规范病案管理推进DRG付费课件
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玉溪DRG付费系统讲义课件
病案首页填写
医疗机构按照规定填写患者病 案首页的相关信息，包括主要 诊断、次要诊断、手术操作等
。
DRG分组
根据病案首页信息，将患者分 到相应的DRG组。
费用核算
根据DRG分组和权重，结合地 区付费标准，计算出患者的 DRG付费金额。
结算支付
医疗机构按照DRG付费金额与 医保部门进行结算，完成支付
过程。
权重计算
根据历史数据和统计方法，计算 每个DRG组的权重，以反映该组 患者的资源消耗程度。
DRG付费标准制定
基准价格
根据历史数据和统计分析，制定每个 DRG组的基准价格，作为支付标准 的基础。
调整因素
考虑地区差异、医院等级、服务质量 等因素，对基准价格进行适当调整， 以实现合理的付费。
DRG付费结算流程
行系统升级和优化。
未来发展方向与展望
进一步优化DRG付费系统的算 法和参数设置，提高付费的准 确性和公平性。
加强与其他医疗管理系统的整 合，实现数据共享和互通。
探索DRG付费系统与其他医疗 改革措施的结合，如绩效考核 、医疗质量评价等。
THANKS
感谢观看
系统部署
根据实施方案，进行软硬件的部 署和配置，确保系统正常运行。
数据导入与校验
将医疗机构的历史数据导入系统 ，并进行数据校验，确保数据的
准确性和完整性。
评估与改进阶段
效果评估
对DRG付费系统的实施效果进行评估，分析存在 的问题和不足。
反馈收集
收集各方对系统的反馈意见和建议，为后续改进 提供依据。
准备阶段
需求调研
深入了解玉溪市医疗保障 需求，明确DRG付费系统 的目标和期望。
资源整合
整合医疗保障部门、医疗 机构、技术供应商等多方 资源，组建实施团队。
医疗机构按照规定填写患者病 案首页的相关信息，包括主要 诊断、次要诊断、手术操作等
。
DRG分组
根据病案首页信息，将患者分 到相应的DRG组。
费用核算
根据DRG分组和权重，结合地 区付费标准，计算出患者的 DRG付费金额。
结算支付
医疗机构按照DRG付费金额与 医保部门进行结算，完成支付
过程。
权重计算
根据历史数据和统计方法，计算 每个DRG组的权重，以反映该组 患者的资源消耗程度。
DRG付费标准制定
基准价格
根据历史数据和统计分析，制定每个 DRG组的基准价格，作为支付标准 的基础。
调整因素
考虑地区差异、医院等级、服务质量 等因素，对基准价格进行适当调整， 以实现合理的付费。
DRG付费结算流程
行系统升级和优化。
未来发展方向与展望
进一步优化DRG付费系统的算 法和参数设置，提高付费的准 确性和公平性。
加强与其他医疗管理系统的整 合，实现数据共享和互通。
探索DRG付费系统与其他医疗 改革措施的结合，如绩效考核 、医疗质量评价等。
THANKS
感谢观看
系统部署
根据实施方案，进行软硬件的部 署和配置，确保系统正常运行。
数据导入与校验
将医疗机构的历史数据导入系统 ，并进行数据校验，确保数据的
准确性和完整性。
评估与改进阶段
效果评估
对DRG付费系统的实施效果进行评估，分析存在 的问题和不足。
反馈收集
收集各方对系统的反馈意见和建议，为后续改进 提供依据。
准备阶段
需求调研
深入了解玉溪市医疗保障 需求，明确DRG付费系统 的目标和期望。
资源整合
整合医疗保障部门、医疗 机构、技术供应商等多方 资源，组建实施团队。
医学DRGs医保付费相关知识课件
鼓励医疗机构开展基于DRGs付 费的绩效管理和内部成本核算 ，提高医疗服务效率和质量。
2024/1/26
支持医疗机构探索DRGs付费与 按病种付费、按人头付费等多 元化付费方式的结合应用。
引导医疗机构利用大数据、人 工智能等技术手段，提升DRGs 付费管理的精细化、智能化水 平。
29
THANKS
2024/1/26
医学DRGs医保付费相关知识 课件
2024/1/26
1
目录
• DRGs医保付费概述 • DRGs分组原则与方法 • 数据采集、质量评价与报告生成 • 医保付费政策解读与影响分析
2024/1/26
2
目录
• 临床路径管理与优化策略探讨 • 总结：推动DRGs在医保付费中广泛
应用
2024/1/26
3
01
要点二
发展历程
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学研究者提出， 后被广泛应用于欧洲、澳洲及亚洲部分国家和地区。我国 自20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行 试点。
2024/1/26
5
医保付费方式改革背景
03
传统付费方式弊端
医保付费方式改革需求
DRGs付费方式优势
按项目付费容易导致过度医疗，造成医疗 资源浪费和医保基金支出压力增大。
性。
03
强化监督和评估
加强对临床路径管理工作的监 督和评估，及时发现问题和不 足，持续改进和优化临床路径
管理工作。
04
推动信息化建设
积极推动信息化建设，利用信 息技术手段提高临床路径管理 的效率和准确性。例如，可以 利用电子病历系统实现临床路
径的自动化管理和监控。
2024/1/26
drg课件 ppt
完整性
稳定性
分组结果是否涵盖了所 有符合DRG分组要求的
病例。
分组结果在不同时间或 不同数据源下的一致性
程度。
可解释性
分组结果能够被临床医 生和决策者理解并接受
的程度。
03
DRG付费制度
DRG付费模式
按病种分组
将疾病按照相似的临床过程和资 源消耗进行分组，每个组称为一
个DRG。
确定权重和费率
根据每个DRG的复杂程度和资源消 耗程度，确定不同的权重和费率。
DRG发展历程
总结词
DRG的发展历程可以追溯到20世纪60年代，经过几十年的发 展，已经成为全球范围内广泛应用的病例组合方式。
详细描述
DRG最初起源于美国，在20世纪60年代，美国实行了以诊断 相关为基础的定额预付款制，从而催生了DRG的产生。随着 时间的推移，DRG逐渐发展并完善，被越来越多的国家和地 区采用，成为医院管理和付费的重要工具。
借鉴国际先进经验
通过学习国际上DRG应用的先进经验，结合我国实际情况 ，不断完善和发展DRG。
加强国际合作与交流
积极参与国际DRG领域的合作与交流，推动DRG技术的国 际合作与共享。
关注国际发展趋势
密切关注国际DRG领域的发展趋势，及时调整和优化我国 的DRG应用策略。
THANKS。
