妊娠期高血压疾病

处理

促胎肺成熟 孕周<34周，预计1周内可能分娩者； 地塞米松6mg，肌注，12小时1次，连续2天；或倍他米松 12mg，肌内注射，每天1次，连续2天。 &目前没有足够证据证明上述药物以不同给药方式促胎肺熟治 疗的优劣。 &不推荐反复、多疗程产前给药。 &临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。

处理
降压治疗 口服药物 硝苯地平短效或缓释片 静脉用药（口服血压控制不理想） 拉贝洛尔、硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠； & 一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩； &不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪； &硫酸镁不可作为降压药使用； &禁止使用血管紧张转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB）。
子痫(eclampsia) 慢性高血压并发子痫前期 (pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)
高血压诊断


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血压的测量：被测者至少安静休息5分钟。测量取坐位或卧 位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖 带应与心脏处同一水平。测血压间隔1-2分钟重复异常，取2 次读数的平均值记录。每次测量血压应选同一手臂。 动态血压监测对个别孤立性门诊（白大褂）高血压可能有效。 提倡高血压患者在家自测血压。 为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg 和（或）舒张 压≥ 90mmHg； 对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压； 严重高血压：收缩压≥160mmHg 和（或）舒张压≥ 110mmHg；
处理
降压治疗 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指征： 收缩压≥160和（或）110mmHg的重度高血压孕妇； 收缩压≥140和（或）90mmHg的非重度高血压患者也可使用降压治疗。 目标血压： 孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应 控制在80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应 控制在80-89mmHg。 降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘 血流灌注
处理



扩容疗法(不主张） 可增加血管外液体量，导致一些严重并发症发生，若肺水肿、脑水肿等， 一般不主张扩容治疗。 利尿 子痫前期不主张常规利尿，仅当出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾 功能不全、急性心力衰竭、酌情使用呋塞米等快速利尿。甘露醇主要用 于脑水肿，若心衰、潜在心衰禁用。甘油果糖使用于肾功能有损伤的患 者。严重低蛋白血症者，酌情补偿白蛋白或血浆再利尿，注意电解质。 镇静药物的应用 缓解孕产妇紧张、改善睡眠：地西泮（安定）2.5-5mg，2-3次/天，或者 睡前服用； 预防并控制子痫：不适应于硫酸镁者。 安定10mg肌注或静脉注射（>2分钟）。 苯巴比妥肌注0.1g。 冬眠合剂：氯丙嗪（50mg），杜冷丁100mg，异丙嗪50mg。解痉、降 压、控制子痫抽搐。1/3-1/2肌注，或半量加入5%葡萄糖250ml，静滴。
临床表现 BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿蛋白(－)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后 方可确诊 BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或 （＋）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(＋＋＋)；持续性头痛 或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜 下血肿或肝破裂症状；肝功能异常：ALT或AST升高；肾脏功 能异常：少尿（<400ml/24h或<17ml/h）或血肌酐>106umol/L； 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液系统异常：血小板 <100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；心力 衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型（<34周发 病）。 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 ≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血 压进一步升高或血小板<100×109/L BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高 血压并持续到产后12周后
对临床尿蛋白检测的推荐意见



在二级医疗保健机构使用自动判读的随机尿蛋白测定装置或监 测点时间尿蛋白/肌酐比值。 如果自动判读的随机尿蛋白测定装置检查到≥1+，进一步检查 点时间尿蛋白/肌酐比值或做21小时尿蛋白定量。 如果点时间尿蛋白/肌酐比值>30mg/mmol，或24小时尿蛋白定 量300mg可诊断为明显的蛋白尿。 如果收集24小时尿标本，要有明确的方法来评价确实完整收集 了标本。（24小时比12小时准确）
预防



处理


终止妊娠的方式：
若无产科剖宫产指征，原则上均可考虑阴道试产。若短时间不能 经阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。 分娩期间注意事项： 应继续降压治疗并将血压控制在160/110mmHg以下, 积极预防产后出血 产时不可使用任何麦角新碱。 初产妇短时间不能分娩，肝肾功能损害，可考虑剖宫产。
基本病理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及 局部缺血。 主要临床表现：高血压、较重时出现蛋白尿， 严重时发生抽搐及脏器功能损伤。

分类
妊娠期高血压 子痫前期 -轻度 -重度 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期
分类 妊娠期高血压 (gestational hypertension) 子痫前期(pre-eclampsia) 轻度 重度
妊娠期高血压疾病的诊治
苍溪县妇幼保健院 王清华
妊娠期高血压疾病
是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、 子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前 期以及慢性高血压。其中前三者以往统称 为妊娠高血压疾病，发病率我国是9.4%，国 外是7%~12%。是孕产妇和围生儿患病及死 亡的主要原因之一。
病理及临床表现
处理






