医学案例分析

案例一

患者女性，46岁，因体检时家庭医生发现乳房包块而就诊。患者未进行过乳房自我检查，过往从未注意到该包块。患者过往病史无特殊。无过往乳房疼痛或创伤史。除该包块外，体检时未发现其它异常。包块位于左乳外上象限，坚硬，无触痛，4cm。左腋部无异常。右侧乳房检查无显著包块，右腋部无淋巴结病变。

·下一步该做什么？

·若患者担心乳房美观，希望保留乳房，应采取何种治疗？

答案

乳腺癌

总结：患者女性，46岁，左乳有可触及到的包块，4cm。左腋部及右乳检查正常。

·下一步：获取组织以进行诊断，如果确认为恶性肿瘤，对肿瘤进行分期。双侧乳房X光检查可能有帮助。

·合适的治疗：如果活检确认为乳腺癌，则分期多为临床ⅡA期（分期方法为TNM分期法），最佳治疗方法有：（1）首先进行手术，然后进行辅助治疗；或（2）先进行全身治疗（化疗）以缩小肿瘤，然后进行局部手术（新型辅助治疗）。在本案例中，因患者希望维持乳房外形美观，保留乳房，所以最适合的治疗方法为（2）。

案例二

患者男性，48岁，因几乎每日出现上腹部及胸骨下灼烧痛，持续4个月而就诊。患者诉症状在平躺及餐后恶化。否认吞咽困难或体重减轻。患者在过去的12周内曾使用离子泵抑制剂（PPI）作为基础治疗，使症状部分缓解。过往病史：患者在过去数月中有频繁的晨起哮鸣和声嘶。患者无其它已知疾病，无过往手术。偶尔抽烟，不饮酒。查体时见患者中度肥胖。心肺检查或腹部检查未见异常。

·最可能的诊断是什么？

·此病病程的机制是什么？

·此病病程中的并发症是什么？

答案

胃食管反流病

总结：患者男性，48岁，每日出现上腹部灼烧痛，持续4个月。餐后及平躺时恶化，使用离子泵抑制剂有轻度改善。患者还有反应性气道病症状及声嘶。

·最可能的诊断：胃食管反流伴误吸及咽炎

·病程的机制：下段食管括约肌（LES）异常，食管清空能力受损，防止食管受胃酸侵蚀的

屏障出现异常。

·病程中的并发症：消化性狭窄，Barrett食管，食管外并发症。

案例三

患者男性，43岁，因剧烈腹痛及胸骨下胸痛而急诊。患者症状大约始于12小时前，患者在派对上大量饮酒，造成发病。患者从派对上回来以后，呕吐了一会儿，然后入睡，不久即被上腹部和胸骨下区域的剧烈疼痛惊醒。其过往病史无特殊，近期未服药。查体见患者不适及焦虑。体温38.8℃（101.8F），脉搏120/min，血压126/80mmHg，呼吸速度32/min。头部及颈部查体无特殊。肺部听诊，双侧呼吸音清晰，左侧呼吸音减弱。心脏检查见心动过速，无杂音，无摩擦音，无奔马律。触诊上腹部时有触痛，伴本能性防御。直肠检查正常。实验检查示WBC：26000/mm3，血红蛋白，红细胞压积及电解质水平正常。血清淀粉酶，胆红素，AST，ALT，碱性磷酸酶值均在正常范围内。12导联心电图示窦性心动过速。胸部X光示中度左侧胸膜渗出，左侧气胸，纵隔积气。

·最可能的诊断是什么？

·下一步该做什么？

答案

食管穿孔

总结：患者男性，43岁，出现自发性胸部食管穿孔（Boerhaave综合征）。患者有左侧气胸，并有纵隔炎引起的脓毒性病程。

·最可能的诊断：自发性食管破裂（Boerhaave综合征）。

·下一步：控制气道，呼吸及循环（ABC），包括放置左侧胸导管，补充水液，应用广谱抗菌素，之后对食管进行水溶性对比检查。

案例四

患者男性，30岁，白皮肤高加索人；在一次常规体检时你发现患者左肩后面有一处1.5cm 的色素沉着皮肤病变区。该区域无硬化，边界不清，周围无红斑。检查患者左腋及颈部未发现异常。整个体检过程中未发现其它色素沉着皮肤病变。据患者妻子所述，该处皮肤病变已出现数月，数月间病变区域增大，颜色变深。患者其他方面健康。

·你下一步该怎么做？

·最可能的诊断是什么？

·该问题最好的治疗方法是什么？

答案

恶性黑色素瘤

总结：患者男性，30岁，左肩部有可疑的色素沉着皮肤病变。

·下一步：进行切除活检。

·最可能的诊断：恶性黑色素瘤。

·此问题最好的治疗方法：若确诊为黑色素瘤，最好的初始治疗为大范围局部切除，同时对病变边缘进行适当清扫。另外，根据肿瘤侵袭的深度，可能需要评估局部淋巴结受浸润的情况，并进行切除。

案例五

患者男性，63岁，排尿困难6个月，自感无法完全排空膀胱。排尿后，患者常感觉需要再次小便。患者否认有尿道分泌物。患者有轻度高血压，服用噻嗪类利尿剂。去年，患者曾因两次尿路感染而使用氨苄青霉素，其余无用药。查体，患者血压130/84mmHg，脉搏80/min；患者无发热。心肺检查正常，腹部检查无包块。

·最可能的诊断是什么？

·患者的最佳治疗方法是什么？

答案

良性前列腺肥大

总结：患者男性，63岁，主诉排尿困难6个月并自感无法完全排空膀胱。患者曾有过两次膀胱炎。否认尿痛或尿急，无尿道分泌物。

·最可能的诊断：良性前列腺肥大（BPH）。

·最佳治疗方法：经尿道前列腺切除术（TURP）。

案例六

患者男性，43岁，因间歇性腹部痉挛痛伴胆汁色呕吐16小时而就诊。患者陈述自昨日午餐后约3小时开始出现症状，呕吐后有所改善，但1~2小时后复恶化。疼痛出现后有短暂肠道运动，但之后无肠胃气或粪便排出。患者否认过往类似症状，近期无疾病。患者3年前曾因腹部遭枪击而进行剖腹探查。查体见患者体温100.5°F，脉搏105/min，血压140/80mmHg，呼吸速度24/min。腹部膨胀，腹中线手术瘢痕愈合良好。全腹触痛，无包块或腹膜炎。肠音减退，偶尔有高音调蠕动波。无可见肠疝。直肠检查未发现包块及粪便。实验室检查示电解质水平正常。其白细胞计数（WBCC）为16000/mm3，中性粒细胞占85%，杆状核细胞占