Rosenblatt, however,检索文献[程序 代码]
"对于一个给定的程序代码，使用 “iTunes”对象，可以使用“iTunes” 库中的“iTunes”对象，该对象将自动
从“iTunes”库中获取数据。
DRG实施难点与对策
第一个对象是“iTunes”，它表示一 个播放列表，其中包含专辑，艺术家 ，唱片公司和歌曲。
规范病案管理推进DRG付费
规范病案管理 推进DRG付费改革
2021/3/10
1
01 DRG分组与医保付费
./
2021/3/10
3
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症
内科类
2021/3/10
花费医师及护士医疗经历的疾病均 应诊断 31
手术及操作的填报
■主要诊断与主要手术相对应
■针对不同的解剖部位的操作
2018-12-17
32
其他内容的填写
■入院病情
■Z53编码的使用 ■呼吸机使用时间 ■进入重症监护室时间 ■颅脑损伤昏迷时间 ■肿瘤形态学编码 ■损伤中毒外部因素 ■其他
2018-12-17
本病例中已经确定急性心肌梗死，所以急性冠脉综合征这个诊断就不能再用。
2021/3/10
44
医生首页手术填写 1.左乳癌改良根治术 2.经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术
病程记录（穿刺记录）
2021/3/10
病案编码后手术填写
手术记录
1.单侧乳房改良根治术 2.锁骨下静脉穿刺术 3心肺复苏 4.电除颤 5.呼吸机治疗（小于96小时） 6.气管插管 7.经皮冠装动脉球囊扩张血管成形术 8.单一血管的操作 9.单根导管冠状动脉造影 10.经皮冠状动脉粥样斑块切除术
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG分组与医保基金
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当客观、真实、准确、及时、规范，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊 断依据在病历中可追溯。
2021/3/10
1
01 DRG分组与医保付费
./
2021/3/10
3
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症
内科类
2021/3/10
花费医师及护士医疗经历的疾病均 应诊断 31
手术及操作的填报
■主要诊断与主要手术相对应
■针对不同的解剖部位的操作
2018-12-17
32
其他内容的填写
■入院病情
■Z53编码的使用 ■呼吸机使用时间 ■进入重症监护室时间 ■颅脑损伤昏迷时间 ■肿瘤形态学编码 ■损伤中毒外部因素 ■其他
2018-12-17
本病例中已经确定急性心肌梗死，所以急性冠脉综合征这个诊断就不能再用。
2021/3/10
44
医生首页手术填写 1.左乳癌改良根治术 2.经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术
病程记录（穿刺记录）
2021/3/10
病案编码后手术填写
手术记录
1.单侧乳房改良根治术 2.锁骨下静脉穿刺术 3心肺复苏 4.电除颤 5.呼吸机治疗（小于96小时） 6.气管插管 7.经皮冠装动脉球囊扩张血管成形术 8.单一血管的操作 9.单根导管冠状动脉造影 10.经皮冠状动脉粥样斑块切除术
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG分组与医保基金
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当客观、真实、准确、及时、规范，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊 断依据在病历中可追溯。
DRG与病案质量管理PPT课件
医疗结果
离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）
资源消耗
医疗费用、住院时间
编码系统
诊断：ICD-10临床版 手术操作：ICD-9-3临床版
数据来源
病案首页
2021/3/12
9
国家卫生计生委办公厅关于印发 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和
第三章 填报人员要求 第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）的通知 人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容
国卫办医发〔2016〕24 号 及时、完整和准确填报。
第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
0.0289 07%
599
1.01 0.84
指标含义： 出院病例总数：反映住院业务规模 DRG总量：反映医疗工作的量 CMI：反映该医院的疾病诊治综合 能力及病种难度
低风险死亡率：反映医院的医疗质 量 组数:2反021/3映/12 医院的诊疗能力的广度
入组率：病案首页质量和数据传输质量 时间指数：该医院平均住院天数与全省 平均住院天数的系数。 大于1则高于 全省平均住院天数。 费用指数：该医院平均费用与全省平均 费用的系数。大于1则高于全省平均费 用。
2021/3/12
12
编码员职责和权利
一、限制：编码员不可以独立诊断
二、补充：病程记录中已经确立的诊断或被主管医师引用的诊断，如
果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补
充诊断并编码
三、置疑：辅助检查的结果如有诊断提示，但主管医师未在病历中分
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
DRG付费关键技术与医院运营_讲座课件PPT
20
推动建立多方参与和共同协商机制
共同制定试点医院 VS 医保管理部门/经办机构双
方均可接受的付费标准
找准关键环节获得合理付费标准补偿
• 病案质量：病历书写质量、编码质量直接影响分组 • 医疗行为：诊疗行为的规范程度，医疗质量控制 • 医疗费用：既往医疗价格和费用的合理性 • 医保政策：起付线、报销比例、报销范围等 • 医保监管：特定服务或管理行为 • 规模扩张：如医院新院区投入使用和大规模引入新技术、新设备
