爱家之约(幸福版)投保单

兼职（工种）：
邮政编码 最高职业类别代码
工作单位/就读学校：
E-mail:
年 月 日 固定电话： 职务：
B．第二被保险人资料
姓名：
证件 □身份证 □护照(国籍 类型：□军人证 □其他(
) 证件有效期：
手机：
)
至 年月日
生日： 年 月 日 证件号码
□男□女 学历： 通讯地址：
身高(cm)
体重(kg)
与投保人 关系：
他 交费频率：□一次交 □年交 □月缴（限自动转账）
事
项 交费方式：□银行自动转账 □柜台交费 □
红利领取方式（仅限分红型险种填写）
□ 累积生息
现金价值自动垫交保险费 ： □是 □否
生存保险金抵缴保险费： □ 现金领取
□是 □否 □ 抵交保费 □
红利领取人仅限为投保人本人，领取方式如空项，默认为累积生息
以现金方式补齐该期应缴而未缴续期保险费，以后各期续期保险费继续从以下账户中扣缴。
账户名（须与投保人账户存折上的姓名填写一致）：
账号
K．临 时 保 障 声 明
在本投保单对应的保险单签发之前（以签发日为准），本公司所负保险责任仅限于临时保障声明的保险责任。 如果投保单已写明“临时保障声明”不适用，本临时保障声明不成立。 只有符合以下所有条款的情况下，本公司才承担本临时保障声明列明的保险责任。 1、赔偿条件：必须同时符合下列全部条件，本公司才可以给付意外身故保险金。
第二 被保险人
是否
□□
□□
□□
□□
第三 被保险人
是否
□□
□□
□□
□□
2／4
F．被保险人基本情况告知栏（续）
5、 您是否有参加飞行、潜水、滑水、漂流、跳伞、武术、拳击、赛车、蹦极、滑雪、特技表演 等危险运动或嗜好。
6、 您是否有驾照，若否，不必告知以下第 7、8 项。
7、 请您告知驾照类型
8、 请您告知有无交通事故记录
1）本临时保障声明的被保险人必须是投保单列明的被保险人且被保险人的年龄不超过六十五周岁； 2）投保单上所填的资料完整且全部真实。 2、临时保障声明的保险责任： 本公司收到投保人缴付的暂收保险费之后至本公司签发保险单之前的期间，如果被保险人遭遇意外事故并且以该意外事故为直接且单独原因导致身 故，本公司将向投保单所载明的身故保险金受益人或被保险人的继承人给付该投保单所列明的身故保险金，但身故保险金给付金额最高不超过人民币 贰拾万元整，但是未成年人身故给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额，同时本公司向投保人无息返还已缴保险费。 在任何情况下，本公司对同一被保险人的身故保险金给付总额不超过人民币贰拾万元整。一份或多份投保单的被保险人为同一人时，视为同一被保险 人，本公司对同一被保险人的身故保险金给付总额不超过人民币贰拾万元整。 上述意外事故是指被保险人遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的并使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接单独原因导致被 保险人身故。 3、临时保障声明保险责任的开始： 本公司对本临时保障声明所负的保险责任，在投保人填妥投保单且本公司收到暂收保险费的当日二十四时开始。本公司收到暂收保险费的日期以银行 出具的代收保险费凭证中记载的缴费日期，或本公司出具的暂收保险费收据中记载的缴费日期，或银行转账成功日，或暂收保险费支票到达本公司账 户之日为准。 4、临时保障声明保险责任的终止：发生下列任一情况时（以较早者为准），本临时保障声明将自动终止。 1）本公司依据本临时保障声明给付了身故保险金； 2）本公司签发保险单（以保险单签发日为准）； 3）本公司有关拒保、延期、终止本投保申请等通知送达投保人之日； 4）本公司收到投保人签署的撤销该投保单的书面申请（以本公司收到该申请之日为准）； 5）在投保人缴付暂收保险费之日起满三十天。 5、临时保障声明保险责任免除： 如果导致被保险人身故的事件属于投保人在本投保单中所申请的人身保险计划的除外责任范畴或被保险人因任何疾病所致身故，本公司不予给付身故 保险金，所负责任仅限于向投保人无息退还已缴付的保险费。
至 年月日 至 年月日
第三 被保险人
至 年月日 至 年月日
受益 比例
1／4
E．保险计划（险种名称不得涂改，保险金额/档次/份数用大写数字填写并且不得涂改）
计划
□泰康爱家幸福 保障计划
□泰康爱家健康 保障计划
险种简称 盛世人生 健康人生
主被保险人
保险期间
保险金额/ 档次/份数
至 88 周岁
□至 70 周岁 □至 80 周岁
12、少儿补充告知（年龄＜2 周岁填写）：出生身高
厘米、体重
公斤，是否早产、剖腹
产、难产、过期产？是否有先天性疾病、遗传性疾病或畸形？是否有体重不增或增长缓慢？
是否有肺炎、抽搐、腹泻等疾病？
□□
A□ □ B□ □ C□ □
□□
□□
A□ □ B□ □ C□ □
□□
H．财务告知栏（如被保险人年龄＜16 周岁，免填此栏）
