甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南一、本文概述《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》是一篇旨在为临床医生和患者提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断与治疗全面指导的医学文章。
本文概述部分将简要介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本概念、流行病学特征、诊疗现状以及本指南的目的和重要性。
甲状腺结节是指在甲状腺内发现的肿块，可由多种病因引起，如炎症、囊肿、腺瘤或甲状腺癌等。
分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌和滤泡状癌，其恶性程度相对较低，预后较好。
然而，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗仍然面临诸多挑战，如鉴别诊断的困难、手术方式的选择、术后管理等。
本指南旨在通过总结国内外最新的研究成果和临床经验，为临床医生和患者提供一份全面、系统、实用的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。
通过本文的阅读，读者可以了解甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗原则以及预后评估等方面的内容，帮助医生制定更为合理、有效的治疗方案，提高患者的生存质量，延长其寿命。
本指南也希望能够促进甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的规范化、标准化，推动相关领域的学术交流和临床合作。
二、甲状腺结节的诊断病史采集：详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的家族史、既往甲状腺手术或放射性碘治疗史、颈部放射线照射史等，有助于评估甲状腺结节的风险。
体格检查：通过触诊，了解甲状腺结节的大小、形状、质地、活动度、有无压痛等信息，同时评估颈部淋巴结情况。
实验室检查：甲状腺功能检查有助于评估患者的甲状腺功能状态，如TSH、FTFT4等。
甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测有助于判断甲状腺结节是否为自身免疫性甲状腺炎所致。
影像学检查：超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，能准确描述甲状腺结节的大小、边界、形态、回声特征等，还能评估颈部淋巴结情况。
对于疑似恶性的甲状腺结节，可行CT或MRI检查，进一步了解结节与周围组织的关系，以及有无远处转移。
中国分化型甲状腺癌诊治指南解读()
1-23甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家 族史，建议进行RET基因突变检测。(A)
甲状腺结节的定义
甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部 异常生长所引起的散在病变。虽能 触及、但在超声检查中未能证实的 “结节”，不能诊断为甲状腺结节 。体检未能触及、而在影像学检查 偶然发现的结节称作“甲状腺意外 结节” 。
术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。
良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗 来预防结节再发。（推荐级别E）
不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结 节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、 PLA和RFA。（推荐级别E）
二、分化型甲状 腺癌（DTC） （49项）
2-1DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。C 2-2DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。A 2-3对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。B 2-4对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。C 2-5对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预
1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结 合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像)
1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4 替代治疗。(A)
1-21对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与 成年患者基本一致。(B)
高分辨率超声检查是评估 甲状腺结节的首选方法 所有甲状腺结节患者均 应行颈部超声检查。 （推荐级别A）
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
近年来，随着人们健康意识的增强，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病率 逐渐升高。为了规范诊断和治疗，美国甲状腺学会（ATA）发布了甲状腺结节和 分化型甲状腺癌的诊断治疗指南。本次演示将对这一指南进行解读，以帮助临床 医生和患者更好地理解并遵循指南。
一、甲状腺结节
甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，可随吞咽动作而上下移动。大多数甲状腺 结节无临床症状，但部分患者可能出现颈部不适、呼吸困难等症状。以下为ATA 指南中关于甲状腺结节的主要内容：
诊断策略
根据患者的病史、体检发现、影像学检查和病理学检查，可以对甲状腺结节 和分化型甲状腺癌进行明确诊断。对于可疑的甲状腺结节，应首先进行超声波检 查，根据影像学特征对结节性质进行初步评估。对于怀疑恶性的结节，需进一步 进行FNA或血清学检测。若FNA结果为恶性，则可确诊为分化型甲状腺癌。同时， 根据患者的年龄、性别、体重、病史及体检发现等，制定个性化的治疗方案。
比较两国指南的异同，可以发现中国指南更加注重疾病的分类和诊断，而美 国指南更加疾病的治疗和预后评估。此外，中国指南在手术范围和放疗方式上具 有较高的推荐力度，而美国指南在个体化治疗和新型药物方面更具优势。
总结来说，中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南各有优点和不 足。中国指南在分类和诊断方面具有一定优势，而美国指南在治疗方法选择上更 具特色。未来，两国指南的改进方向应充分考虑各自特点，互相借鉴，以提高甲 状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗效果和患者生活质量。同时，加强国际合作， 开展多中心临床研究，为制订更加科学、规范的诊治指南提供有力支持。
疾病概况方面，中国和美国的甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病情况存在 一定差异。中国的诊治指南将甲状腺结节分为良性、恶性两类，而美国则采用 Bethesda分类系统，根据恶性风险程度将其分为六类。在疾病诊断方面，两国指 南均强调了超声检查的重要性和细针穿刺活检的价值，但美国指南更加注重分子 标志物和基因检测的应用。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
• 评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结 构特点
触诊与甲状腺超声检查比较
通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；
超声检查可发现小至2mm结节 在体检时未触及结节者，50%超声检查可 发现结节 体检发现的孤立性结节中，50%超声检查 为多发性结节
超声检查在甲状腺结节评估中的 作用
• 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性 鉴别 • 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能 力与超声医师的临床经验相关 • 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术 在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其 临床价值有待进一步研究
问题3. 甲状腺结节的评估要点
• 良恶性甲状腺结节的临床处理不同 • 对患者生存质量（quality of life, QOL）的影 响和涉及的医疗花费也有显著差异。 • 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。
