失血性休克病例模板

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《综合护理教程》案例模版

学生用教案

失血性休克病人急救护理综合训练

一、背景资料

失血性休克主要由于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、消化性溃疡、宫外孕、肿瘤自发破裂等原因引起大出血,当出血量超过全身总血量的20%时,即可发生休克。失血性休克是外科最常见的休克之一,发病急骤,进展迅速,并发症严重,若未能及时发现及治疗,常因多器官功能衰竭造成死亡。因此,临床上在护理失血性休克病人时,应迅速做好抢救前准备工作,正确配合医生实施各项抢救措施,严密观察抢救过程中病情的变化,这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容。

二、教学目标

1、初步学会失血性休克、脾破裂的临床诊断思路。

2、掌握失血性休克病人的急救护理措施。

3、熟悉急诊手术前的准备工作。

三、教学病例

失血性休克病例

姓名:刘梅性别:女年龄: 26岁

主诉:左季肋部被汽车撞伤后疼痛,头晕、无力半小时。

病史摘要:下午6时左右骑自行车时被汽车撞伤,伤后感左季肋部疼痛,头晕、无力,半小时后被汽车司机急送到医院。

体格检查:T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH2O、SPO2 92%。痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张,以左上腹明显,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱,其他查体未见异常。

辅助检查:腹腔穿刺抽出不凝固的血液。

情景设计

1、初步评估该病人存在什么疾病?有何依据?

2、病人被送急诊室,做为接诊护士,应立即采取的护理措施是什么?

3、10分钟后病人仍然腹痛,T 36.5℃、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%,腹部体征同前,此时应进一步采取哪些护理措施?

4、经过半小时的抢救,病人腹痛加重,生命体征好转:T 36.5℃,P 103次/分,R 20次/分,BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO294%,全腹压痛、反跳痛和肌紧张明显,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。病人拟转手术治疗,术前半小时准备工作有哪些?

四、教学设计

失血性休克病人急救护理综合训练的教学设计

步骤设计

目的

训练内容教学情景等要求ECS病情编辑

第一步临床

诊断

思维

训练

1、脾破裂

依据

(1)病因:左上腹受伤史。

(2)症状:左季肋部疼痛。

(3)体征:腹胀、全腹轻度压痛、反跳

痛和肌紧张,以左上腹明显,移动性浊音

阳性,肠鸣音减弱。

(4)辅助检查:腹腔穿刺抽出不凝固的

血液

1、监护仪显示:T 35℃、

P 115次/分、R 24次/分、

BP 80/55mmHg

CVP 1cmH2O、

SPO2 92%

2、学生记录:病因、主

要症状、阳性体征、并列

出初步诊断。

Set:液体丢失(血

液)1800ml

Set:固定心率115下/分

Set:分流分数0.30

Set:体温35摄氏度

Set:呼吸频率24次/分

Set:阻力系数:静脉回流

3

Set:瞬目慢

2、失血性休克

依据

(1)病因:脾破裂。

(2)症状:头晕、无力。

(3)体征

①生命体征:血压与脉压差、脉搏、

呼吸、体温情况。

②专科体征:面色苍白、表情淡漠、四

肢湿冷。

1、监护仪显示:T 35℃、

P 115次/分、R 24次/分、

BP 80/55mmHg

CVP 1cmH2O、

SPO2 92%

2、学生记录:病因、主

要症状、阳性体征、并列

出初步诊断。

Set:固定心率115下/分

Set:分流分数0.30

Set:体温35摄氏度

Set:呼吸频率24次/分

Set:阻力系数:静脉回流

3

Set:瞬目慢

第二步该病人

急诊入

院,需

立即采

取的护

理措施

1、安置休克体位

2、严密观察生命体征,并详细记录

3、保持呼吸道通畅:清除异物、吸氧

4、迅速建立静脉通路,输液

5、留置导尿管

6、抽血:查血常规、出凝血时间、肝肾

功能;血型和交叉配血试验,迅速输血

1、监护仪显示:T 35℃、

P 115次/分、R 24次/分、

BP 80/55mmHg

CVP 1cmH2O、

SPO2 92%

2、准备面罩给氧装置、

抽血用物。

Set:固定心率115下/分

Set:分流分数0.30

Set:体温35摄氏度

Set:呼吸频率24次/分

Set:阻力系数:静脉回流

3

Set:瞬目慢

第三步病人休

克症状

得到控

制,需

进一步

做好的

护理措

1、密切观察病情注意神志、尿量变化,

观察T、P、R、BP,每15~30 min记录

一次,瞳孔对光反射情况,腹部情况(互

动1)

2、询问病人病情(互动2)

3、禁食、胃肠减压

4、休克病人应给予保暖,避免受寒

5、按时给患者翻身,按摩受压部位,防

止褥疮发生

6、保持患者输液输血、导尿管的通畅

7、详细记录病情及各项抢救措施,准确

记录液体出入量

1、监护仪显示:T

36.5℃,P 103次/分,R

20次/分,BP

90/60mmHg

CVP 4cmH2O

SPO2 94%

2、互动1:腹部触诊时,

模拟病人说腹痛。

3、互动2:模拟病人主诉

口渴\饿\无力\腹痛等,要

求进食。

4、准备胃肠减压用物

Set:输血量(全血)500ml

Set:固定心率103下/分

Set:分流分数0.15

Set:体温36.5摄氏度

Set:呼吸频率20次/分

Set:阻力系数:静脉回流

2.5

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