叶天士冲气上逆证治浅析
叶天士医案评析
按：嗜酒导致脾阳受伤日久，则平素溏便可知。然后饥饱劳役损伤胃阳，因而嗳气不畅。不畅者，嗳气复不能大口而出，故为“格拒在乎中焦”。日久溏便故以附子温阳，寒湿格拒故以干姜通阳解结，加入茯苓以分利阴阳，引阳入阴，此皆为用药常法。
9.徐
噫气不爽，食后甚。
5.某（五一）
食谷不运， 腕胀呕恶，大便不爽，脉弦色黄。此胃阳式微，升降失司使然。法当温通阳气：
吴萸（八分） 半夏（三钱）荜茇（一钱） 淡干姜（一钱） 生姜汁（五分） 广皮白（一钱半）
按：脘胀呕恶，大便不爽，是胃阳虚弱而水湿阻滞，胃气失降，故以半夏、陈皮宽胸降逆，荜拨温胃，吴茱萸通阳，干姜劫水，生姜汁通便滑肠。
煨姜
按：壮年形伟，自不应阳虚，而“恶闻秽气，食入呕哕”者，偶然感受秽浊寒湿之邪气也，病在于胃府，故云“此病理之标”，以明体质本不当如此。本方以藿香化浊止呕，砂仁草果芳香化湿降气，厚朴陈皮燥湿理气消胀，丁香温中止呕，荜拨散寒止痛。大抵以上药物，均有温中化湿理气作用，而藿香草果均以化浊僻秽止呕见长，，而草果燥烈尤甚，又可以消果积化寒湿痰饮。砂仁则性情较为温和，虽然可以燥湿而不辛烈耗气，功可降气而直入于肾故可安胎。丁香长于降气，故以止呕止呃为优。荜拨为未成熟的果实，蓄势违发，故其疏泄理气之力尤强，临床应用以止痛为选。本案虽然未提及胃痛，以方测证，当有此证。二诊燥湿理气已获效，改以温润法。
生白术 茯苓 新会皮 半夏曲 益智仁 浓朴 生姜
按：此案属噎证。胃阳虚而湿浊阻滞，故以外台茯苓饮化裁，湿浊阻滞，实证为主，故去人参，加半夏厚朴，又加益智仁者，益智仁具有芳香化湿，开胃进食，温脾散寒等功能。此药《秘录》称“止呕逆”，诸子皆降，温阳而又有通降作用，故为叶氏温阳健脾诸方所常用。温阳健脾法
叶天士有着哪些医术理论？在医学上有着怎样的贡献成就
叶天士有着哪些医术理论？在医学上有着怎样的贡
献成就
本文导读：
叶桂最擅长治疗时疫和痧痘等症，是中国最早发现猩红热的人。
在温病学上的成就，尤其突出，是温病学的奠基人之一。
清代乾隆以后，江南出现了一批以研究温病著称的学者。
他们以叶天士为首，总结前人的经验，突破旧杠杠，开创了治疗温病的新途径。
叶桂著的《温热论》，为我国温病学说的发展，提供了理论和辨证的基础。
他首先提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的论点，概括了温病的发展和传变的途径，成为认识外感温病的总纲;还根据温病病变的发展，分为卫、气、营、血四个阶段，作为辨证施治的纲领;在诊断
上则发展了察舌、验齿、辨斑疹、辨白疹等方法。
清代名医章虚谷高度评价《温热论》，说它不仅是后学指南，而且是弥补了仲景书之残缺。
其功劳很大。
除精通医术外，叶桂在其它学问的研究中也具严谨精细的治学精神，博览群书、学究天人，使医术和学术相得益彰。
他觉得“学问无穷，读书不可轻量也”，虽身享盛名，而手不释卷，体现了学无止境的进取精神。
后人也说他“固无日不读书也”。
他在医学中治病救人的仁者之心，也体现在他的待人接物方面，故后人赞其“内行修备，交友以忠信。
……以患难相告者，倾囊拯之，无所顾藉。
”。
叶天士奇经辨证理论探析
不调” “ 脐下过寸 ， ，按 动气似若 穿梭 ， 此关元 内空 ， 冲脉失养 ，
而震跃 不息” “ ，女子 四十九 ， 天癸 当止 ， 阳明脉衰 ， 谓 冲脉力
怯， 不能招集 诸 络之 血 聚于血 海 ， 月行 经 ， 向老 皆然 ” 按 此 。 “ 身前冲气欲胀 ， 冲脉所主病” “ ，冲脉为病 ， 气至咽 ” “ 冲 逆 ，盖
一
生忙于诊务 ， 未曾亲笔 著述 ， 奇经理论 均散在于其 医案 中，
笔者涉阅所有医案 ， 搜集 整理 欲使叶 氏奇经 理论 系统化 ， 以 备学 习之用 。奇经病 属于经 络病 范畴 ， 与脏腑 病有 别 ， 文 本 从奇经各脉病证展开分析奇经病 特点 ：
１ 督脉病证
《 素问。 骨空论 》 ：督脉为病 ， 云 “ 脊强反折 。 《 ” 灵枢 ・ 经脉》
叶天士曾多次在 案语 中引用《 素问 ・ 骨空论》 言： 任脉 之 “
为病 ， 男子 内结 七疝 ， 女子 带 下瘕 聚。 《 问 ・ 古天真 论》 ”素 上
日：任脉 虚 ， 冲脉 衰少 ， 癸竭 ， 道 不通 ， 形 坏 而无 “ 太 天 地 故 子。《 ” 脉经 ・ 平奇经八脉病》 “ 来紧细实 长至关者 ， ：脉 任脉也 。 动苦少腹绕 脐 ， 引横骨 ， 下 阴中切 痛。 由此 分析总结 叶天 士 ” 医案中任脉之病有 ： １与冲脉合而主女 子月经 ， （） 功能失常 而 致的月经病 （ 详见 冲脉 病条 下 ） （ ） 冲脉 合而 主妊 养胞 。 ２与 胎， 功能失 常 而致 的胎 坠 、 不孕 等病 证 （ 详见 冲脉 病条 下 ） 。 （） ３男子七疝 ， 女子瘕聚 ， 多源于任脉 ， 因任脉 起于胞 中， 下行 阴中， 上行腹 中 ， 任脉虚 ， 邪攻入络或血损气结 ， 则聚为瘕疝 ， 任脉不 司担任则 阴囊陷坠 。（ ） ４ 任脉失担 任之职 ， 肾肝 精血 “
温热论-叶天士
序清叶桂讲授，门人顾景文等据笔记整理而成；《续临证指南》中称为《外感温热篇》；《温热经纬》中称作《叶香岩外感温热病篇》；《医门棒喝》则称《叶天士温热论》。
阐明温病发生、发展规律，归纳为“温邪上受，首先犯上，逆传心包”；提出温病发展的卫、所、营、血四个阶段，表示疾病由浅入深的四个层次；叙述辨舌、验齿、辨斑疹等意义。
在温病学说的发展上，起了承前启后的作用。
现有多种刊本。
叶天士叶天士（1667-1746），名桂，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。
叶天士生于医学世家，祖父叶时、父叶朝采都是精通医术，尤其以儿科闻名。
叶桂12岁开始从父学医，14岁时，他父亲死了，于是抱着失去亲人的痛苦，再他父亲的门人朱某为老师，专学医术。
叶天士聪慧过人，悟超象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就向他行弟子礼拜其为师，十年之内，换了十七个老师，并且他能融会贯通，因此医术突飞猛进，名声大震。
尚书沈德潜曾为他立传，说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，运至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也。
”（《沈归愚文集·叶香岩传》）叶氏不仅精通医术，而且治学讲求宏搜博览，学究天人，精细严谨，使医术与学术相得益彰，他认为“学问无穷，读书不可轻量也。
”故虽享有盛名，但却手不释卷，广采众长。
嵇璜“序”曾说：“先生之名益高，从游者益众，先生固无日不读书也。
”其为人“内外修备、交朋忠信……以患难相告者，倾囊助之，无所顾藉”。
他为医却不喜欢以医自名，临终前对他的儿了说：“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。
不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刃也。
吾死，子孙慎勿轻言医。
”叶氏一生忙于诊事，在世没有亲笔著述。
现传有《临证指南医案》十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷；《叶天士医案存真》三卷。
