脓毒血症的指南解读讲义

免疫球蛋白 是否能用？
对于脓毒血症或脓毒症休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白
机械通气
合并ARDS需机械通气
镇静与镇痛药物 ？
对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静， 以达到特定的镇静目标
如何抗感染治疗 ？
1
在识别脓毒症或者脓毒症休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素
2
2
对于脓毒血症相关的贫血，不推荐使用催促红细胞生成素
3
在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常
对于血小板计数＜10u/l而无明显出血征象，或者＜20u/l而存在出血高风险，
4
建议预防性输注血小板，对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，
血小板计数需要≥50u/l
缩血管药物如何应用？
三个变量
符合这一标准 临床死亡率超过40%
血乳酸升高
治疗
☆ EGDT（早期目标导向治疗） ☆ SSC推荐的集束化治疗意见
☆ 何为EGDT ？ （early goal-directed therapy） ☆ 何为集束化治疗？
E G D T
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开 始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同 性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的 血管容量 1.MAP＞65mmHg 2.CVP：8-12mmHg 3.尿量＞0.5ml/kg/h 4.ScvO2≥0.70或0.65 在血流动力学检测下指导液体复苏 血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测
☆ 人工白蛋白 ☆ 人工胶体：明胶、低右
☆ 全血 ☆ 红细胞 ☆ 血浆
晶体液
胶体液
血/成分血
液体复苏液体如何选择？
1.推荐进行补液实验，如果血 流动力学指标持续改善，则继 续输注液体
3.对于脓毒症或者脓毒症休克患 者，建议使用平衡液或者生理盐 水进行液体复苏
2.对于脓毒血症及休克患者， 在早期液体复苏及随后的血容 量扩充时，推荐选择晶体液
4.在早期复苏及随后的血容量扩 充阶段，当需要大量晶体液时， 建议可以加用白蛋白
5.对于脓毒血症或脓毒性 休克患者，不建议使用羟 乙基淀粉进行血容量扩充
6.对于脓毒症或脓毒性休 克患者的复苏，建议使用 晶体液而非明胶
血制品如何应用？
1
建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者， 可在Hb＜70g/l时输注红细胞，使Hb维持在70-90g/l
脓毒血症的指南 解读
A
定义
脓毒血症 B
诊断
sepsis
C
治疗
D
总结
脓毒血症定义演变

脓毒血症新定义 （sepsis3.0）
☆ 脓毒血症是 宿主对感染的反应失调 ☆ 产生危及生命的器官功能损害
旧定义 ☆ SIRS可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应 ☆ 病理机制为感染及其伴随的炎症反应
新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂
诊断
诊断
对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在
内的微生物培养
SOFA评分
脓毒血症筛查
快速SOFA（qSOFA）
脓毒症休克？
是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率
顽固性低血压
持续使用血管升压药
维持平均动脉压≥65mmHg以上
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药 物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。 液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环 障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 ，应避免盲目使用白蛋白
如何液体复苏？
何时补？ 1
3 如何补液？
补多少？ 2
4 补液终点？
对于休克，补液是关键
糖皮质激素如何应用？
对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物能够恢复血流动力学稳定， 不建议静脉使用氢化可的松
如果无法到达血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为200mg/d
碳酸氢钠 如何应用？
对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15 不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量
对于脓毒症或脓毒症休克，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗， 以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或病毒
3
推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善， 需要缩小经验性抗生素治疗范围
4
对于非感染原因引起的严重炎症状态，不推荐持续的全身预防性抗生素
临床常选择的实验室血清学指标？
1
推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP≥65mmHg
2
可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到MAP
3
对所有需要应用缩血管药物的患者，建议条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压
正兴肌力药物 如何应用？
在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注 建议使用多巴酚丁胺
液体wenku.baidu.com苏
1.脓毒血症和脓毒症休克是临床 急症，推荐立即开始治疗与复苏
2.对脓毒症所致的低灌注进行液 体复苏，需要在起始3h内灌注至 少30ml/kg的晶体液
3.在完成初始液体复苏后，需要反 复评估血流动力学状态以指导进一 步液体使用
4.如果临床检查无法得出明确诊断 ，推荐进一步的血流动力学评估（ 如心功能评价）以判断休克的类型
WBC
PCT
IL-6、IL-10
TNF
内毒素
CRP
☆ 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B ☆ 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标， 2C
2
主诉（胸闷+气促） 查体（湿罗音）
3
被动抬腿实验 PLR
4
床边胸片/彩超
液体复苏是一种理念，而不是强制目标！
EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20
前负荷
MAP ≥65mmHg
泵功能
尿量 ＞0.5ml/kg.h
ScvO2 ＞70%
组织灌溉 氧供/氧耗
液体复苏 液体如何选择？
☆ 葡萄糖 ☆ 电解质液：生理盐水、 高渗盐水、低渗盐水、平衡液
5.建议尽可能使用动态指标而非静 态指标来预测液体的反应性
何时补？
补多少？
补液终点？
6.对需要使用血管活性药 物的脓毒血症患者，推荐 初始的目标平均动脉压 65mmHg
7.乳酸升高是组织低灌注 的标志，对策类患者建议 使用乳酸来指导复苏，使 其恢复至正常水平
如何判断补液不多不少？
1
及早发现液体超负荷