妇产科急腹症之流产超声诊断

教学目标

学习本课掌握流产的定义，明确流产的临床表现，知晓流产的病因，掌握流产的分型及影像学的表现，知晓卵巢肿瘤的临床表现，明确卵巢肿瘤的分类，掌握卵巢肿瘤的病因及各种卵巢肿瘤的影像学表现。

妇产科急腹症之流产超声诊断

首都医科大学宣武医院王萍

流产的定义就是妊娠20周以前终止妊娠或者胎儿自母体排出称为流产。

流产分为早期流产和晚期流产。发生在妊娠12周以前的流产我们就称它为早期流产，发生在妊娠12 — 20周之间的流产我们称之为晚期流产。

流产是妇产科常见的疾病多数为早期流产，如果能在早期诊断，处理得当的话，一般的没有什么并发症。如果处理不及时、除了不妥当，可以造成孕妇的贫血或盆腔炎，甚至继发不孕。

我们看看流产的病因。早期流产是妊娠期最容易发生的疾病。而导致流产发生的原因也很多，最常见的袁恩就是胚胎本身染色体的异常，另外母体的内分泌失调，如黄体功能不全，妊娠后体内孕激素的不足，脱膜发育不良或甲状腺功能低下等等都可以引起胚胎发育不良而导致流产。在子宫畸形的情况下，比如纵隔子宫、双角子宫或者子宫疾病，如肌瘤、宫腔粘连或者子宫本身发育不良，也可以因为胎盘的血供不良而影响胎儿发育，导致流产。另外母体的腹部外伤常常可以引起子宫收缩而导致流产的发生。

下面我们就看一下流产的分型。临床上分为这么几种类型：先兆流产、不全流产、过期流产、难免流产、完全流产。先兆流产在妊娠早期下腹部轻微的出现下坠感伴有少量的出血，如果在妇科行妇产检查时子宫大小与孕周相符宫口没有开，妊娠实验阳性。不完全流产，不完全流产的临床表现，胎儿或者部分胎盘组织已经排出了，但宫腔内尚滞留部分胚胎组织物。完全性流产，完全性流产，胚胎组织完全排出，腹痛或出血现象停止。难免流产，难免流产的临床表现常常是腹痛加剧，出血量多，妇科检查的时候宫颈口已经开放，胚胎组织下移至宫颈管内或者已达宫颈外口。滞留性流产，胚胎已经死亡，但是没有自然排出体外。

我们再看看声像图表现。先兆流产的声像图表现，胎囊位置以及胎囊大小正常，在胎囊内我们可以看到胎芽、胎心，卵黄囊清晰可见，部分病例可以看到“ C ”形征，这个“ C ”形征就指的是孕囊周围可以见到新月形的无回声区，也就是说少量的积血征象。

难免流产，难免流产的声像图表现，常常是妊娠囊已经变形，轮廓发生异常，妊娠囊位置低下，向下移位，胚胎常常已经死亡。

不全流产的声像图表现，子宫略增大，但常常小于孕周，宫腔分离，宫腔内和宫颈管内可以见到少量的残留组织。

完全流产，完全流产的时候声像图表现出，子宫形态大小是正常的或者略饱满，由于胚胎组织物已经自然的排出，宫腔线显示的非常清晰，没有异常改变。

过期流产。过期流产的声像图表现，就是子宫各径线均小于孕周值，妊娠囊内看不到胚芽回声，也没有胎心、胎动征象，胎囊内有的，胎囊内有时可见到少量的不规则低回声区，没有具体的组织结构。

我们给大家看这幅图。这是一个妊娠的子宫，前面子宫增大，宫腔内我们可以看到一个不规则形的胎囊样结构。你看，这里可以出现了异常的凹陷，说明胎囊的张力减低，在这个张力减低的胎囊内我们看到了这样大的一个很小的胎芽，没有胎心、胎动。从这个面上，从这幅图上我们可以看到，胎囊、胎芽的比例失调，胎囊大，胎芽小。

在这幅图我们仍然可以看到一个增大的子宫，在宫腔内我们看到了这样一个不规则形的无回声，里边可以看到，箭头所指的这个一个很小的胎芽。胎囊、胎芽这时候比例失调，胎囊、胎芽的比例失调，当然我们在这个很小的胎芽内也看不到胎心波动征象，这是一个过期流产的声像图表现。

这幅图中我们可以看到了两个胎囊样结构。在上面一个胎囊中我们可以看到胎儿的脊柱的某一段，这个胎儿差不多有三个月大小，是一个存活的胎儿。下面，在下面的一个胎囊内我们看到了一个非常小的胎芽，这幅图是一个双胎异胎停育的图像。