据载都是他的门人和后代整理记录的。
其中《温热论治》是叶氏口传心授经验心得，为临床经验的结晶，是温病学说中一部非常重要珍贵的文献。
叶天士《温热论》
叶天士《温热论》1.温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。
2.大凡看法，为之后方言气，营之后方言血。
在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。
否则前后不偱缓急之法，虑其动手便错，反之慌张矣。
3.盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其和皮毛，故云在表。
在表初用辛凉轻剂。
挟风则加入薄荷、牛篣之属，挟湿加芦根、滑石之流。
或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。
4.不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。
湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。
其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。
5.若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。
解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。
盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。
此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。
但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。
6.再论气病友不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。
彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。
因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。
7.再论三焦不得从外解，必致成里结。
里结于何？在阳明胃与肠下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。
伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。
8.再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。
必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。
叶天士
叶天士叶桂（公元1666年～公元1745年），字天士，号香岩，别号南阳先生。
江苏吴县（今江苏苏州）人。
叶桂是清代著名医学家，四大温病学家之一。
祖籍安徽歙县，其高祖叶封山从安徽歙县蓝田村迁居苏州，居上津桥畔，故叶桂晚年又号上津老人。
叶桂别名字天士、号香岩、别号南阳先生、上津老人、国籍清朝民族汉族出生地江苏吴县（今苏州） [1]出生日期清康熙五年（公元1666年）逝世日期清乾隆十年（公元1745年）职业中医温病学家毕业院校私塾信仰道家思想主要成就为中国温病学研究奠定了基础代表作品《温热论》、《临证指南医案》、《未刻本叶天士医案》祖籍安徽歙县性格医病治世，不贪荣华目录1 人物生平▪少年▪行医2 主要成就3 人物生活▪培养人才▪奇闻故事4 著作5 历史评价人物生平少年叶桂少承家学。
祖父叶紫帆（一作子蕃），名时，医德高尚，又叶天士像是有名的孝子。
父亲叶阳生，名朝采，医术更精，读书也多，且喜欢饮酒赋诗和收藏古文物，但不到五十岁就去世了，当时叶桂才十四岁。
叶桂十二岁时随父亲学医，父亲去世后，就走江湖，家贫难为生计，便开始行医应诊，同时拜父亲的门人朱某为师，继续学习。
他聪颖过人，“闻言即解”、一点就通，加上勤奋好学、虚心求教，见解往往超过教他的朱先生 [2] 。
[3]叶桂从小熟读《内经》、《难经》等古籍，对历代名家之书也旁搜博采。
不仅孜孜不倦，而且谦逊向贤；不仅博览群书，而且虚怀若谷、善学他人长处。
叶桂信守”三人行必有我师”的古训，只要比自己高明的医生，他都愿意行弟子礼拜之为师；一听到某位医生有专长，就欣然而往，必待学成后始归。
从十二岁到十八岁，他先后拜过师的名医就有十七人，其中包括周扬俊、王子接等著名医家，无怪后人称其“师门深广”。
[2]山东有位姓刘的名医擅长针术，叶桂想去学但没人介绍。
一天，那位名医的外甥赵某因为舅舅治不好他的病，就来找叶桂。
叶桂专心诊治，几帖药就治好了。
赵某很感激，同意介绍叶桂改名换姓去拜他舅舅为师。
叶天士对奇经八脉用药与运用
叶天士对奇经八脉用药与运用·叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。
例如“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。
“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。
·从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。
”为什么称八脉是奇经？叶天士（以下简称叶氏）在《叶氏医案存真》（以下简称《存真》）一案中说：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也。
”并概括地阐述道：“奇经八脉是不拘于十二经”及“督脉行于身后，带脉横束于腰，维跷一身之纲领。
”【认识】叶氏根据《难经》对奇经八脉的循行路线和病变时所出现症状的记载，再结合长期的临床实践，对八脉分析得很透彻。
如对冲脉病的阐述，由于冲脉主经水，经水来源于血，血由脾胃所生，所以叶氏指出：“冲脉隶于阳明”（《临证指南医案》以下简称《指南》，调经门沈案），“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”（《指南》调经门赵案）。
叶氏还指出：“冲脉上冲，犯胃为呕。
”并认为不孕或经水不调皆与冲脉有关。
因为“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也”。
由于冲脉是十二经之冲要，又是经络之海，所以叶氏指出：若“冲脉动，诸脉皆动”，“呕吐之时，周身牵引直至足心，其阴阳跷维不得自固，断断然矣”（《指南》席案）。
叶氏认为任脉主胞胎，胞胎的供养又属阳明所司。
“夫冲任血海，皆属阳明主司”，“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”，而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”（《存真》齐门外氏案），“任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守”（《指南》虚劳门邹案）。