疾病转归
安全 综合评分
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率 构 建“未救治率”
以“回原住地率”作为正向指标；同时 结合负向指标“未救治率”进行双向综 合评分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢 救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐 年追踪监测
4
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG付费策略：权衡三方利益，实现费用和质量均衡
费用
质量
患者
13
关键技术4：监管考核与评价
目的： • 保障DRG付费能够可持续的
运行
• 保证医疗服务质量和合理支 付
• 避免并遏制可能存在的医疗 机构选择轻病人住院、推诿 重病人、升级诊断和服务不 足等行为
• 确保参保居民受益水平不下 降
• DRG组数
• 主要诊断选 择
• 次要诊断选 择
• 首页信息完 整
• 费用信息准 确
– 医院运营和成本管理：精细化内部运营成本管理，实现合理结余
– 医院内部绩效管理：实施基于DRG的内部绩效和分配制度改革
• 大力开展医保信息化平台建设
– 有效整合各类信息资源，实现医保和医院数据的实时互联互通 – 实现基于DRG的医保异地结算
推动建立多方参与和共同协商机制
共同制定试点医院 VS 医保管理部门/经办机构双
方均可接受的付费标准
找准关键环节获得合理付费标准补偿
• 病案质量：病历书写质量、编码质量直接影响分组 • 医疗行为：诊疗行为的规范程度，医疗质量控制 • 医疗费用：既往医疗价格和费用的合理性 • 医保政策：起付线、报销比例、报销范围等 • 医保监管：特定服务或管理行为 • 规模扩张：如医院新院区投入使用和大规模引入新技术、新设备
疾病转归
安全 综合评分
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率 构 建“未救治率”
以“回原住地率”作为正向指标；同时 结合负向指标“未救治率”进行双向综 合评分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢 救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐 年追踪监测
4
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG付费策略：权衡三方利益，实现费用和质量均衡
费用
质量
患者
13
关键技术4：监管考核与评价
目的： • 保障DRG付费能够可持续的
运行
• 保证医疗服务质量和合理支 付
• 避免并遏制可能存在的医疗 机构选择轻病人住院、推诿 重病人、升级诊断和服务不 足等行为
• 确保参保居民受益水平不下 降
• DRG组数
• 主要诊断选 择
• 次要诊断选 择
• 首页信息完 整
• 费用信息准 确
– 医院运营和成本管理：精细化内部运营成本管理，实现合理结余
– 医院内部绩效管理：实施基于DRG的内部绩效和分配制度改革
• 大力开展医保信息化平台建设
– 有效整合各类信息资源，实现医保和医院数据的实时互联互通 – 实现基于DRG的医保异地结算
2024年度DRGs医保付费相关知识PPT课件
5
政策背景及推动力量
政策背景
随着医疗改革的不断深入和医保制度的逐步完善，我国政府提出了建立科学、合理 、公平的医疗费用支付制度的要求。
2024/3/23
DRGs作为一种先进的医疗费用支付方式，符合我国医疗改革的方向和目标，因此得 到了政府的大力推广和支持。
6
政策背景及推动力量
01
政府层面
各级卫生行政部门和医保管理部门积极推动DRGs的实 施和应用，制定相关政策和标准，加强监管和考核。
费用核算机制
以DRG组为单位进行费用核算，包括 直接医疗费用、间接医疗费用和医技 科室成本等，实现精细化管理和付费 。
2024/3/23
10
数据采集、处理与质量控制
数据采集
通过医院信息系统（HIS）和电子病 历（EMR）等渠道，采集患者的基本 信息、诊断信息、手术操作信息、费 用信息等。
数据处理
质量控制
源消耗和成本控制。
02
建立多维度的考核体系
除了关注DRGs付费相关指标外，还应综合考虑医疗质量、患者满意度
、医疗安全等多个维度，形成全面、客观的绩效考核体系。
2024/3/23
03
强化考核结果运用
将绩效考核结果与医疗机构的评级、奖惩等挂钩，激励医疗机构积极应
对DRGs付费改革。
18
加强内部培训和人才队伍建设
强化监管和评估机制
建立有效的监管和评估机制，确保DRGs医 保付费的顺利实施和持续改进。
D
2024/3/23
15
DRGs对医疗机构影响及应对策
04
略
2024/3/23
16
临床路径管理与优化建议
2024/3/23
建立完善的临床路径管理制度
政策背景及推动力量
政策背景
随着医疗改革的不断深入和医保制度的逐步完善，我国政府提出了建立科学、合理 、公平的医疗费用支付制度的要求。
2024/3/23
DRGs作为一种先进的医疗费用支付方式，符合我国医疗改革的方向和目标，因此得 到了政府的大力推广和支持。
6
政策背景及推动力量
01
政府层面
各级卫生行政部门和医保管理部门积极推动DRGs的实 施和应用，制定相关政策和标准，加强监管和考核。
费用核算机制
以DRG组为单位进行费用核算，包括 直接医疗费用、间接医疗费用和医技 科室成本等，实现精细化管理和付费 。
2024/3/23
10
数据采集、处理与质量控制
数据采集
通过医院信息系统（HIS）和电子病 历（EMR）等渠道，采集患者的基本 信息、诊断信息、手术操作信息、费 用信息等。
数据处理
质量控制
源消耗和成本控制。
02
建立多维度的考核体系
除了关注DRGs付费相关指标外，还应综合考虑医疗质量、患者满意度
、医疗安全等多个维度，形成全面、客观的绩效考核体系。
2024/3/23
03
强化考核结果运用
将绩效考核结果与医疗机构的评级、奖惩等挂钩，激励医疗机构积极应
对DRGs付费改革。
18
加强内部培训和人才队伍建设
强化监管和评估机制
建立有效的监管和评估机制，确保DRGs医 保付费的顺利实施和持续改进。