推荐1-1：
• 甲状腺结节的评估要点是 良恶性鉴别 （推荐级别A）
问题4. 甲状腺结节的临床表现
病因及分类
增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤
囊肿
炎症性结节
问题1. 甲状腺结节的定义
• 甲状腺结节是指甲状腺细 胞在局部异常生长所引起 的散在病变 • 虽能触及、但在超声检查 中未能证实的“结节”， 不能诊断为甲状腺结节 • 体检未能触及、而在影像 学检查偶然发现的结节称 作“甲状腺意外结节”
• 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
• 合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临 床表现。 • 部分患者由于结节压迫周围组织，出现压 迫症状
• 声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。
下述病史和体格检查结果是
甲状腺癌的危险因素
• ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； • ②全身放射治疗史； • ③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或 多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息 肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史； • ④男性； • ⑤结节生长迅速； • ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； • ⑦伴吞咽困难或呼吸困难； • ⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定； • ⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
“甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南”评介
综合医学 Zongheyixue 《中外医学研究》第17卷 第8期（总第412期）2019年3月①钟祥市中医院 湖北 钟祥 431900“甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南”评介刘平① 寇韬① 魏杰①【摘要】 甲状腺结节属于比较常见的一种疾病，超声筛查与检查属于常用诊疗手段，检出本病率达到19%~67%，而甲状腺癌占5%~15%，甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌与未分化型甲状腺癌两种，分化型甲状腺癌占90%以上。
近几年相关研究报道显示分化型甲状腺检出率不断升高，应加强重视。
美国甲状腺学会(ATA)2015年更新了甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南，本文就其进行了一些评介，主要阐述外科方面，希望对相关工作有所帮助。
【关键词】 甲状腺结节； 甲状腺癌； 分化型甲状腺癌； 诊断治疗； 指南； 评介 doi：10.14033/ki.cfmr.2019.08.087文献标识码 B文章编号 1674-6805(2019)08-0180-02 甲状腺结节(thyroid nodules)作为常见疾病，近几年发病率有所升高，其中甲状腺癌(thyroid neoplasm)占很大部分，引起广泛关注。
甲状腺结节与甲状腺癌治疗方案较多，但外科手术治疗属于重要的方式，尤其是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，而规范化的手术方案除了可以让患者获取良好的预后与生存率，还能改善患者的术后生活质量，反之若手术方案不规范，则病灶复发风险高，容易增加二次手术率，降低生存率，在经济、生理与心理上也是巨大打击[1]。
为了促进甲状腺结节与甲状腺癌治疗更规范，国内外均颁布了一些诊治指南，但最为著名的当属美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)在2006年颁布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》及2009年的修订版(简称《旧指南》)。
之后经过几年的探索，2015年ATA 再次组织相关专家将指南进行更新(下文简称《新指南》)，其中外科治疗在循证证据支配下也进一步完善，充分明确了甲状腺结节手术及分化型甲状腺癌处理相关知识[2]，为临床诊治甲状腺结节及分化型甲状腺癌提供更可靠的依据。
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第
二版)》解读
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》是我国甲状腺癌领域的
重要学术成果，历时10年完成。
新版指南的发布，旨在更好地适应甲状腺
癌领域的学术进展和相关临床需求。
与2012年的第一版指南相比，新版指南在紧密跟踪国际学术和临床前沿的同时，更加紧密地结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业做出了重要贡献。
新版指南的修订过程由7家学会组织，经过1年余的修订，最终定稿并发布。
在修订过程中，专家们充分考虑了国际甲状腺癌指南的最新进展，以及我国甲状腺癌领域的实际情况，以期为临床医生提供更加科学、实用的指导。
新版指南的内容涵盖了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的各个方面，包括诊断、治疗、随访等多个方面。
与第一版指南相比，新版指南更加注重个体化治疗和患者生活质量的管理，同时也加强了对甲状腺癌筛查和预防的关注。
总体来说，新版指南的发布是我国甲状腺癌领域学术成果的重要体现，将为临床医生提供更加科学、实用的指导，有助于提高我国甲状腺癌的诊断和治疗水平，为广大甲状腺癌患者带来更好的健康福祉。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南
・临床指南・甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南2006年，美国甲状腺学会（ATA）制定了新的关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南，简介如下。
1 甲状腺结节发现患者有甲状腺结节后，应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。
超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开，骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性；声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。
通常来讲，仅需对直径>1cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。
当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1cm 的结节进行评估。
对直径>1cm的应检查血清促甲状腺激素（TSH）水平。
如TSH低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节（“温结节”）或无功能结节。
功能性结节极少为恶性，因此无需对这类结节做细胞学评估。
如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。
后两种情况会降低细针抽吸活检（FNA）的精确度。
即使TSH 升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。
血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。
血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，在未经刺激的情况下，血清降钙素>100pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。
FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。
传统上，FNA活检结果可分为：无法确诊、恶性、不确定（或可疑新生物）和良性。
无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准，此时需在超声引导下再行活组织检查。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012年)
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012年版）甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。