叶氏叙述“督脉以总督其统摄”。
所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。
叶天士中风医案赏析（上）
叶天士中风医案赏析（上）金（六九），初起神呆遗溺。
（徐评：心与小肠之病也。
）老人厥中显然。
数月来夜不得寐。
（徐评：心病）是阳气不交于阴。
勿谓痰火，专以攻消。
乃下虚不纳。
议与潜阳。
（徐评此症宜心肾同治，而治心之药为主。
拟方：半夏、茯神、元参、益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。
）龟腹甲心、熟地炭、干苁蓉、天冬、生虎胫骨、淮牛膝、炒杞子、黄柏。
（徐评：此方治下亦妥，但必当有治上之方不可缺也。
）徐灵胎详解：神呆遗尿，当属于脑血管意外，神呆而不是神昏，估计缺血性脑病的可能性较大。
若严重的脑动脉硬化（脑萎缩）也可有此等症状。
至于徐评说心与小肠之病，心则有之，心主神明嘛，小肠则未必，因心君失守，主不明则十二官危，所有功能均可出现异常，并不一定是小肠本身的问题（中医有小便异常与小肠有关的观点）。
故说老人厥中，厥中者，即中风薄厥、煎厥之类。
《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀（通淤）于上，使人薄厥。
”。
《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。
目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”。
数月不寐，是心火浮越于上，肾水亏竭于下，心肾不交所致。
徐评心病，实则少阴心肾通病，若伤寒黄连阿胶汤病也，上下同治，兼顾于肝甚好。
（黄连阿胶汤黄连清心，黄芩清肝，芍药养肝，阿胶、鸡子黄补肾）。
叶氏说痰火者，估计患者有舌红，苔腻，痰鸣等证，一般人们就会处以黄连温胆汤之类。
但叶氏强调，不能把这些情况理解为痰火，所以不能用清热消痰之品，甚至用礞石滚痰丸攻下之类。
而是提出，这是由下焦真精亏虚，不能摄纳浮阳，津液随虚阳而上，化为痰涎所致。
故治疗上主张填补下焦，摄纳浮阳为治。
而徐灵胎则主张交通心肾，平肝熄风。
方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎，茯神、齿仁（或为枣仁）宁心安神，元参清浮游无根之火而清心，益智仁补肾，龙齿可潜阳安神，菊花清肝熄风，天麻熄风通络，炙甘草调和诸药。
温邪上受，首先犯肺，逆传心包（叶天士）
温邪上受，首先犯肺，逆传心包（叶天士）（公元1642 年）明．吴有性（又可）着。
二卷。
阐述瘟疫系戾气从口鼻而入，伏于募原，其邪在半表半里之间，其传变有九，辨证治疗和伤寒不同。
吴有性，字又可，号淡斋，江苏吴县人，生活在明末清初之际，是“温疫学派”的创始人。
他根据自己的临床经验，著有《温疫论》一书，开成了一套温热病的辨证论证方案[1]。
1642年，大明崇祯15年，全国瘟疫横行，十户九死[2]。
南北直隶、山东、浙江等地大疫，五六月间益盛，“一巷百余家，无一家仅免，一门数十口，无一仅存者”。
医生们都用伤寒法治疗，毫无效果。
吴又可亲历了每次疫情，积累了丰富的资料，推究病源，潜心研究，依据治验所得，撰写成了全新的《温疫论》一书，开我国传染病学研究之先河。
他以毕生的治疫经验和体会，大胆提出“疠气”致病之学说，在世界传染病医学史上也是一个伟大的创举，因此赢得后人的广泛尊重。
清·叶天士（叶桂）主要著作有《温热论》《临症指南医案》《未刻本叶氏医案》等。
叶天士（1666年—1745年），名桂，字天士，号香岩，别号南阳先生。
江苏吴县（今江苏苏州）人。
祖籍安徽歙县，其高祖叶封山自安徽歙县蓝田村迁居苏州。
居上津桥畔，故晚年又号上津老人。
清代著名医学家，“温病四大家”之一。
叶家世代业医，祖父叶时，甚通医理，父亲叶朝采，益精其术。
叶天士自幼耳濡目染，也有志于此道，少时即受家学。
[1]叶天士最擅长治疗时疫和痧痘等证，是中国最早发现猩红热的人。
在温病学上的成就，尤其突出，是温病学的奠基人之一。
[2]首创温病“卫、气、营、血”辨证大纲，为温病的辨证论治开辟了新途径，被尊为温病学派的代表。
[3]《温热论》温病大纲温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
肺主气属卫；心主血属营。
辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。
盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。
未传心包，邪尚在肺。
肺合皮毛而主气，故云在表。
初用辛凉轻剂。
挟风加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。
江南名医叶天士之卫、气、营、血辩证
江南名医叶天士之卫、气、营、血辩证提起江南名医叶天士，人称半仙，有手到病除的本事。
康熙御笔亲题“天下第一”的匾额赐给他。
因他一生治愈过不少奇疾怪症，据说连神仙都慕名而来，变做一个平常人请叶天士诊断。
叶天士号脉后，说：“六脉调和，非仙即怪。
”羞得那神仙仓徨逃遁。
不管这一传说是真是假，可见叶天士妙手回春，起死复生的事都是有口皆碑的。
叶天士的著作《温热论》，是对治疗温热病的大量临证经验的高度概括和总结，是温病学派的开山之作，他首先提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的论点，概括了温病的发展和传变的途径，成为认识外感温病的总纲。
伤寒论主要是谈的外感病，特别是外感寒邪开始，而叶天士在伤寒六经辩证的基础上创立的外感温热病辩证，谈的主要是热，更加详细的论述了温热病情。
还根据温病病变的发展，分为卫、气、营、血四个阶段，作为辨证施治的纲领，今天就和大家来探讨卫气营血的辩证。
从上面谈到的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”我们来猜猜有些什么样的症状，发热出汗那是肯定的，因为本来说的就是热病嘛，另外，肺的症状呢？热伤肺卫会有黄稠痰吧？咳喘也会有吧，还有什么心烦口苦便秘也算热吧？，如果热入营分和血分呢？那会逆传心包，心包受邪，是不是会有热盛动血，皮肤斑疹和扰乱心神的问题呢？大的框架有了，我们再来分开论述。
一）卫分证——外感风热（肺）恶风发热咳嗽咽痛口干舌边尖红脉浮数卫分是什么意思？是肺卫，是表！这里很重要，大家一定要理解“卫气营血”的意思，四类征候标志着温热病邪侵袭人体后由表入里的四个层次。
卫分主皮毛，是最浅表的一层，也是温热病的初起。
气分主肌肉，较皮毛深入一层。
营血主里，营主里之浅，血主里之深。
很像皇宫人员布置，守在皇宫门外的卫兵就好像肺卫，要行刺黄帝先要过这关，如果杀完卫兵再进去会有侍卫，火力和武功自当更高一层，那就是气分，之后再有将军保护，将军就像营分，如果刺客已打到将军的话，是不是军心动摇，人心将乱了？那神智病当然就在此产生了，将军若败，表示黄帝小命即将不保，全国动荡不安，民已大乱，人心已散，那就是血分，神智病更加恶化，难救也。
“冲气上逆证”理论探讨及针灸治疗
冲脉是 人 体 奇 经 八 脉 之 一 ， 于 其 循 行 ， 关 《内