D
2024/3/23
15
DRGs对医疗机构影响及应对策
04
略
2024/3/23
16
临床路径管理与优化建议
2024/3/23
建立完善的临床路径管理制度
DRGs(医保支付方式介绍).ppt
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
2024版DRGs医保付费相关知识培训课件
典型案例分析：DRGs在医保付费中应用
案例一
某三甲医院DRGs付费实践。介绍 该医院开展DRGs付费的背景、实
施过程、成效与不足等，总结经 验和教训。
案例二
某地区DRGs付费改革探索。介绍 该地区在DRGs付费改革方面的探 索和实践，包括政策制定、实施步 骤、成效评估等。
案例三
某病种DRGs付费应用分析。针对某 一具体病种，分析其在DRGs付费中 的应用情况，包括分组依据、费用 构成、支付标准等。
培训内容
包括DRGs的基本概念、发展历程、分组原理和方法；DRGs付费的原理、实施 步骤和注意事项；DRGs监管的原理、方法和实践案例；以及医院如何应对 DRGs付费等。
02 DRGs基本原理与分类方 法
DRGs构建原则及流程
构建原则
以病人为中心，保证服务质量；以临床诊断为基础，实现医疗 资源的合理配置；以经验为依据，通过专家判断和数据分析确 定分组。
03 医保政策与DRGs应用实 践
国家层面医保政策解读
01
02
03
国家医保政策概述
介绍国家医保政策的基本 原则、保障范围、支付方 式等。
DRGs付费政策
阐述国家如何将DRGs应 用于医保付费，包括政策 背景、实施步骤、预期目 标等。
相关政策配套措施
介绍与DRGs付费相关的 配套政策措施，如医疗服 务价格改革、医保基金监 管等。
DRGs起源于美国，最初用于评估医院的绩效和成本控制，后来逐渐发展成为一种医 保付费方式。
我国自2019年开始DRG付费国家试点，旨在通过改革医保付费方式来控制医疗费用 不合理增长，提高医疗服务效率和质量。
医保付费方式改革意义
控制医疗费用不合理增长
2024年度DRGs医保付费相关知识ppt培训课件
例信息采集、费用审核、质量监控等。
数据共享机制
02
建立数据共享机制，实现医院内部各部门之间的信息互通和数
据共享，提高工作效率和数据准确性。
信息安全保障
03
加强信息安全保障工作，确保信息系统的稳定性和安全性，防
止信息泄露和被攻击。
17
05
DRGs医保付费的案 例分析
2024/2/2
18
成功案例分享
19
问题与挑战分析
01
02
03
04
问题一
部分医疗机构对DRGs付费的 认识不足，缺乏积极性和主动
性，导致实施效果不佳。
2024/2/2
问题二
DRGs付费标准制定和调整过 程中存在一定的难度和复杂性 ，需要与各方充分协商和沟通
。
挑战一
如何平衡医保费用控制和医疗 质量提升之间的关系，确保患
者的利益不受损害。
2024/2/2
案例一
某三甲医院实施DRGs付费后，通过精细化管理、优化诊 疗流程等措施，实现了医保费用控制和质量提升的双赢。
案例二
某地区在推行DRGs付费过程中，注重与医疗机构的沟通 协作，建立了良好的互动机制，有效推动了医保付费方式 的改革。
案例三
某医院通过引入DRGs付费，加强了内部成本核算和控制 ，规范了医生的诊疗行为，降低了患者的医疗费用负担。
医保付费方式与DRGs的结合
传统的医保付费方式主要是按项目付费，容易导致过度医疗 和费用控制困难。
2024/2/2
DRGs付费方式是一种预付制，医保机构根据DRGs分组结果 和相应的付费标准向医疗机构支付费用，实现医疗资源的合 理配置和费用控制。
8
DRGs付费的优势与意义
基于DRG点数法付费介绍ppt课件
对各DRG病组制定定额支付标准，可引起医疗机构竞争的机制；使患 者、医保 、医院及医务人员利益达到平衡。
提高诊疗水平 治疗权重较高的疾病
提高效率 加快患者周转速度
降低成本 相同疾病降低时间和费用成本
DRGs-PPS 医院收费与DRGs相关 每个DRGs有支付标准
自感压力
优惠/宽松
医院更有控制成本的动力
与项目支付对比
医疗服务管理困难核心在于，医疗服务产出(治疗的病例及其临床路径)类型众多，医疗服务产出难以分 类，难以对不同的病例的诊疗产出进行定价与管理
不规范的医疗行为
A
大检查
B
大处方
C
不合理用药
医院收费与项目正相关，与医疗成本正相关 为控制成本而减少服务
医院收入下降，管理成本上升 医院缺乏控制成本的动力
CN-DRG发展历程
2004-2008
BJ-DRGs研发成功
1998-2004
早期理论研究
成立医院管理研究所，率领 北京协和、天坛、同仁、 301等10所大医院开展 DRGs研究，为此后中国开 发自己的DRGs系统在技术 上奠定了基础，指明了方向
2004年再次启动以实现社会 医疗保险DRG-PPS付费机制 的课题研究；2006年成立四 方领导小组（卫生、人社、 财政、发改）；
},
type: 'post',
dataType: 'json',
cache: false,
async: false, success: function (data) {返回结果在--->} });
分 组 结 果
MCODE-MDC编码 MNAME-MDC名称 ACODE-ADRG编码 ANAME-ADRG名称 DTYPE-分组类型:外科,操作,内科 DCODE-DRG编码 DNAME-DRG名称 Flag--是否入组 FCODE-类型编码 FNAME-类型描述 MCC---是否存在主要合并症并发症 CC----是否存在合并症并发症
提高诊疗水平 治疗权重较高的疾病
提高效率 加快患者周转速度
降低成本 相同疾病降低时间和费用成本
DRGs-PPS 医院收费与DRGs相关 每个DRGs有支付标准
自感压力
优惠/宽松
医院更有控制成本的动力
与项目支付对比
医疗服务管理困难核心在于，医疗服务产出(治疗的病例及其临床路径)类型众多，医疗服务产出难以分 类，难以对不同的病例的诊疗产出进行定价与管理
不规范的医疗行为
A
大检查
B
大处方
C
不合理用药
医院收费与项目正相关，与医疗成本正相关 为控制成本而减少服务
医院收入下降，管理成本上升 医院缺乏控制成本的动力
CN-DRG发展历程
2004-2008
BJ-DRGs研发成功
1998-2004
早期理论研究
成立医院管理研究所，率领 北京协和、天坛、同仁、 301等10所大医院开展 DRGs研究，为此后中国开 发自己的DRGs系统在技术 上奠定了基础，指明了方向