子痫发作时的紧急处理 一般急诊处理：保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密 切观察生命体征、置导尿管。避免声、光等刺激。预防坠地外 伤、唇舌咬伤。 控制抽搐：①硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患 者硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、 苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。②20%甘露醇250ml快速静滴 将颅内压。 子痫患者产后需继续应用硫酸镁24-48小时，至少住院密切观察 4天。 控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡最常见原因。当收缩压 持续大于160mmHg，舒张压大于110mmHg时要积极降压以预 防心脑血管并发症。 纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧。 适时终止妊娠：子痫抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。
辅助检查
。妊娠期高血压、妊娠合并慢性高血压应进行常规检查：
①血常规②尿常规③肝、血脂④肾功尿酸⑤凝血功能⑦超声 检查胎儿、胎盘、羊水⑧心电图⑨胎心监测
。子痫前期、子痫病情发展、诊治需要应酌情增加：
眼底检查；超声肝、胆、脾、胰、肾等脏器；电解质；动脉 血气分析；心脏彩超及心功能测定脐动脉血流指数、子宫动 脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。
处理
处理
硫酸镁： 用法： 负荷剂量2.5-5g，溶于10%GS 20ml静推（15-20分钟），或者 5%GS100ml快速静滴，继而1-2g/小时静滴维持。 控制子痫：24小时总量25-30g，疗程24-48小时。 预防子痫：用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6-12小时，24小 时总量不超过25g。 使用必备条件： 1.膝反射存在，2.呼吸≥16次/分钟；3.尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；3.具 备10%葡萄糖酸钙。 注 意事项： 血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L,超过3.5mmol/L即可出现中度 症状。 如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，硫酸镁应慎用或 减量使用。 使用时监测呼吸、膝反射、呼吸，血清镁离子浓度。硫酸镁中毒缓慢静 推（5-10分钟） 10%葡萄糖酸钙10ml。
处理
治疗基本原则 休息、镇静、解痉，有指证的降压、扩容、利尿，密切监测 母胎情况， 适时终止妊娠。(根据病情轻重分类，进行个体 化治疗) 妊娠期高血压： 休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； 子痫前期： 镇静、解痉、有指征地降压、补充胶体、利尿，密切监测母 胎情况，适时终止妊娠。 子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； 妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期发生。 慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的 治疗。
处理几点建议

妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评 估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗 休息：取左侧卧位，但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床 休息； 饮食：保证摄入充足的蛋白质及热量，不建议限制食盐摄入。 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5mg.
终止妊娠






子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续 进展，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以 后。 重度子痫前期 <26孕周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 26-28孕周，根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决 定是否可以行期待治疗。需观察蛋白尿及肝肾功。 28-34孕周，如病情不稳定，经积极治疗24-48小时病情 加重，应终止妊娠；若病情稳定，可以考虑期待治疗， 并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。 孕34周，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。 孕34-36周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定 论。 妊娠37周后重度子痫前期应终止妊娠。 子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。






常用降压药 拉贝洛尔（柳氨苄心定）：α、β肾上腺素能受体阻滞剂,不影响肾及胎盘血流 量，可对抗血小板凝聚，促胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或发射 性心动过速。用法：50mg-150mg口服，3-4次/天。静脉：50mg-100mg加入 5%GS250ml500ml，以20-40滴/分，根据血压调滴速，待血液稳定后改口服。 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂。用法：5-10mg口服，3-4次/天，24小时总量 不超过60mg.紧急时舌下含服10mg，不推荐常规使用。 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂。优点选择性扩张脑血管。 尼卡地平：钙离子通道阻滞剂。 酚妥拉明： α肾上腺素能受体阻滞剂。 硝酸甘油：同时扩张动静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠 脉综合征示血压急症的降压治疗。5-10ug/min静滴，每5-10分钟增加滴速至 20-50ug/min. 甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊 娠期使 用效果较好。用法：250mg，口服，3次/日。根据病情酌情增减，最高不超过 2g/d，其副作用未嗜睡、便秘、口干、心动过缓。 硝普钠：强效血管扩张剂，该药代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用。孕期 仅使用 于其它降压药物应用无效的高血压危象。产前应用不超过4小时。
处理


产后处理 重度子痫前期产后应使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫。 子痫前期患者产后3-6天是产褥期血压高峰期，仍应每天监测血 压及尿蛋白。如血压≥160和（或）110mmHg应继续给予降压治 疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁用ACEI和 ARB类（卡托普利、依那普利除外），注意监测及记录产后出血 量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。 患者产后6周血压仍未恢复间隔时间小于2年或大于10年，子痫前 期复方风险增大。 鼓励患者采用健康的饮食和生活习惯，如规律体育锻炼、控制酒 精和食盐摄入（<6g）、戒烟等。控制体重（BMI18.5-25，腹围 <80CM),以减少再次妊娠时发病风险。