经》 的记载分散在若干篇章 ， 素问 ・ 如《 骨空论》 日：
“ 冲脉者 ， 于气 街 ， 起 并少 阴之 经 ， 脐 上 行 ， 胸 中 侠 至
另一 分支 ， 胞 中分 出 ， 从 上行 于 脊 柱 前 ， 向后 与督 脉
相通 。
冲脉 上至 于头 ， 至 于 足 ， 串 全 身 ， 总领 诸 下 贯 为 经气 血 的要 冲 ， 任脉 相 并 行 ， 与 督 脉相 通 ， 足 与 又 与 阳明会 于气 冲穴 ， 与足 少 阴经 相并 而行 ， 胃和 肾 又 与 相联 系 ， 其脉气 在 头 部灌 注诸 阳 ， 下 肢 渗 入 三 阴 ， 在 因此 容 纳和调 节来 自十 二经脉 、 脏六腑 的气 血 ， 五 故
海 针 灸 杂 志 ，０ ０，９ １ ） ７４ ２ １ ２ （ ：３ ． １
２ 冲气 上逆 证 的临床 表现
关于冲气上逆证的临床表现， 素问 ・ 《 骨空论》 日： 冲脉为病 ， “ 逆气里急。 《 ” 难经 ・ 二十九难》 曰：
［４］ １ 冯荣 昌， 龙文． 针药结合治疗神经性耳 鸣 ３ ２例［ ］ 上海针灸 杂 Ｊ．
虽然 冲脉对人体非常重要 ， 但古代 文献 中关于冲脉 的记 载 过于分 散 和笼 统 ， 加 了后世 医家 正 确 认 识 增
冲脉 和运 用 冲脉 治疗 病 证 的 困难 ， 使得 这 一 对 人 体 极其 重要 的经 脉 ， 被 忽 略 ， 能 在 临 床 上 广 泛 应 渐 未
用。
挥 ， 其是 近 代 著 名 中 医学 家 张 锡 纯 在 其 著 作 《 尤 医 学衷 中参 西 录 》 中详 细 论 证 了 “ 冲气 上 逆 证 ”的病 因、 机 、 病 治法 、 方药 等 ， “ 使 冲气 上 逆证 ” 论 趋 于 理 完善 。但 是其 治疗 仅 限于药物 ， 未涉及 针灸 治疗 。 并 考虑 到本证 属 于 冲脉为病 ， 因此 ， 者近 年来在 临床 笔 采用 经络 辨证 的 思路 ， 取 公 孙 、 冲 等 穴位 ， 选 气 运用 针 灸来 治疗本 病 ， 收到 了显 著 的疗 效 。本 文 就 冲气 上逆 证 的病 因 、 机 、 病 辨证 、 灸 治疗 等 方 面 做 一个 针
分享清·叶天士（叶桂）《温热论》
分享清·叶天士（叶桂）《温热论》分享清·叶天士（叶桂）《温热论》（相由心生，相由心灭）总论温病是外感热病的一大类型。
叶天士温热论是论述温病证治的名著，创立用卫分、气分、营分、血分四个层次作为辨证的根据，并指出温病的传变模式有顺传与逆传二种∶顺传由卫而气而营而血，逐步传入；逆传由卫分直入营分。
至于卫、气、营、血如何分辨，主要是根据温病的诊断特点，运用察舌、验齿以及辨斑、疹、白，作为要点，然后结合证情，作出诊断，决定治法。
全篇从原则到具体，有一套完整的理法方药，对临床实践起着指导作用。
兹重编分章论述如下。
1.温病大纲2 逆传入营3.流连气分4.邪留三焦5.里结阳明6.卫、气、营、血看法7.论湿邪8.察舌 (白苔黄苔绛舌紫舌淡红舌黑苔 )9.验齿10.辨斑疹11.辨白疹12.论妇人温病温病大纲温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
肺主气属卫；心主血属营。
辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。
盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。
未传心包，邪尚在肺。
肺合皮毛而主气，故云在表。
初用辛凉轻剂。
挟风加薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。
或透风于热外；或渗湿于热下。
不与热相抟，势必孤矣。
不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也；湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。
其病有类伤寒，验之之法，伤寒多有变症；温热虽久，总在一经为辨。
逆传入营前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。
营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。
如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，用犀角、花露之品。
参入凉血清热方中。
若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入。
老年及平素有寒者，以人中黄代之，急速透斑为要。
若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎（此句根据温热经纬增一“如”字）；轻则梨皮、蔗浆之类。
或其人肾水素亏，病虽未及下焦，每多先自徨，此必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入耳。
叶天士告诉你五脏化生之理（重读《临证指南医案》中风6）
叶天士告诉你五脏化生之理（重读《临证指南医案》中风6）生之贵，莫贵于精血。
水谷入胃，经脾运化，化生水谷精微。
上注心肺，化赤为血，下灌五脏六腑，肝以藏之，脾以统之，其精华者，归藏于肾，内蕴元阴元阳。
此为五脏化生之理。
然五脏皆有阴阳，需阴阳平衡，才能发挥正常功能。
如心阳不足，血不化气，则营无内守，卫无外固；心阴不足，则虚阳外浮，阳不入阴，营卫不协。
叶天士治疗中风，以阳明脉虚立论，阳明为气血之海，需五脏六腑协调化生，气血之海方得充裕。
案1，患者56岁，高年阳明脉虚，心阳无血可化，肝亦无血可藏。
有阳无阴，诸阳上亢，化风为肿，面热喉干，心中填塞。
治当清热凉肝，熄风潜阳。
羚羊角、连翘、栀子、菊叶清热凉肝，玄参、丹皮、花粉凉血散郁，天麻平肝定风，亦可通络。
待阳潜风平，再议阳明血海之助。
案2，痱中多年，阴损及阳，阴无内守，阳不外固，眩晕汗出。
眩晕者，营阴不足，汗出者，卫外不固。
竟夜不寐，阴阳不交。
阳当急固，阴宜缓补。
处方仿【桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤】，桂枝、附子、黄芪急固卫阳，龙骨、牡蛎平虚亢之阳，潜阳归阴，远志交通阴阳，以通心络，心阳通则血可化赤，营卫和谐。
生姜、大枣以补营卫。
案3，忧思伤脾，脾主肌肉，脾伤则肉脱，肌肉无力，是为痿证。
脾乏运化，阳明血海无来源，阳明脉虚，肝无血藏，则肝风内动，肝横克脾，脾亦衰亦。
治当健运脾胃，以充精血来源，少佐平肝熄风，使肝柔脾运。
黄芪、白术健运脾胃，枸杞、当归温补阳明血海，桑寄生、白蒺藜、天麻、菊花平肝健脾，桑寄生补肝肾，强筋骨，正合痿证之治。
案4，老年暴中，也已更衣，唯神疲欲寐。
此为脾不健运，阳明脉虚，肝无润泽，虚风暗旋之故。
人参、茯苓、半夏、枸杞子健运脾胃，以补阳明。
白蒺藜、菊花以平肝阳。
案5，和案4类似，皆为肝脾论治。
但此案右肢麻痹是为风旋络闭，当通络定风。
无神疲乏力，可减人参、枸杞。
天麻、钩藤熄风通络，半夏、茯苓、陈皮祛痰健脾。
浅谈叶天士
宫斗剧里的中医诊断学。
宫斗剧里的神医打脸，骗不过专业人士呀！ 学好中医，宫斗剧里都能活到剧终！
正解!