2004年再次启动以实现社会 医疗保险DRG-PPS付费机制 的课题研究；2006年成立四 方领导小组（卫生、人社、 财政、发改）；
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分 组 结 果
MCODE-MDC编码 MNAME-MDC名称 ACODE-ADRG编码 ANAME-ADRG名称 DTYPE-分组类型:外科,操作,内科 DCODE-DRG编码 DNAME-DRG名称 Flag--是否入组 FCODE-类型编码 FNAME-类型描述 MCC---是否存在主要合并症并发症 CC----是否存在合并症并发症
医学DRGs医保付费相关知识课件
22学习交流ppt入组病例低倍率病例核拨点数高倍率病例正常病例核拨点数对应病组基准点数本院该病组成本系数低倍率病例核拨点数对应病组基准点数该病例实际费用地区平均住院费用核准追加点数年终清算?核拨点数?核准追加点数?年度考核扣除点数激励点数23学习交流ppt基金结算管理基金结算管理总结总结病种分组基准点数成本系数年月度预算月每点数费用医院月度核拨总点数医院月度预拨费用金额年度清算24学习交流ppt
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际 化发展，自 美国扩展至 世界各国
1960s
1980s
1970s应用于医 疗付费（美国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
第四十七条 （四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、 单病种管理、临床路径管理等。
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
DRGs分组思路
DRGs分组过程
DRGs分组形成过程--MDC
DRGs分组形成过程--稳定性测算
DRGs分组形成过程--分组器形成
DRGs的命名及其含义
关键词的名词解释
DRGs医保 付费相关
知识
医疗保险付费总额控制
医疗费用
局部控制 的压力
局部控制的气球效应
医疗费用 总量控制
DRGs系统的发展
1920s
DRGs系统 出现，凸现 在管理上的
优势
DRGs国际 化发展，自 美国扩展至 世界各国
1960s
1980s
1970s应用于医 疗付费（美国）
在中国的 相关 研究， 从争论到 开发到初
步应用
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价
第四十七条 （四） 医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量 环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、 单病种管理、临床路径管理等。
诊断编码 (ICD-10) 操作编码 (ICD-9) 年龄、体重等信息
临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实
现
病案首页/统计学
DRGs分组思路
DRGs分组过程
DRGs分组形成过程--MDC
DRGs分组形成过程--稳定性测算
DRGs分组形成过程--分组器形成
DRGs的命名及其含义
关键词的名词解释
DRGs医保 付费相关
知识
DRGs(医保支付方式介绍)ppt
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
国家医疗保障DRG分组与付费技术规范—最全课件
收集格式与方式
以医疗机构为单位，按结算年度分开，使 用DBF、CSV、Excel或者数据库备份（需 要注明所提供数据的字段列名称和相关字 段列代码的含义）的方式统一报送至当地 医保局信息管理处，由信息技术人员进行 数据检查，对于不符合要求的数据需返回 医疗机构进行修改并重新报送
2.3.2.1 分组器编制数据收集
国家医疗保障 DRG分组与付费技术规范
—- 医保办发﹝2019﹞36号 - —
CHS-DRG付费概述、实施条件和数据准备
—PART 01—
CHS-DRG付费概述
• 基本概念 • 付费目标 • 适用范围
1.1 DRG基本概念
疾病诊断相关组
DiagnosisRelatedGroups，DRG
• 是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具 • DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并
住院出入院处 患者出院结算
定点医疗机构
医保经办结算系统
分组服务平台
数据实时上传流程
临床修改
完成病案 归档
病历 信息 疑 问 病 历 充 分 讨 论
病历 无误
医保办
医院信息 系统
医院信息 系统
病历初始分组 病历更新分组
2.4 数据审核
数据审核的主要指标包括完整性、合理性和规范性三种
完整性
合理性
包括患者病案首页及费用 明细信息是否按病案管理 规范要求填写完整，核心 指标无漏项
患者
享受高质量的医疗服务，减轻疾病经 济负担，同时结算方式也更加便捷
医院
诊疗行为更加规范，医疗支出得到合 理补偿，医疗技术得到充分发展
1.3 DRG付费适用范围
适用范围
规范病案管理推进DRG付费
互信机制建立
规范病案管理可以建立医院与医保部门之间的互 信机制，增强双方的信任度，促进双方的合作。
05
规范病案管理的具体措施
建立完善的病案管理制度
制定病案管理流程和标准
01
明确病案的收集、整理、归档、保管、利用等环节的操作规范，
确保病案信息的完整性和准确性。
建立病案质量评估体系
02
制定病案质量评估标准，定期对病案质量进行评估，发现问题
疗，提高医疗质量。
03
加强数据安全保护
建立完善的数据安全保护机制，确保病案信息的保密性和完整性，防止
信息泄露和被篡改。
06
推进DRG付费的策略建议
加强政策宣传与引导
制定宣传计划
通过多种渠道，如媒体、社交平 台等，广泛宣传DRG付费政策， 提高公众认知度。
培训与教育
组织医疗机构、医务人员开展 DRG付费政策培训，确保相关人 员全面了解政策内容和要求。
规范病案管理推进DRG 付费
