失血性休克病例模板
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《综合护理教程》案例模版
学生用教案
失血性休克病人急救护理综合训练
一、背景资料
失血性休克主要由于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、消化性溃疡、宫外孕、肿瘤自发破裂等原因引起大出血,当出血量超过全身总血量的20%时,即可发生休克。失血性休克是外科最常见的休克之一,发病急骤,进展迅速,并发症严重,若未能及时发现及治疗,常因多器官功能衰竭造成死亡。因此,临床上在护理失血性休克病人时,应迅速做好抢救前准备工作,正确配合医生实施各项抢救措施,严密观察抢救过程中病情的变化,这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容。
二、教学目标
1、初步学会失血性休克、脾破裂的临床诊断思路。
2、掌握失血性休克病人的急救护理措施。
3、熟悉急诊手术前的准备工作。
三、教学病例
失血性休克病例
姓名:刘梅性别:女年龄: 26岁
主诉:左季肋部被汽车撞伤后疼痛,头晕、无力半小时。
病史摘要:下午6时左右骑自行车时被汽车撞伤,伤后感左季肋部疼痛,头晕、无力,半小时后被汽车司机急送到医院。
体格检查:T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH2O、SPO2 92%。痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张,以左上腹明显,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱,其他查体未见异常。
辅助检查:腹腔穿刺抽出不凝固的血液。
情景设计
1、初步评估该病人存在什么疾病?有何依据?
2、病人被送急诊室,做为接诊护士,应立即采取的护理措施是什么?
3、10分钟后病人仍然腹痛,T 36.5℃、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%,腹部体征同前,此时应进一步采取哪些护理措施?
4、经过半小时的抢救,病人腹痛加重,生命体征好转:T 36.5℃,P 103次/分,R 20次/分,BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO294%,全腹压痛、反跳痛和肌紧张明显,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。病人拟转手术治疗,术前半小时准备工作有哪些?
四、教学设计
失血性休克病人急救护理综合训练的教学设计
步骤设计
目的
训练内容教学情景等要求ECS病情编辑
第一步临床
诊断
思维
训练
1、脾破裂
依据
(1)病因:左上腹受伤史。
(2)症状:左季肋部疼痛。
(3)体征:腹胀、全腹轻度压痛、反跳
痛和肌紧张,以左上腹明显,移动性浊音
阳性,肠鸣音减弱。
(4)辅助检查:腹腔穿刺抽出不凝固的
血液
1、监护仪显示:T 35℃、
P 115次/分、R 24次/分、
BP 80/55mmHg
CVP 1cmH2O、
SPO2 92%
2、学生记录:病因、主
要症状、阳性体征、并列
出初步诊断。
Set:液体丢失(血
液)1800ml
Set:固定心率115下/分
Set:分流分数0.30
Set:体温35摄氏度
Set:呼吸频率24次/分
Set:阻力系数:静脉回流
3
Set:瞬目慢
2、失血性休克
依据
(1)病因:脾破裂。
(2)症状:头晕、无力。
(3)体征
①生命体征:血压与脉压差、脉搏、
呼吸、体温情况。
②专科体征:面色苍白、表情淡漠、四
肢湿冷。
1、监护仪显示:T 35℃、
P 115次/分、R 24次/分、
BP 80/55mmHg
CVP 1cmH2O、
SPO2 92%
2、学生记录:病因、主
要症状、阳性体征、并列
出初步诊断。
Set:固定心率115下/分
Set:分流分数0.30
Set:体温35摄氏度
Set:呼吸频率24次/分
Set:阻力系数:静脉回流
3
Set:瞬目慢
第二步该病人
急诊入
院,需
立即采
取的护
理措施
1、安置休克体位
2、严密观察生命体征,并详细记录
3、保持呼吸道通畅:清除异物、吸氧
4、迅速建立静脉通路,输液
5、留置导尿管
6、抽血:查血常规、出凝血时间、肝肾
功能;血型和交叉配血试验,迅速输血
1、监护仪显示:T 35℃、
P 115次/分、R 24次/分、
BP 80/55mmHg
CVP 1cmH2O、
SPO2 92%
2、准备面罩给氧装置、
抽血用物。
Set:固定心率115下/分
Set:分流分数0.30
Set:体温35摄氏度
Set:呼吸频率24次/分
Set:阻力系数:静脉回流
3
Set:瞬目慢
第三步病人休
克症状
得到控
制,需
进一步
做好的
护理措
施
1、密切观察病情注意神志、尿量变化,
观察T、P、R、BP,每15~30 min记录
一次,瞳孔对光反射情况,腹部情况(互
动1)
2、询问病人病情(互动2)
3、禁食、胃肠减压
4、休克病人应给予保暖,避免受寒
5、按时给患者翻身,按摩受压部位,防
止褥疮发生
6、保持患者输液输血、导尿管的通畅
7、详细记录病情及各项抢救措施,准确
记录液体出入量
1、监护仪显示:T
36.5℃,P 103次/分,R
20次/分,BP
90/60mmHg
CVP 4cmH2O
SPO2 94%
2、互动1:腹部触诊时,
模拟病人说腹痛。
3、互动2:模拟病人主诉
口渴\饿\无力\腹痛等,要
求进食。
4、准备胃肠减压用物
Set:输血量(全血)500ml
Set:固定心率103下/分
Set:分流分数0.15
Set:体温36.5摄氏度
Set:呼吸频率20次/分
Set:阻力系数:静脉回流
2.5