保 主被保险人保险费：￥
元 第二被保险人保险费：￥
险 趸交保险费（仅在投保泰康爱家赢家终身寿险（万能型）时选择填写）
费
主被保险人： ￥
元
第二被保险人： ￥
元 第三被保险人保险费：￥
元
第三被保险人：￥
合计保险费：￥
年
元 元 元
F．满期生存金（满期生存金实际领取日期为被保险人满领取年龄后的首个保单年度生效对应日）
溃疡、溃疡性结肠炎、肠梗阻等？
F 泌尿及生殖系统疾病：如肾炎、肾病综合征、肾功能不全、肾囊肿、生殖器官疾病等？ G 内分泌及结缔组织疾病：如糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体疾病；
白血病、紫癜症、贫血、脾脏疾病；类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿病、红斑狼疮、 胶原病等？
H 癌症、肿瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、性病、皮肤疾病，任何包块或肿物等？ I 先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤、急/慢性中毒、职业病等？ J 上述未提及的疾病？
工作单位/ 就读学校：
邮政编码
固定电话：
职业（工种）：
兼职（工种）：
最高职业类别代码
职务：
D．身故受益人资料(身故受益人必须指定，且必须为被保险人的配偶、父母、子女，特殊情况请在备注栏说明。)
种类
姓名 性别
身份证件号码
证件有效期
出生日期
与被保险人 受益 关系 顺序
主 被保险人
至 年月日 至 年月日
第二 被保险人
主被保险人
第二被保险人
第三被保险人
领取年龄
周岁 领取比例：
%
周岁 领取比例：
%
周岁 领取比例：
%
领取期间 □ 年 □ 至 周岁 □终身 □ 年 □ 至 周岁 □终身 □ 年 □ 至 周岁 □终身
领取频率 □趸领 □年领
□月领 □趸领 □年领
□月领 □趸领 □年领
□月领
F．被保险人基本情况告知栏（所有被保险人均需填写）
2、 近期诊治：您最近 1 年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议？
3、 您在过去 2 年内是否做过以下一项或几项检查？(若是，请在备注栏告知检查项目、时间、原因、 地点及结果。)血液和尿液检查、心电图、X 光、B 超、彩超、CT、核磁共振、内窥镜、病理 活检、眼底检查。
主 被保险人
是否
□□
□□ 类
□□
□□
□□ 类
□□
□□
□□ 类
□□
G．健康告知书
以下一项或几项答“是”请在备注栏中注明姓名、问题号码及详细情况。对本投保单及告知内容，本公司承担保密义务。
询问事项
1、 近期体况：最近 1 年您是否有身体不适？如头痛、头晕、眩晕、胸痛、胸闷、心慌、反复 发热、咳嗽、咯血、气短、肿块、肝区不适、腹痛、血尿、便血、皮肤黄染、皮肤淤斑、 不明原因皮下出血点、消瘦（体重在 3 个月内下降超过 5 公斤）。
工作单位/ 就读学校：
邮政编码
固定电话：
职业（工种）：
兼职（工种）：
最高职业类别代码
职务：
C．第三被保险人资料
姓名：
证件 □身份证 □护照(国籍 类型：□军人证 □其他(
) 证件有效期：
手机：
)
至 年月日
生日： 年 月 日 证件号码
□男□女 学历： 通讯地址：
身高(cm)
体重(kg)
与投保人 关系：
年收入 万元，主要收入来源：□工薪 □私营 □个体或农业收入□其他（请说明：
）
主被保险人
是否有借贷：□是 □否 若是，请说明借贷额度 万元，原因
。
第二 年收入 万元，主要收入来源：□工薪 □私营 □个体或农业收入□其他（请说明：
）
被保险人 是否有借贷：□是 □否 若是，请说明借贷额度 万元，原因
。
第三 年收入 万元，主要收入来源：□工薪 □私营 □个体或农业收入□其他（请说明：
请备注保险公司、险种名称、保险金额或份数、生效或申请日期、是否被加费或条件承保）
□□
3、 您过去是否被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期：（若是，请在备注栏详述保险公
司、险种、原因）
□□
4、 您是否有过任何形式的人身保险索赔：（若是，请在备注栏详述保险公司、险种、索赔金额、索赔原因） □ □
7、 身体残疾情况：您是否有听力、视力、语言、智能等障碍？您是否有脊柱、胸廓、四肢、 手足等畸形、残缺或功能障碍？
8、 您是否有吸烟嗜好？若是，请说明每天
支，约 年；已戒烟约
年。
A□ □ B□ □ C□ □ D□ □
E□ □ F□ □ G□ □
H□ □ I□ □ J□ □
□□
□□
A□ □ B□ □ C□ □ D□ □
E□ □ F□ □ G□ □
H□ □ I□ □ J□ □
□□
□□
A□ □ B□ □ C□ □ D□ □