• 引言 • 规范病案管理的必要性 • DRG付费的基本概念 • 规范病案管理对推进DRG付费的影响 • 规范病案管理的具体措施 • 推进DRG付费的策略建议 • 结论
01
引言
背景介绍
医疗费用不断上涨
随着医疗技术的进步和人口老龄化， 医疗费用不断上涨，给医疗保险和患 者带来负担。
审核机制建立
建立病案质量审核机制，对病案首页信息和编码进行审核，及时发现和纠正错误，确保 DRG分组的准确性。
降低DRG付费风险
减少不合理收费
规范病案管理可以减少病例在 DRG分组中的不合理收费现象， 避免医院因病例分组不当而遭受
经济损失。
控制医疗成本
通过规范病案管理，医院可以更好 地控制医疗成本，提高医疗资源的 利用效率，降低DRG付费的风险。
规范病案管理可以建立医院与医保部门之间的互 信机制，增强双方的信任度，促进双方的合作。
05
规范病案管理的具体措施
建立完善的病案管理制度
制定病案管理流程和标准
01
明确病案的收集、整理、归档、保管、利用等环节的操作规范，
确保病案信息的完整性和准确性。
建立病案质量评估体系
02
制定病案质量评估标准，定期对病案质量进行评估，发现问题
疗，提高医疗质量。
03
加强数据安全保护
建立完善的数据安全保护机制，确保病案信息的保密性和完整性，防止
信息泄露和被篡改。
06
推进DRG付费的策略建议
加强政策宣传与引导
制定宣传计划
通过多种渠道，如媒体、社交平 台等，广泛宣传DRG付费政策， 提高公众认知度。
培训与教育
组织医疗机构、医务人员开展 DRG付费政策培训，确保相关人 员全面了解政策内容和要求。
规范病案管理推进DRG 付费
• 引言 • 规范病案管理的必要性 • DRG付费的基本概念 • 规范病案管理对推进DRG付费的影响 • 规范病案管理的具体措施 • 推进DRG付费的策略建议 • 结论
01
引言
背景介绍
医疗费用不断上涨
随着医疗技术的进步和人口老龄化， 医疗费用不断上涨，给医疗保险和患 者带来负担。
审核机制建立
建立病案质量审核机制，对病案首页信息和编码进行审核，及时发现和纠正错误，确保 DRG分组的准确性。
降低DRG付费风险
减少不合理收费
规范病案管理可以减少病例在 DRG分组中的不合理收费现象， 避免医院因病例分组不当而遭受
经济损失。
控制医疗成本
通过规范病案管理，医院可以更好 地控制医疗成本，提高医疗资源的 利用效率，降低DRG付费的风险。
相关主题
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? 主要诊断与主要手术相对应
患者一次住院只能有一个主要诊断
关键点 难点 核心原则
主要诊断的选择
?死亡临终状态不能作为主要诊断 ? 主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断
错误主要诊断 呼吸循环衰竭
心源性猝死
正确主要诊断 II型呼衰（主要使用呼吸机）
急性心力衰竭（主要治疗心衰）
主要诊断的选择
?并发症严重，引发患者死亡，但是由于原发疾病已进行治疗，并
22
主要诊断的选择
?恶性肿瘤 1、针对恶性肿瘤手术和活检的 2、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的 3、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的 4、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的 5、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治疗的 6、仅针对继发肿瘤进行治疗的 7、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性治疗的
第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信 息，并对填写内容负责。
第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作 代 码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手 术 分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别 清晰、准确。
第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确 保住院病案首页数据完整、准确。
住院病案首页填写
首页是住院诊治过程的精炼总结
1.患者信息
2.诊治信息
11
3.住院信息
4.费用信息 116个项目填写全、准、细
住院病案首页数据质量控制评分表
项目
基本信息（ 18分） 住院过程信息 (26 分) 诊疗信息（ 50分）
心衰，如同是存在纽约分级的慢性心功能不全，可以再与编码） 口 IV级心源性休克
■2018-1急2-17 性冠脉综合征的诊断
29
主要诊断的选择
? 急性心梗分类： ST 段弓背向抬高性（部位）心梗； 非ST 段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）
? 急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST 段弓背向上抬高
费用信息（ 6分）
分类
A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 D类
项目数
2 1 4 22 1 5 3 18 6 8 3 14 1 29 （不同）
分值
8 2 4 4 4 10 3 9 24 16 3 7 4 2
A类：10项/40 分 B类：14项 /28分 C类：10项 /10分 D类：83项/22分
12
主要诊断选择原则
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因 可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状 态的因素。 主要诊断一般是患者住院的理由及本次主要治疗的疾病，原则上应选择本次住 院对患者健康 危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
心功能不全 心功能分级的诊断 4、急性冠脉综合征的诊断 5、可疑冠心病观察 6、症状编码的使用（心悸） 7、支架置入术后（随诊检查 ）