新生儿黄疸是指婴儿出生后，全身皮肤
、巩膜、小便发黄为特征的一种病证， 一般发生于婴儿出生后2-3天，10-14天内 消退。中医称为"胎黄"、"胎疸"等，一般 认为与湿热有关。 注意观察胎黄婴儿的全身症状，有无精 神萎靡、嗜睡、吮乳困难、惊惕不安、 两目斜视、四肢强直或抽搐等症，以便 及早发现治疗。
主要症状：壮热、汗出、烦躁、渴饮、脉大，或腹满便结、苔黄、 治疗：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益石膏、知母、粳米、甘草。
叶桂：学术思想
（3）温邪入营
临床表现：斑疹隐现，心神不安，烦躁难宁， 每易昏厥为痉，舌色红绛。 治疗：以护养阴液为大法
叶桂：学术思想
5.具体治法
（1）甘凉濡润法：主要适宜于燥热或水火升腾，灼烁胃阴的病证。 药如沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、白芍、花粉、甘蔗 汁、梨汁、扁豆、生甘草等。 （2）酸甘济阴法：主要适宜于肝阴虚耗，肝用太过，化热上扰， 胃阴因之受伤的病证。药如乌梅、五味子、木瓜、白芍、石斛、 沙参、麦冬、扁豆、生地、生甘草等。
剧终！谢谢~
代表方剂：常用清营汤加紫雪丹，或安宫牛黄丸、至宝丹等。
叶桂：学术思想
（4）温邪入血
临床表现：邪热炎灼，逼血妄行，而见耗血动血诸证； 阴液消涸，肝风骤起，可见痉厥谵妄等证； 热邪与瘀伤宿血相搏，变为如狂发狂之证。 治疗：总以凉血散血为主
代表方剂：牛黄丸、至宝丹等。
叶神医的药？我们吃过么？
难道只有板蓝根？
有故事的枇杷膏
清代县令杨孝廉；母亲久病未愈，孝廉遍访名医，均未奏效。 后来，孝廉听闻神医叶天士名声，千里躬求，迎天士回府为母细 心诊治。天士断为积劳成疾，非平常汤药所能奏效，于是授以祖 传秘方，终于治愈杨太夫人久咳痰多之宿疾。及后，杨太夫人以 八十四高龄仙逝，临终前并嘱咐杨孝廉广制蜜炼川贝枇杷膏造福 人世。杨孝廉为纪念母亲及叶天士恩泽，便以“念慈庵”之名制 膏布施，且遵循秘方，用十余种珍贵药材，如：川贝、桔梗、枇 杷及纯正蜂蜜等炼制成川贝枇杷膏。凡患久咳痨疾，内伤吐血者 ，见症施药，屡试屡应，于是名传遐迩，踵门求药者不可数计。 后因杨孝廉后人参与梁启超谭嗣同等人的“维新变法”失败后 遭清政府迫害流亡至日本京都，在京都开作坊炼制川贝琵琶膏， 以符先人济世之旨。后重回中国，分别在北京、广州设厂生产。 抗战爆发后流亡香港，仍叫“京都念慈庵川贝枇杷膏”。
清代名医叶天士的治肾妙方精选(一)
清代名医叶天士的治肾妙方精选（一）作者：俞岳真来源：《保健与生活》2019年第07期肾为先天之本，藏精主骨生髓;肾阴、肾阳，又称人之“元阴”“元阳”。
叶天士远宗长沙，近参诸家，方法大备。
所列治肾十法，叶氏亦所恒用。
笔者久经取用诸法而效验彰著者始经采入，非泛泛者可比。
现精选治肾妙法如下：1.壮肾固精法（《临证指南医案·遗精门·吕案》）主治：早婚之害，精液未充，遗泄滑漏或阳痿、口咸等。
處方：菟丝子60克，蛇床子60克，覆盆子60克，老韭子60克，五味子60克，沙苑子60克，鳇鱼胶丸。
体会：药仅七味，皆用子类，《本草纲目》称“诸子皆降”，可以直达下焦。
韭子、蛇床子强壮肾阳，覆盆子、沙苑子固精止泻，菟丝子、五味子补肾益精。
要知精髓亏损之证，全凭草木之药未必有力，妙在用鳇鱼胶丸，取血肉有情之品，不特补其精液，且可止其滑漏。
方从《千金要方》的韭子丸加减而成，凡肾阳衰弱，遗精滑泄，阳痿不举，屡试屡验。
此方亦可治疗口咸，因咸为肾味，乃肾阳衰微，肾水上溢口舌所致。
投以此方，多获良效。
2.固摄肾气法（《临证指南医案·喘门·翁案》）主治：肾虚，气不摄纳。
身动则气促喘息或晨起喉舌干燥、大便干结等。
处方：大熟地24克，山萸肉12克，怀山药12克，补骨脂6克，胡桃肉30克，白茯苓9克，怀牛膝9克，五味子9克，车前子9克，蜜丸。
加减：脉沉细，跗肿，足寒者，去萸肉，加附子;脾虚便溏者，去牛膝，加芡实、莲子;耳鸣者，加磁石。
体会：此为加减肾气丸之法，减附子、肉桂之辛热，因肾恶燥，不耐刚烈之药;又减丹皮之辛泄，泽泻之流走，因脏阴宜静宜守，恶动走辛泄之品;加补骨脂温而不燥，胡桃肉辛润多脂，温肾阳而滋肾液;入牛膝领诸药下行，五味子助肾纳气;车前子味甘质润，祛痰行水而不伤正。
是化肾气丸之辛热为辛润之法，乃补肾纳气之良方也。
《内经》谓：“阴平阳秘，精神乃治。
”今阴弱阳强，阴阳不得其平衡，则阳难以秘固吸纳于下，而上越为喘，喘之甚者，阳脱而亡，《内经》谓“阴阳离决，精气乃绝”，正此之谓欤。
浅谈叶天士对温病学的贡献
浅谈叶天士对温病学的贡献叶天士是清代著名温病学家，精于温病及内伤杂病，是温病学派的代表人物。
他创造性的提出了温病卫气营血辩证理论体系，并总结和发展了温病的诊断方法，对温病学的发展做出来重大的贡献。
（一）创立卫气营血辩证，确立了外感温病的治疗大法。
叶天士在其著作《外感温热篇》中说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。
辩营卫气血，虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。
又说“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，明确指出温病的病因病机、感邪途径、发病部位以及与伤寒在治法上的不同，同时揭示出温病由卫到气，自营入血，由表入里，自浅入深发展变化的规律。
叶氏实际上借用“内径”中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶段。