这幅图给大家显示的是一个宫颈的图像。我们看这里是子宫宫颈，这里是宫颈外口，这里是宫颈内口，这是相当于子宫下段的位置。这个时候，这个病例是一个难免流产，这时候宫口已开放，这个胚胎已经下移至宫颈管内。

给大家看这幅图，这是一个增大的子宫，在宫腔内我们看到了一个圆形的胎囊结构。在胎囊周围我们看到了这种“ C ”形结构。也就是说，胎囊宫腔内出现了畸形。这是一幅先兆流产的图像。

同样的一个病例，我们看这是子宫，这是刚才我们看到的那个胎囊结构，在胎囊的下方，我们看到了一个避孕环的回声，在宫腔的下段我们看到了积血，无回声。

这幅图像是一幅晚期流产的一幅图像。我们看子宫已经比较大，这是膀胱，这是子宫颈内口，这是外口。羊膜囊已经突到宫颈管内，甚至达到了宫颈外口，所以它这也是一个难免流产，晚期难免流产。箭头所指的就是子宫口内口已经开放。

这幅图给大家看，这是一个子宫在宫颈管内看到了这样一个胎囊样结构，这就是胚胎已经达到了宫颈管内，是一个难免流产的图像。

这幅图给大家看的是，子宫，一个宫腔内见到一个完整的胎囊，胎囊周围可以看到这种“ C ”形结构，先兆流产，宫腔积血。

这幅当然给大家看的，这是一个纵切图，这是阴道宫颈口开放，胎儿的头，这也是一个难免流产。

这张图给大家看，是一个子宫的横断图，在宫腔内我们看到了不规则形的胎囊结构，出现异常的凹陷，胎囊内未见胎芽、胎心。这种图像常常是见于过期流产的生相图表现。

当然这个也是形态不太规则的胎囊，胎囊内未见胎芽结构，这也属于过期流产。

这张图我们给大家看的是不全流产，因为这个在阴道内，我们看到胎儿几乎完全的已经脱到阴道，所以这个就是一个不完全性流产，当然胎儿的一些附属物还急剧在宫腔内。

胎死宫内。下面给大家介绍的是胎死宫内。妊娠20周后胎儿因内在或外在的因素而死亡，称为胎死宫。

临床产科对于诊断妊娠中期、晚期的胎死宫内并不困难，只需要观察胎动停止、胎心消失就可以做出诊断。

超声检查不但可以直接观察胎心、胎动的情况，还可以根据胎儿停止生长蜕变的种种现象来确定胎儿的死亡时间及死胎出现的继发征象。

我们看看胎死宫内的病因。从母体方面上来看，凡是引起胎儿宫内缺氧的因素均可以导致胎儿死亡。第二就是产前出血。比如胎盘早搏或前置胎盘。

胎儿方面，脐带因素，脐带，脐带因素我们常常见于脐带绕颈、脐带打结。第二个病因，就是胎儿严重的畸形或者胎儿发育异常。

我们看看它的临床表现。首先就是胎动减少或停止。第二个临床表现，就是子宫大小与孕月不符或者子宫不增长，乳房的肿胀感消失，乳房逐渐缩小。第三，就是没有胎心胎动。

超声表现，当我们测量子宫各经线值的时候都小于正常的孕月值。第二就是没有胎心及胎动。第三，就是胎儿死亡约48小时以后可以出现一系列的蜕变的现象。这种蜕变现象常常见于胎儿的颅骨重叠、塌陷、颅内结构模糊不清。再有就是脊柱的弯曲度发生改变，甚至成角度。我们观察胸廓，看到胸廓是塌陷的或者形状不规则。腹腔内的结构，胸腹腔内的结构不清，有的时候可以看到胸水或腹水。

羊水链减少甚至浑浊，羊水中可以出现散在的点状、片状中低水平的回声。观察胎盘的边缘是模糊的，轮廓不清，实质回声不均匀，因为胎盘发生水肿而增厚。

我们看这幅图，这幅图中我们可以看到这是胎儿的肝脏，在肝脏周围可以看到液性暗区，也就是说胎儿有腹水形成。

这个也是，这幅图我们看到的是胎儿的肝脏周围可以看到液性暗区，胎儿腹水形成。

换个切面我们再看，肝脏周围的积液。

这是肝脏周围的积液，这个图给大家看的是一个胎儿的肺脏，胸腔内出现了积液。

给大家看这幅图，这个图像可以看到了胎儿的颅骨发生重叠，叠瓦征。

在这幅图中我们看，这是胎儿的颅骨，这是胎儿的头的皮肤，颅骨和皮肤间可以看到，等于低回声带，也呈双线样改变。这个就是一个胎儿胎头的水肿，头皮下水肿。

滋养细胞疾病。下面咱们来看一下滋养液细胞疾病。滋养液细胞疾病也称为滋养液细胞肿瘤，是由于胚胎滋养细胞发生变化而来的肿瘤。