18
心血管疾病的诊断
■冠心病的诊断 ■急性心梗的诊 断
Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 口 I级 无肺部啰音和第三心音 口 II级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 口 III级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）（目前情况编码为急性
2、 一般作为其他诊断说明患者的状态 该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，
入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断
出 院 诊 断 主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）
其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌
手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术
主要诊断的选择
? 冠心病系列诊断 1、急性心梗的诊断 2、心绞痛的诊断 3、心力衰竭
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当 客观、真实、准确、及时、规范 ，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称， 诊 断依据在病历中可追溯。
病案首页数据质量规范
照明确的疾病诊断编码。 ? 未能做出心绞痛、心肌梗死等明确诊断，才能使用急性冠脉综合征的诊
断和编码。
21
主要诊断的选择
? 脑血管疾病主要诊断应具体 脑血管（出血、梗塞）急性期（部位） 陈旧性脑梗 恢复期 后遗症期（偏瘫、失语）
出院诊断
主要诊断：脑血管意外 其他诊断： 基底节区出血
正确出院诊断
基底节区出血
规范病案管理 推进DRG 付费改革
1
01 DRG分组与医保付费
./
3
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症 /并发症和合并症
内科类
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG 分组与医保基金
以及 缺血的T波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，ST 段逐渐恢复，缺血的T 波倒置逐渐
变浅，坏死性Q波存在 陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久
20
主要诊断的选择
急性冠脉综合征(ACS) ? 是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称,通常由冠状动脉急性变化，
血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及心源性猝死。 ? 入院后经过检查、治疗明确诊断为心肌梗死、心绞痛、冠脉痉挛等，按
? 错误主要诊断
右肺下叶恶性肿瘤
? 正确主要诊断
阻塞性肺炎
23
主要诊断的选择
? 慢阻肺系列疾病的诊断 1、慢阻肺急性发作 2、慢阻肺合并下呼吸道感染 3、肺源性心脏病 4、呼吸衰竭的诊断 ? 慢性支气管炎伴感染？ ? 肺间质纤维化伴感染
发症不能作为主要诊断
? 导致死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分
错误主要诊断 脓毒性休克
高钾血症
正确主要诊断 金黄色葡萄球菌败血症
慢性肾功能衰竭失代偿期
创伤性脑疝 心源性休克
颅脑闭合性损伤 急性下壁心梗
主要诊断的选择
? 关于术后的诊断：常规不作为主要诊断
1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随 诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断
患者一次住院只能有一个主要诊断
关键点 难点 核心原则
主要诊断的选择
?死亡临终状态不能作为主要诊断 ? 主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断
错误主要诊断 呼吸循环衰竭
心源性猝死
正确主要诊断 II型呼衰（主要使用呼吸机）
急性心力衰竭（主要治疗心衰）
主要诊断的选择
?并发症严重，引发患者死亡，但是由于原发疾病已进行治疗，并
22
主要诊断的选择
?恶性肿瘤 1、针对恶性肿瘤手术和活检的 2、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的 3、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的 4、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的 5、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治疗的 6、仅针对继发肿瘤进行治疗的 7、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性治疗的
第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信 息，并对填写内容负责。
第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作 代 码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手 术 分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别 清晰、准确。
第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确 保住院病案首页数据完整、准确。
住院病案首页填写
首页是住院诊治过程的精炼总结
1.患者信息
2.诊治信息
11
3.住院信息