触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%，甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5-15%。
证据等级：A、强力推荐。
循证证据肯定，能够改善健康的结局。
B、推荐。
循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊。
C、推荐。
基于专家意见。
D、反对推荐。
基于专家意见。
E、反对推荐。
循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利。
F、强力反对推荐。
循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利。
I、不做推荐或者不作为常规推荐。
推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判。
推荐条款一、甲状腺结节1-1，A级：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。
1-2，A级：所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。
1-3，F级：不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg)来评估甲状腺结节的良恶性。
1-4，I级：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素(Ct)检测。
1-5，A级：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。
1-6，C级：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。
1-7，A级：直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行碘131或锝99核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。
1-8，E级：不建议将CT、MRI和18∧F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。
1-9，A级：术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。
1-10，B级：超声引导下FNAB可以提高取材的成功率和诊断准确率。
1-11，C级：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变，Bas突变，RET/PTC重排等）检测。
1-12，C级：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月，暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南PPT课件
鼓励家属积极参与患者的治疗过程， 提供情感支持和实际帮助，减轻患者 的孤独感和无助感。
06 预防策略与未来展望
甲状腺结节和分化型甲状腺癌预防策略
1 2
生活方式调整
保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动 、充足睡眠等，有助于降低甲状腺结节和分化型 甲状腺癌的风险。
避免放射线暴露
减少不必要的放射线暴露，特别是在儿童和青少 年时期，以降低甲状腺癌的发生率。
分化型甲状腺癌手术治疗方法
01
甲状腺全切除术
将甲状腺全部切除，适用于肿瘤 较大、多灶性、双侧或伴有淋巴 结转移的分化型甲状腺癌。
02
甲状腺近全切除术
03
淋巴结清扫术
保留部分甲状腺组织，适用于肿 瘤较小、单灶性、无巴结转移 的分化型甲状腺癌。
对颈部淋巴结进行清扫，适用于 伴有淋巴结转移的分化型甲状腺 癌。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南
汇报人：xxx 2024-01-04
目 录
• 甲状腺结节概述 • 分化型甲状腺癌概述 • 甲状腺结节与分化型甲状腺癌关系 • 治疗方法与效果评价 • 患者教育与心理支持 • 预防策略与未来展望
01 甲状腺结节概述
定义与发病机制
甲状腺结节定义
甲状腺结节是指在甲状腺内出现的、 由甲状腺细胞增生形成的局部肿块， 可随吞咽动作上下移动。
多学科协作与综合
治疗
加强多学科协作，综合运用手术 、放疗、化疗等手段，提高甲状 腺结节和分化型甲状腺癌的治疗 效果。
总结回顾与致谢
回顾本次指南内容
本次指南详细阐述了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断、治疗及预防策略，为患者和医生提供了全面的指导和建议 。
感谢参与编写与支持的专家团队
中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南
中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（外科部分）3-2 甲状腺结节的手术治疗3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。
推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。
3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。
常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经定义：甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织；全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。
全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。
内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。
应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。
但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。
3-2-3 术后处理手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南比较
男性每年增长6.2 女性每年增长7.3 增长包括各种族、年龄、性别、分期
美国1989-2012年每年新发病例数
资料来源：A Cancer Journal for Clinicians
10
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
公认的甲状腺癌患病危险因素
• 外源性
• 幼年时期射线接触史 • 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料） • 碘缺乏（未分化癌，印度资料）
• 甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。包括DTC（分化型甲状腺癌） 、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等多种甲状腺疾病均可引起Tg升高。 因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。
• 降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲状 腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊 断MTC的特异性较低， 因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。
ATA、NCCN与我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治 指南比较
讲者：李宁 医师
1.背景
6.DTC术后的 TSH抑制治疗
5.DTC术后的 131I治疗
目录
4.DTC的手术 治疗
2.甲状腺结节 良恶性评估
3.良性甲状腺 结节的治疗
1.背景
甲状腺结节的定义
• 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生 长所引起的散在病变
• 值得注意的是， 甲状腺核素扫描由于其分辨率原因，仅适用于直径>1 cm的甲状 腺结节。
超声检查
高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性 • ①纯囊性结节； • ②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南_2
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南全网发布：2019-09-11 16:00 发表者：蒋宁一 (访问人次：3086) (部分摘要)供患者及家属参考最近中华内分泌协会年会上发布了《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，特选择部分内容供大家参考，如需要全文阅读，请注意杂志发表的原文。