温热病邪由卫分→气分→营分→血分，说明病情逐渐加重，卫气营血辩证就其病位及层次、病变发展趋势而言，卫分证主表，邪在肺在皮毛，为外感温热病的开始阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期；营分证为邪热陷入心营，病在心与心包络，病情深重；血分证则是病变的后期，邪热已经深入心、肝、肾等脏，重在耗血、动血，病情更为严重。
1，卫分证卫分证是指温热病邪侵袭肌肤，卫气功能失调，肺失宣降，以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候，其治疗原则是“在卫汗之可也”，也就是说可以用发汗的方法治疗，在这里，“汗”并非辛温发汗，而是用辛凉透解之品使邪从外解。
2，气分证气分证是指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实证候，由于邪入气分，正邪交争，呈现一派阳热之象，根据邪热侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等脏腑的不同，而有不同的表现。
其中以阳明热盛为最常见，所以治疗当选用寒凉药物清泄里热。
因为气分证多由卫分证发展而来，若卫分证未罢，过早用大寒清气则反易于寒凝郁遏，使表闭而邪气不能疏散，故叶氏又特别强调“到气方可清气”。
程门雪评叶天士医案（附程氏医案一则）
程门雪评叶天士医案（附程氏医案一则）程门雪曾对《未刻本叶氏医案》热病后用甘麦大枣合百合地黄两方调治一案，共八诊，作了精辟的按语。
笔者（胡建华）珍藏已久，岂能私据，故特抄录于下，以奉读者细细玩味。
叶天士医案：暑风上受，首先犯肺，热蕴不解，逆传心包，肝阳化风，盘旋舞动，神昏谵语，脉虚。
急宜辛凉，开热疏痰。
伸神魂复摄，斯无变幻。
为今治法，须治上焦。
苦降消克，是有形有质，非其治矣。
犀角尖6g，鲜生地30g，甘草15g，廉珠末0.9g（研细冲入），焦丹皮6g，连翘4.5g，赤芍6g，卷心竹叶6g，白灯心1.5g。
煎成，化服牛黄丸0.6g。
冰糖120g、乌梅3g，煎汤代药。
（程门雪眉批：代药误。
当是代水或代茶耳)程门雪按此乃温邪热陷心包，凉营清温，安神宣窍，是其正法。
然不用菖蒲、郁金芳开之品，而用甘草、灯心、珠粉者，正以其脉虚，非纯属热邪内陷心包实症，已作虚中夹实治矣。
冰糖、乌梅煎汤，甘酸化阴，尤有妙想。
病久阴阳两伤，神迷微笑，厥逆便泄，正虚大著。
若治病攻邪，头绪纷纭，何以顾其根本。
莫如养正，以冀寇解。
人参4.5g，青花龙骨15g，白芍药9g，南枣（去核）3枚，掏净淮麦1合，炙黑草3g。
程门雪按二诊重在厥逆便泄一语。
神迷微笑之“微”字，亦堪注意，可知正虚为甚。
于是撤去清凉泄热化痰诸品，而专以扶正镇怯、甘缓息风之法治之，即甘麦大枣汤加味。
此诊正虚大著，故换方易治，最见灵活，看似平常，实不容易。
此案反映前辈名家处方用药之真实情况。
若《寓意草》一流医案，每一重症到手，便能一目了然，实前人自夸之说，令人难以置信。
补正厥泄并止，邪少虚多彰明失。
清火消痰，理气辛开，下乘方法，片瓣不得入口矣。
急宜扶助肝阴，伸得阴阳交恋，不致离二，则厥逆自止。
然非可旦夕图功，希其不增别症，便是验处。
细北沙参30g，青花龙骨24g，南枣4枚，白芍15g，炙黑甘草4.5g，上清阿胶6g，淮麦30g。
程门雪按此诊前方加入顾阴之品，仍是原法。
黏痰咳呕外出，邪有外达之机，神识颇清，正有渐复之势矣。
叶天士盛名的原因分析
叶天士盛名的原因分析苏州市木渎医院金庆江叶天士，号香岩(1667—1746)，名桂，晚号上津老人。
吴县人，世居苏州阊门外下塘上津桥畔。
祖、父俱精儿科，叶大士继承家学初习幼科，后双从师十七，学力日进，扩充其道于内科-f-j，未满三I．岁便闻名于世。
创立温病学说，发明杂症论治，贡献卓著，堪称吴中杰出医家之最。
叶天士一牛忙r诊务，其论著、医案和评本都是门人及后代记录、收集或整理而成。
叶氏晚年尝游于洞庭山，桂将积年论治温病之经验讲授于门人顾景文，顾氏即信笔录记成篇。
该篇苗‘刊于唐大烈《吴医汇讲》卷一，名之《温热证治》，后为华蚰云《续选临证指南》收辑，改名《叶天士温热论》。
《温热论》的闻世奠定了温病学辨证论治的基础，为祖国医学的发展作出了重大的贡献。
《清史稿》载：“大江南北，言医者辄以桂为宗，百余年来，私淑者众。
最著者：吴瑭、章楠、j三上雄”。
《临证指南医案》十卷，本著系叶棒弃世后，系华蛐云等门人后学收录购求叶梓遗案编辑而成，乾隆丙戌年(1766)刊印。
内容以内科杂病为主，包括妇科和儿科。
陆以’计舌《冷庐医话》云：“《临证指南》虽成』：叶氏之f J人，其审证立方，文多町法町传。
”由于治案切J：临床实用，流传极广。
故工凯钧《友渔斋医话》云；“近来习医者，案头无不置，‘叶氏医案”。
因此可以说叶天士是我们吴门医派中最为杰出的医学家。
笔者研究吴f J医家近一十余年，曾经对叶天士的世系、生平、轶闻、故居、师承、著作、学术思想、后世影响等方面进行过系统的考证，曾撰《叶桂考略》发表于《南京中医学院学报》，与此同时也从中感悟剑叶天}：之所以能成就卓越，盛名天下，是与如卜．．-一些因素密切相关的。
一、时代背景 l、明清瘟疫大流行明术清初，兵灾不断，饥荒连年，瘟疫肆疟，据载其问全国发生的瘟疫大流行多达三十多次。
对于当时的隈学家／fi说既是考验，也是机遇。
192，卉儒从医名医辈出中困自古就自．“不为良相，则为良医”的遣训。
例如李时珍，他家世代业医，祖父是“铃医”。
叶天士冲气上逆证治浅析
叶天士冲气上逆证治浅析【摘要】本文复习了叶天士医案中有关冲气上逆的病案,主要涉及咳嗽、喘、呕吐、癥瘕、产后等病证。
叶氏认为冲气上逆与厥阴、阳明、少阴和冲脉病变密切相关,引起冲气上逆的原因主要有:肝火内郁、奇经虚损、寒饮痰浊、阴液内枯、肾不纳气等,治疗则相应采取疏肝降气、通阳散寒、温通奇经、滋液救焚、温养下元等方法。
叶氏的这些经验对我们认识和治疗此类病证有着重要的指导意义。