4.费用信息 116个项目填写全、准、细
住院病案首页数据质量控制评分表
项目
基本信息（ 18分） 住院过程信息 (26 分) 诊疗信息（ 50分）
心衰，如同是存在纽约分级的慢性心功能不全，可以再与编码） 口 IV级心源性休克
■2018-1急2-17 性冠脉综合征的诊断
29
主要诊断的选择
? 急性心梗分类： ST 段弓背向抬高性（部位）心梗； 非ST 段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）
? 急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST 段弓背向上抬高
费用信息（ 6分）
分类
A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 D类
项目数
2 1 4 22 1 5 3 18 6 8 3 14 1 29 （不同）
分值
8 2 4 4 4 10 3 9 24 16 3 7 4 2
A类：10项/40 分 B类：14项 /28分 C类：10项 /10分 D类：83项/22分
12
主要诊断选择原则
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因 可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状 态的因素。 主要诊断一般是患者住院的理由及本次主要治疗的疾病，原则上应选择本次住 院对患者健康 危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
心功能不全 心功能分级的诊断 4、急性冠脉综合征的诊断 5、可疑冠心病观察 6、症状编码的使用（心悸） 7、支架置入术后（随诊检查 ）
18
心血管疾病的诊断
■冠心病的诊断 ■急性心梗的诊 断
Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 口 I级 无肺部啰音和第三心音 口 II级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 口 III级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）（目前情况编码为急性
2、 一般作为其他诊断说明患者的状态 该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，
入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断
出 院 诊 断 主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）
其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌
手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术
主要诊断的选择
? 冠心病系列诊断 1、急性心梗的诊断 2、心绞痛的诊断 3、心力衰竭
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当 客观、真实、准确、及时、规范 ，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称， 诊 断依据在病历中可追溯。
病案首页数据质量规范
照明确的疾病诊断编码。 ? 未能做出心绞痛、心肌梗死等明确诊断，才能使用急性冠脉综合征的诊
断和编码。
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主要诊断的选择
? 脑血管疾病主要诊断应具体 脑血管（出血、梗塞）急性期（部位） 陈旧性脑梗 恢复期 后遗症期（偏瘫、失语）
出院诊断
主要诊断：脑血管意外 其他诊断： 基底节区出血
正确出院诊断
基底节区出血
规范病案管理 推进DRG 付费改革
1
01 DRG分组与医保付费
./
3
DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症 /并发症和合并症
内科类
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG 分组与医保基金
以及 缺血的T波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，ST 段逐渐恢复，缺血的T 波倒置逐渐
变浅，坏死性Q波存在 陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久
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主要诊断的选择
急性冠脉综合征(ACS) ? 是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称,通常由冠状动脉急性变化，
血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及心源性猝死。 ? 入院后经过检查、治疗明确诊断为心肌梗死、心绞痛、冠脉痉挛等，按
? 错误主要诊断
右肺下叶恶性肿瘤
? 正确主要诊断
阻塞性肺炎
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主要诊断的选择
? 慢阻肺系列疾病的诊断 1、慢阻肺急性发作 2、慢阻肺合并下呼吸道感染 3、肺源性心脏病 4、呼吸衰竭的诊断 ? 慢性支气管炎伴感染？ ? 肺间质纤维化伴感染
发症不能作为主要诊断
? 导致死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分
错误主要诊断 脓毒性休克
高钾血症
正确主要诊断 金黄色葡萄球菌败血症
慢性肾功能衰竭失代偿期
创伤性脑疝 心源性休克
颅脑闭合性损伤 急性下壁心梗
主要诊断的选择
? 关于术后的诊断：常规不作为主要诊断
1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随 诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断