股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折疗效观察

临床研究
・ ・股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折疗效观察
孙永福
(大连开发区医院，辽宁 大连 116600)
摘要:目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折的临床疗效。

方法 2008年3月至2012年1月我院共收治86例股骨转子间骨折患者，男48例，女38例，左侧50例，右侧36例，年龄46-87岁(平均65.6岁)。

骨折根据Tronzo-Evans分类分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型20例，Ⅲ型31例，Ⅳ型21例，Ⅴ型3例。

所有患者均采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗，记录患者手术时间，手术出血量，骨折愈合时间，术后髋关节功能及并发症情况等。

结果 86例患者术后获平均10个月随访，骨折愈合时间平均为(3.1±0.8)个月，手术时间平均为(83.6±43.4)min，手术出血量平均(318±36.6) mL。

髋关节功能采用Harris评分标准评定:优61例，良15例，可8例，差2例，优良率88.3%。

术后无髋内翻、股骨干骨折、内固定物断裂并发症。

结论 PFNA创伤小，操作简单，固定牢靠，骨折愈合率高，并发症少，治疗股骨转子间骨折取得满意疗效。

关键词:PFNA；股骨转子间骨折；内固定
中图分类号:R 572.2 文献标识码:B
随着医疗及生活水平的提高，人类寿命不断延长。

同时由于老年人普遍存在骨质疏松，使得外伤后股骨转子间骨折的发生率大大提高，手术治疗股骨转子间骨折目前在医学界已成为共识。

内固定物选择上有髓内固定及髓外固定两种，二者各有优缺点，究竟哪一种内固定方法更有优势，尚需进一步观察研究。

我院自2008年3月至2012年1月采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗86例股骨转子间骨折患者，取得了满意疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
我院收治的86例股骨转子间骨折均为外伤所致。

致伤原因：摔伤72例，交通伤14例。

骨折分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型20例，Ⅲ型31例，Ⅳ型21例，Ⅴ型3例。

发生骨折前有57例患者生活能自理，29例患者生活需要照顾。

入院时合并其它系统疾病：心血管疾病64例，肺部疾病28例，糖尿病19例，消化系统疾病16例，泌尿系统疾病8例，褥疮6例。

1.2术前准备
患者入院后进行常规检查，对患者手术耐受力进行评估，积极治疗内科疾病。

患者伤后时间超过3天则需行下肢深静脉血管多普勒彩超检查以排除下肢深静脉血栓形成，有贫血者术前输血使血红蛋白>100g/L，有原发高血压者给与予降压治疗，待血压控制在收缩压14.6-21.3KPa，舒张压10.6-12.6KPa范围内进行手术，糖尿病患者需空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。

所有患者术前常规备皮，术前1h静点抗生素。

1.3手术方法
患者麻醉采用全身麻醉或椎管内麻醉，麻醉成功后患者仰卧于骨科牵引床上，双足绑于足托，保持患肢内收内旋位牵引复位。

C臂X光机透视下证实骨折复位满意，术区常规消毒后铺单。

以大转子为起点向近侧取长约6-8cm纵行切口，逐层切开，纵行钝性分开臀中肌，确定股骨大转子顶点为进针点。

经大转子进针点向股骨髓腔插入导针，沿导针通过保护套筒推动17.0mm空心钻头，打开股骨皮质。

将连接手柄的PFNA主钉插入髓腔，当预计PFNA螺旋刀片可以插入股骨颈下半部分时停止。

安装瞄准臂，于股骨大转子远侧另取小切口，将安装钻头套筒和套管针的PFNA螺旋刀片保护套筒经瞄准臂从小切口插入，通过软组织达股骨外侧皮质，移除套管针，经钻头套筒向股骨头颈插入导针，C臂X光机透视，正位上导针位置应该在股骨颈下半部，侧位导针位置应该在股骨颈正中，导针应插入股骨头关节面下5mm。

测量导针插入深度，选择所需长度的螺旋刀片，移除钻头套筒，沿导针推动11.0mm空心钻头，打开股骨外侧皮质，沿导针推动扩髓器直至限深处。

将插入器插入选定的PFNA螺旋刀片，逆行旋转，解锁螺旋刀片。

沿导针将螺旋刀片经保护套筒插入股骨头颈内，用锤子轻轻敲击插入器底部直至限深处，PFNA螺旋刀片的正确位置是在关节面下5-10mm。

顺时针旋转插入器，锁定PFNA螺旋刀片。

在远端皮肤再取一小切口，经瞄准臂插入安装好的远端锁定保护套筒至骨皮质。

移除套管针，用4.0mm钻头钻孔，测深，扭入选择长度的锁钉。

移除瞄准器及插入手柄，将空心尾帽扭入主钉尾端。

冲洗切口，彻底止血，留置切口引流管1枚，逐层缝合切口。

包扎，术毕。

1.4术后处理
术后患者预防感染及抗凝治疗，预防卧床并发症。

患者术后第1天即可在床上起坐，进行踝关节背伸及股四头肌舒缩功能锻炼。

术后第2天拔出切口引流管后即在CPM机下功能锻炼，鼓励有能力患者尽可能早期扶双拐离床活动，患肢不能负重。

患者术后四周患肢可部分负重。

每个月复查1次X-Ray片，骨折愈合后可完全负重行走。

1.5疗效观察及随访
详细记录手术时间，术中失血情况，骨折愈合时间，患者术后髋关节功能恢复情况及并发症等情况。

2 结果
86例患者术后获平均10个月随访，骨折愈合时间平均为(3.1±0.8)个月，手术时间平均为(83.6±43.4)min，手术出血量平均为(318±36.6)mL，髋关节功能采用Harris评分标准评定:优61例，良15例，可8例，差2例，优良率88.3%。