E□ □ F□ □ G□ □
H□ □ I□ □ J□ □
□□
□□
9、 您是否饮用白酒或其它烈性酒？若是，请说明每周 次，每次 两，饮酒 年。
□□
□□
□□
10、家族史栏：您的父母、子女、兄弟姐妹中，是否有人出现上述 6－7 项情况（若是请在备注栏详述） □ □
□泰康爱家养老 安享人生
终身
保障计划 附安享重疾
终身
第二被保险人
保险期间
保险金额/ 档次/份数
至 88 周岁
□至 70 周岁 □至 80 周岁
终身
终身
□泰康爱家教育 保障计划
智慧宝贝
终身
第三被保险人
保险期间
保险金额/ 档次/份数
至 88 周岁
□至 70 周岁 □至 80 周岁
终身
终身
终身
□附吉祥定期 □如意宝意外伤害 □附如意宝意外伤害医疗
B 五官科疾病：如白内障、青光眼、近视 600 度以上、视神经或视网膜病变、咽喉部疾病等？ C 循环系统疾病：如高血压、冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺心病、心肌病、心
律失常、心肌梗塞等？
D 呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张、肺结核、尘/矽肺、胸膜炎等？ E 消化系统疾病：如肝炎病毒携带、肝炎、肝硬化、肝肿大、胰腺炎、萎缩性胃炎、消化道
□□
□□
□□
第二 被保险人
是否
□□
□□
□□
第三 被保险人
是否
□□
□□
□□
4、 您在过去 5 年内是否曾经住院？
□□
□□
□□
5、 请写明您经常就诊的医院名称
。
6、 您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病： A 神经系统及精神疾病：如多发性硬化、癫痫、脊髓病变、重症肌无力、帕金森氏综合征、 精神病、抑郁症等；脑中风、脑瘤、脑血管瘤或畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎等？
一年 一年
一年 一年
一年 一年
□附如意宝住院费用医疗 □附生命关怀提前给付
一年
给付比例□40％□80％
一年
□ 附投保人重疾豁免
给付比例□40％□80％
一年
给付比例□40％□80％
□ 附投保人豁免 B 款
其 交费年期：□十年 □二十年 智慧宝贝交费年期 □ 年 □至 周岁 附大学教育金交费年期为□一次交 □
条码
爱家之约投保单
流水号：
支公司
代理人姓名：
代理人代码
A．投保人/主被保险人资料
姓名：
证件 □身份证 □护照(国籍 类型：□军人证 □其他(
生日： 年 月 日 证件号码
管理处
代理人联系电话
) 证件有效期：
)
至
年 月 日 手机：
□男□女 学历： 通讯地址：
职业（工种）：
身高(cm) 体重(kg) □有配偶 □无配偶 结婚纪念日：
）
被保险人 是否有借贷：□是 □否 若是，请说明借贷额度 万元，原因
。
3／4
I．备注及特别约定栏（备注填写不下时，请另附纸张填写，并且需要投保人/被保险人签字确认）
J．保险费自动转账授权声明
一、投保人同意授权Baidu Nhomakorabea险人通过
开户银行从投保人提供的以下账户中转账支付与保险人约定的首期保险费和续期保险费。
二、投保人保证以下账户有足够的金额支付应交保险费，如因当期账户存款余额不足造成转账不成功，致保险合同不能成立或不能持续有效，因此引起的
11、妇女补充告知（年龄≥12 周岁填写）：
A 您是否正在怀孕？若是，请说明怀孕
周。
B 您是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉或异常发现？
C 您是否患有或曾经患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包 块、肿块）、乳腺癌等乳房、子宫、卵巢疾病？
A□ □ B□ □
C□ □
以下一项或几项答“是”请在备注栏中注明姓名、问题号码及详细情况。 对本投保单及告知内容，本公司承担保密义务。
主
被保险人
是否
1、 您目前是否已经拥有社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗或费用补偿型商业医 疗保险：（若是，请备注保障种类，累计赔付金额/赔付次数，是否曾被拒保及拒保原因）
□□
2、 您目前是否已经购买或正在申请本公司或其他保险公司的人身保险（不含此次申请）：（若是，
责任概由投保人承担。（为避免清户，账户中余额要始终保持≥10 元）。
三、投保人人同意保险人将多收的保险费及延期承保、撤销投保申请、撤单、退保等引起的退费通过以下账户返还给投保人。
四、投保人因故结清以下账户，则重新开立账户，并及时通知保险人进行变更。
五、投保人投保万能保险产品续期转账时，若在保险单生效对应日之后的 60 天内仍未转账成功，保险人不再从以下账户中扣缴该期应缴续期保险费，必须