血脂水平与西方发达国家有较明显的差异｡例如,2004年

卫生部公布的我国城乡居民营养､膳食､健康情况调查和北京阜外心血管病医院报告的亚太地区人群血脂情况调查显示,我国成人血清TC水平约为4.68mmol/L,较欧美人口调查显示的平均水平(5.46mmol/L)低25%一30%｡

因此,《指南》在确定血脂水平分层切点时采取了与国外指南不同的指标:将合适范围定为<5.20mmol/L｡不同于10年前血脂防治建议中以估计来划出血脂分层水平,这是第一次根据我国自己的流行病学数据而提出的分层建议｡

2 危险因素中强调高血压的重要性

欧美国家的指南中对心血管多重危险

因素均同等对待,未明确权重｡流行病学资料表明,我国卒中的患病率和病死率明显高于冠心病,而高血压的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,并提出高血压相当于3个其他危险因素｡因此,在《指南》血脂危险分层中将高血压单列｡

3 极高危患者LDL-C目标值不同

根据循证医学的系列证据,LDL-C是调脂治疗的首要目标,随着LDL-C水平的降低,伴随心血管事件发生率的下降,且呈线性相关｡因此,《美国国家胆固醇成人教育计划治疗指南Ⅲ》(ATPⅢ)指出,对极高危患者,将LDL-C降到1.82mmol/L以下是合理的｡但从多项用他汀类药物单药最大剂量(如

阿托伐他汀80mg/d)治疗的结果看,不是都能达到此水平,我国《指南》明确建议将极高危患者的LDL-C目标设定在2.08mmol/L以下,这可能更切合临床实际｡

4 极高危人群简化

现代血脂异常的治疗策略都是根据患者个体的危险程度,结合血LDL-C或TC水平来决定采用生活方式干预､药物治疗以及不同危险分层LDL-C或TC下降须达到的目标值｡通常将心血管综合危险分层分为低危､中危､高危三级,ATPⅢ2004年修订版引入了“极高危”的概念,包括明确的心血管病加上多种主要危险因素(尤其是糖

尿病); 严重并且控制较差的危险因素(尤其继续吸烟); 代谢综合征的多种危险因素(尤其是TG≥5.20mmol/L､HDL-C≥3.38mmol/L并且HDL-C<1. 04mmol/L); 急性冠状动脉(冠脉)综合征的病人｡

与ATPⅢ不同,我国《指南》仅将急性冠脉综合征和冠心病合并糖尿病列为极高危;但没有将冠心病合并严重和控制不良的危险因素,如继续吸烟和代谢综合征等列为极高危,使极高危的概念更简要明了｡《指南》列出的上述两类人群是我国目前最需要强化降脂的目标人群｡

5 强调他汀类药物调脂治疗的安全性

调脂治疗中临床实验证据最充分的是他汀类药物｡他汀类药物有效降低心血管病发病率和病死率,是心血管病患者药物治疗的基石｡他汀类药物是相对比较安全的药物,但使用不当也可以产生严重不良反应,甚至危及生命｡《指南》强调既要积极推广应用他汀类药物,也要注意其安全性问题,谨慎使用｡

《指南》特别提出了7种可能增加他汀类药物相关疾病的高危情况,如高龄,尤其>80岁;体形瘦小､虚弱;多系统疾病(如慢性肾功能不全);合用多种药物;围手术期;合用特殊的饮食或药物;剂量过大｡

6 老年人应用他汀类药物的益处

《指南》指出,调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄影响,对于老年心血管危险人群同样应进行积极调脂治疗｡由于老年人常患有多种慢性疾病,须服用多种药物,加之老年人有不同程度的肝肾功能减退以及药物代谢动力学改变,易发生药物之间相互作用和不良反应｡因此,降脂药物剂量选择需个体化,起始剂量不宜过大,注意监测用药过程中肝肾功能与肌酸激酶的变化｡

7 我国代谢综合征的定义

代谢综合征作为心血管病的危险因素近年来受到密切关注,国际学术界对此综合征的性质界定尚有分歧｡在中华医学会心血管病学分会､糖尿病学分会和内分泌学

分会专家共同努力下,制定了我国的代谢综合征定义｡该定义在2004年中华医学会糖尿病学分会建议基础上,对代谢综合征的组分量化指标进行修订如下:

具备以下三项或更多可明确诊断: 腹部肥胖:腰围男性>90cm,女性>85cm; TG≥1.70mmol/L; HDL-C<1.04mmoVL; 血压≥130/85mmHg(1mmHg=0.133k Pa); 空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史｡代谢综合征是以腹内脂肪过多为重要特征,腰围是其存在程度的一种外在表现形式《指南》依据我国人群中通过CT或MRI测定腹内脂肪时所得的相对应腰围数值,更为准

确｡

《指南》是在1997年《血脂异常防治建议》的基础上丰富发展而来,它的发表是我国心血管疾病防治历程中的一个重要里程碑,是参考国际指南的经验,根据我国自己的流行病学资料制定,体现了我国血脂异常特点的第一个“本土化”指南｡它的制定过程有多个相关学术团队的共同参与,并由卫生部行文发布｡从最近的调查结果看,我国临床血脂的控制状况仍离要求很远,血脂异常的知晓率､治疗率和达标率仍很低,医务人员对调脂治疗的了解程度也有待提高｡因此,应加大推广《指南》的力度.学习指南､领会指南､宣传指南､贯彻指南｡