术后有16例肺部感染，5例发生心功能不全，4例出现褥疮，1例出现下肢深静脉血栓形成，4例发生切口延迟愈合。

术后无髋内翻、股骨干骨折、内固定物断裂并发症。

3 讨论
手术治疗股骨转子间骨折目的是获得良好的复位及坚强的内固定，早期活动，避免并发症。

PFNA是在PFN的基础上改良而来，只插入一个PFNA螺旋刀片就完成了抗旋转及成角稳定性。

手术减少了1枚防旋钉，缩短了手术时间。

PFNA螺旋刀片打入时不会因钻头钻孔而破坏大量股骨头颈内骨质，丢失产生的骨屑，而是将骨质挤压到螺旋刀片的周围，松质骨被压缩，能更好的为螺旋刀片提供锚合力。

PFNA主钉具有6度外偏角，方便从股骨大转子顶部插入。

收稿日期:2012-08-08
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相对柔韧的PFNA主钉尖端使插入更方便，并且避免了局部应力集中而导致股骨干骨折的缺点。

在手术操作中我们认为应注意以下几点：（1）选择合适型号的PFNA主钉。

如果主钉不能插入，可以更换小一个型号的主钉，避免用力敲击导致复位丢失或医源性骨折；（2）重视术前骨折复位，良好的复位对手术成功至关重要。

术前闭合复位不满意者可在置入螺旋刀片的位置上作皮肤切口5-8cm，使用复位钳复位，必要时可用钢丝捆扎固定骨折块，以利于术中PFNA主钉插入；（3）确定股骨大转子进针点十分重要，进针点通常位于股骨大转子顶点或稍外侧。

如偏外会导致PFNA主钉插入困难，甚至股骨大转子外侧皮质劈裂；（4）术前牵引复位时应保持患肢内收10-15度固定，以利于术中PFNA主钉插入；（5）用空心钻头打开股骨大转子进针点骨质时不要过分轴向加压和外偏，避免骨折块移位；（6）对不稳定性粉碎性股骨转子间骨折建议选用加长主钉并锁定远端静力锁孔，以避免术后骨折再移位，稳定性下降，从而导致内固定失败[1-3]。

综上所述，我们认为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)独特设计有效地提高了临床治疗股骨转子间骨折，特别是不稳定性粉碎性股骨转子间骨折的治愈率。

PFNA内固定术创伤小，操作简单，手术时间短，失血量少，固定牢靠，并发症少，功能恢复好，是治疗老年股骨转子间骨折有效方法之一。

参 考 文 献
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(杜原刚 编辑 )
的上方，低频探头可见典型的有盲端条状低回声，张力较大，为临床提供了诊断意见；(4)阑尾的直径、大小存在个体差异，所以不能盲目的依赖于阑尾直径的大小诊断阑尾炎。

急性阑尾炎时，阑尾张力增高，探头加压不易变形，阑尾张力的判断对诊断急性阑尾炎有很大的帮助，另外有些阑尾炎仅在远端发生，所以要全程扫查，以免漏诊；(5)阑尾炎时周围组织炎性侵润可以出现相应的间接征象，如回盲部水肿，右下腹局部片状高回声，局部肠间隙积液，气体反射回声，右下腹肿大淋巴结等，应用低高频探头结合探查不难发现这些间接征象，正确认识这些征象有助于对急性阑尾炎的诊断。

综上所述，超声探查由于安全，便捷，无创成为临床诊断阑尾炎的首选方法，掌握各型阑尾炎的超声表现，合理的运用高低频率探头，同时注意手法，密切结合临床表现进行分析，是提高诊断率的关键，对临床及时制定合理的诊疗措施意义重大。

参 考 文 献
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(杜原刚 编辑 )
胎盘娩出[5]。

胎盘粘连与胎盘嵌顿的患者要先麻醉，再行手取胎盘术。

植入性胎盘的患者行子宫次全切最安全；软产道裂伤主要包括会阴阴道裂伤和子宫颈裂伤，对于软产道裂伤要进行及时缝合。

会阴阴道裂伤要做到逐层缝合，确保恢复阴道、会阴的原形。

子宫颈裂伤主要表现为新鲜血液持续流出，宫缩良好，外阴无明显裂伤，此时要用环形钳检查宫颈，若发现裂口，应在裂伤顶端开始缝合。

对出血患者的抢救过程中，还要密切监视血液的性状，确保DIC的及时发现，可通过补充血小板、纤维蛋白原、凝血因子以及血容量进行积极有效地止血，还要防止休克。

如果经前面的抢救，止血效果不明显且出血量多而不止的产妇，为了挽救生命可以行子宫全切[6]。

3 结果
在我科就诊的87例患者中，宫缩乏力出血为54例，占患者总数的62.07%。

胎盘因素为20例，占患者总数的22.99%。

软产道裂伤8例，占患者总数的9.20%。

凝血功能障碍5例，占患者总数的5.74%。

其中，有7例患者因大量出血导致休克，经抢救后脱离了生命危险；最终，87例患者均康复出院。

4 讨论
在临床上，宫缩乏力出血和胎盘因素是最为常见的两种出血类型，出血时间一般在2h之内。

因此，加强对产妇产后监视，特别是产后2h内的密切监视尤为重要。

基于我科室的临床经验，建议对产妇产后出血的防治应从两方面进行侧重:做好产前的全面检查，了解产妇的具体情况，如有无流产史、分娩史、凝血功能障碍史等导致产后出血的因素；对产后出血的患者进行及时、有效地治疗，医护人员做到有条不紊、沉着冷静，尽全力抢救每位患者的生命。

针对不同的出血原因采取积极有效的护理干预，能够降低产妇的死亡率和后遗症的发病率。

参 考 文 献
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