The essay reviews Ye Tianshi’s case records about the reversed flow of ChongQi, covering cough, asthma, vomiting, mass in abdomen, puerperal diseases, etc. Ye Tianshi thinks that the reversed flow of ChongQi is closely related to Jueyin, Yangming, Shaoyin and Chongmai. The causes of the disease include Liver firestagnation, extraordinary vessels deficiency, cold phlegm and fluid retention, etc, and accordingly treated with soothing Liver and moving Qi downward ,activating Yang and dispersing cold ,warming Qimai, etc. these experiences are of great significance for us to understand and cure such disease.【Key words】Ye Tianshi;the reversed flow of ChongQi冲气上逆是指患者自觉有气上冲或气逆攻冲有形可征的病证,与前人所说的“奔豚”相类似,但较“奔豚”范围略广。
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叶天士冲气上逆证治浅析【摘要】本文复习了叶天士医案中有关冲气上逆的病案,主要涉及咳嗽、喘、呕吐、癥瘕、产后等病证。
叶氏认为冲气上逆与厥阴、阳明、少阴和冲脉病变密切相关,引起冲气上逆的原因主要有:肝火内郁、奇经虚损、寒饮痰浊、阴液内枯、肾不纳气等,治疗则相应采取疏肝降气、通阳散寒、温通奇经、滋液救焚、温养下元等方法。
叶氏的这些经验对我们认识和治疗此类病证有着重要的指导意义。
The essay reviews Ye Tianshi’s case records about the reversed flow of ChongQi, covering cough, asthma, vomiting, mass in abdomen, puerperal diseases, etc. Ye Tianshi thinks that the reversed flow of ChongQi is closely related to Jueyin, Yangming, Shaoyin and Chongmai. The causes of the disease include Liver firestagnation, extraordinary vessels deficiency, cold phlegm and fluid retention, etc, and accordingly treated with soothing Liver and moving Qi downward ,activating Yang and dispersing cold ,warming Qimai, etc. these experiences are of great significance for us to understand and cure such disease.【Key words】Ye Tianshi;the reversed flow of ChongQi冲气上逆是指患者自觉有气上冲或气逆攻冲有形可征的病证,与前人所说的“奔豚”相类似,但较“奔豚”范围略广。
如《难经》中说:“肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚或上或下,无时。
”《金匮要略》中亦说:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。
”叶氏医案中这类病证虽然记载的并不多,但内容相当丰富,主要涉及咳嗽、喘、呕吐以及女科中的癥瘕、产后等病证。
下面就《叶天士医学全书》中有关医案作一浅析。
对于引起冲气上逆的原因及其治疗前人论述已较完备。
《内经》认为“诸逆冲上,皆属于火”(《至真要大论》),又说“冲脉为病,逆气里急”(《骨空论》)。
《金匮要略》中论述的“奔豚”也属冲气上逆范畴,认为“奔豚病……皆从惊恐得之”,并在《奔豚气病脉证治第八》中列举了三种引起此病的原因:肝气郁结,化热而动,其气上冲;阳气虚弱,阴寒上冲以及心阳不足,水饮内动,欲作奔豚。
针对三种病情分别予以奔豚汤、桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。
朱丹溪认为:“上升之气,自肝而出,中夹相火” [1],治疗应“投以辛凉,行以辛温,制伏肝邪”[2]。
叶天士在继承前人的基础上又有所发挥。
1 引起冲气上逆的原因1.1 肝气不疏,木火内郁:由于肝升于左,中夹相火,自下而出,气机上升,故见冲气上逆之证,多由患者情志易郁,或肝气不疏,或惊恐、嗔怒而致肝气逆上,发为“气塞至心胸及咽喉,饮不解渴,遂气攻至背部”[3],或“气自下焦冲起,为胀为呕”[4],或因惊气逆,“每黄昏戌亥时,冲气自下而上,至胸中即胀闷,肢冷汗出,右腹板实”[5]。
兼夹滞积者发为“少腹攻逆,痛即大便”[6],气火迸逆者则“气冲血上,必抚摩气降”[7]。
1.2 寒饮痰浊:多因阳气素虚,寒饮内停,上乘阳位,以致气机上逆。
如《指南》呕吐门周案“厥阴秽浊”为患,“痛从少腹上冲,为呕为胀”[8],呕吐门徐案“伏饮在于肝络”,“气冲偏左,厥逆欲呕,呕尽方适”[9]。
又喘门汪又案“按之左胁冲气便喘,背上一线寒冷,直贯两足,明是肝逆挟支饮所致”[10]。
产后门陆案“下元虚乏,厥浊饮邪,皆令上泛”[11]以及《眉寿堂方案选存》载一案“浊气饮壅塞,以致血脉不通”皆令患者气冲欲坐不得卧[12]。
1.3 奇经虚损:叶氏继承《内经》“冲脉为病,逆气里急”之旨,论本病时多责之冲脉为病。
认为虚损日久累及奇经,可导致冲任脉不主收摄,气逆上冲。
又八脉隶于肝肾,而冲脉又隶于阳明,因此,虽云奇经,亦每从肝肾阳明论述。
如《叶氏医案存真》载一案“任脉不摄,冲脉气逆”以致“热气上冲咽喉,巅顶掀胀”[13]。
《指南》癥瘕门赵案因”医药消导寒凉,不能中病,反伤胃口,致冲脉上冲,犯胃为呕,攻胸痞塞,升巅则昏厥”[14],产后门姚案则因下焦元海少振、冲脉动而“腹中有形,升逆则痛,肩背映胁,卒痛难忍。
咳吐都是涎沫,著枕气冲欲坐”[15],又产后门徐案“产后冲任空乏”,厥气上攻,“少腹冲及心下,脘中痛而胀满”[16]。
《眉寿堂方案选存》载一案则因“十年不孕,奇脉大伤”,而“奇经诸脉,隶于肝肾恒多,肾失纳,肝失藏”,发为“经来如崩,周身筋掣,自脑后痛连腰膂,食少腹胀,干呕气冲”[17]。
此外,阴液内枯,阴不恋阳;寒入厥阴,厥气上冲;以及肝血无藏、肾不纳气等均可导致气攻上逆。
如《叶氏医案存真》载一案因高年“阴液内枯,阳气结闭”以致“少腹气冲脘下,心肋时痛”[18],另案“寒入厥阴之络,结为气疝。
痛则气胀上升,气消绝无形迹”[19]。
《指南》产后门吴案因产后肝血无藏,“肝肾内怯,无以收纳自固”而“气从涌泉少腹中直冲胸臆”[20],咳嗽门某案是因肾气不收,“卧则气冲,喘急起坐”[21]。
2 冲气上逆证的治疗叶氏既继承前人经验,又每多发明,略分析如下:2.1 疏肝降气:这是治疗肝气不疏,木火内郁证的大法,但叶氏在用药上却不拘一格,随宜而施。
如“肝气不疏,厥阴滞积”者,药用香附、鸡肫皮、茯苓、麦芽、香橼皮、青皮、炒楂肉、砂仁壳等[22]疏肝破气消积之品。
肝火刑金则治以“养金制木”、“滋水制火”,药用苏子、麦冬、枇杷叶、杏仁、北沙参、桑叶、丹皮、降香、竹沥等[23]。
肝胃不和者则效法仲景乌梅丸,融苦降、辛宣、酸泄于一方,如《叶氏医案存真》肝厥犯胃案药用川黄连、白芍、乌梅、干姜、桂木、人参、川楝子、川红椒、乌梅[24]。
至于“气火迸逆,络血随之上溢”,则治以降气活血,用苏子、丹皮、降香末、炒桃仁、米仁、炒楂炭、韭白汁等[25]。
2.2 通阳散寒、降逆化浊:叶氏遵仲景“病痰饮者,当以温药和之”之旨,用苓桂术甘汤、小青龙汤或真武汤化裁以温阳化饮,或取吴茱萸汤“辛以通之”。
如浊饮上逆以致入夜气冲不得卧者用“桂枝、茯苓、炙草、五味、淡干姜”[26],或用“桂枝、淡姜、五味子、茯苓、白术、北细辛”[27]温阳健脾,或用“人参、淡熟附子、生淡干姜、茯苓块、猪苓、泽泻”[28]温肾利水。
厥阴秽浊致患则用“韭白根、淡吴萸、小茴香、桂枝木、两头尖、茯苓”[29]以降逆化浊。
此外,尚有饮伏肝络及肝逆挟饮者,前者以化饮为急,后者以降逆为急,分别用“吴萸、半夏、茯苓块、淡干姜、代赭石、旋覆花”[30]和“旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏”[31]治疗。
2.3 温通奇经,佐以镇摄:叶氏认为奇经病的治疗“当以血肉充养,取其通补奇经” [32],至于“刚如桂、附,柔如地、味,皆非奇经治法” [33]。
因此,因奇经虚损而致冲气上逆时,叶氏治予温通奇经,并佐以镇摄,药取鹿角霜、鹿角胶、龟板、羊肉、紫河车等血肉有情之品温养奇经,合柏子仁、归身、苁蓉、桂枝、小茴等辛通温润之剂以宣通奇经,配紫石英、龙骨等重镇收摄。
如《指南》癥瘕门赵案药用鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴、生杜仲、茯苓、紫石英以温通奇经[34]。
《眉寿堂方案选存》载一案治奇脉大伤,肾失纳,肝失藏者,予鹿角霜、当归身、柏子仁、川桂枝、小茴香、真茯神以固摄藏真、宣通脉络[35]。
至于阴液内枯、阴不恋阳者治予大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝等[36]以滋液救焚,仍取石英以镇逆。
高年寒入厥阴、下元已乏者,治予温养下元,佐以通阳,仿香茸丸为法[37]。
肝血无藏者,“补虚宁神,益之固之”,用人参、龙齿、枣仁、茯神、炒黑杞子、黑壳建莲肉、紫石英等[38]。
肾不纳气者用肾气丸去牛膝、肉桂,加沉香[39]。
特别值得注意的是,叶氏对于肝浊攻背、肾气攻背的认识和治疗颇具特色。
如治疗“肝浊逆攻,痛至背”者用乌梅丸法泻肝降浊。
“肾气攻背,项强”,“腰重头疼,难以转侧”者,宗许学士法,用椒附汤加减温通阳气,散寒降逆。
叶氏均用其法而不拘泥于原方,值得效法。
总之,叶氏对于冲气上逆证的认识及治疗主要从厥阴、阳明、少阴和奇经中的冲脉入手。
他在《指南》肩臂背痛门“肾气攻背”案后说:“凡冲气攻痛,从背而上者,系督脉主病,治在少阴。
从腹而上者,治在厥阴。
系冲任主病,或填补阳明,此治病之宗旨也。
”[42]由此亦可悟得叶氏治疗本病的基本思想。
参考文献[1]~[2] 朱震亨.丹溪医集.第2 版.北京:人民卫生出版社,2001年:41、42[3]~[42] 黄英志.叶天士医学全书.第1 版.北京:中国医药出版社,1999年:96、296、284、297、628、114、14、130、291、948、588、297、292、286、949、585、629、283、47、297、117、627、628、291、948、130、114、114、130、289、274、297、949、585、629、283、47、251、251、251作者单位:464238 河南省罗山县城关镇卫生院。