----蒋宁一前言甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。
触诊获得的甲状腺结节患病率为 3%~7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%~76%。
甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5%~15%。
近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。
甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH 抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。
甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。
为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2019 年 4 月,中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外1/ 23科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。
编撰工作历时一年，四个学会共 56 位专家参加了编写和审阅工作。
编写委员会本着立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异冶的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。
本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌(DTC)两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式,共计 54 项问题条款，72 项推荐条款。
甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南比较
%
甲状腺结节的发病率为18.6%
甲 状 腺 结 节 发 病 率 （ ）
流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。 滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.
甲状腺结节的超声检出率为20%～76% • 超声检出率为20%～76% • 触诊检出率为3%～7%
增长包括各种族、年龄、性别、分期
美国1989-2012年每年新发病例数 资料来源：A
在女性恶性肿瘤中上升惊人！
公认的甲状腺癌患病危险因素
• 外源性 • 幼年时期射线接触史 • 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料） • 碘缺乏（未分化癌，印度资料） • 内源性 • 甲状腺肿、甲状腺结节个人史 • 甲状腺癌家族史 • 甲状腺相关遗传性疾病，如2等
征的既往史或家族史； 结节特点：生长迅速、不规则、与周围组织粘连固定； 相关症状：持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等； 其他：男性、颈部淋巴结病理性肿大。
实验室检查
• 所有甲状腺结节患者均应检测血清水平 • 水平低于正常，恶性的比例低于水平正常或升高者。 • 甲状腺球蛋白（）是甲状腺产生的特异性蛋白。包括（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等多种甲
对策
欧美各国非常重视制定甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌的诊治规范，包括 美国甲状腺学会（）、美国国立综合癌症网络（）、欧洲肿瘤学会（）等相 关学术组织定期更新临床指南。
国内也逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗。
4个学会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会普通外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会
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甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南甲状腺结节是一种临床常见病。
流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。
1996年，美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南，在过去的十年间，又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。
为此,ATA 指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床指南。
甲状腺结节甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。
有些可触及病变并没有相应的影像学异常，而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。
不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。
通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。
当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1 cm的结节进行评估。
发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查(图 1)。
一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。
声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。
当甲状腺结节的直径>1 cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。
如TSH 低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。
功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作细胞学评估。
如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。
后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。
即便TSH升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。
血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。
血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的总体生存率。
在未经刺激的情况下，血清降钙素>100 pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。
FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。
传统上，FNA活检结果可分为4类：无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。
无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准，此时需在超声引导下再行活检。
一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。
甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。
应行超声检查确定多发性结节的形态，如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检，则可能漏诊甲状腺癌。
如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供，则提示该结节可能为恶性。
即便甲状腺结节被诊断为良性，也需对患者进行随访，因为FNA的假阴性率可达5%，这部分患者虽少，但不可忽视。
良性结节的直径会越来越小，而恶性结节则会增大，尽管增大的速度很慢。
结节生长本身不是恶性病变的指征，但这是再行活组织检查的适应证。
分化型甲状腺癌的初期治疗分化型甲状腺癌的根本治疗目的为：1. 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。
2. 降低与治疗和疾病相关的致残率。
3. 对肿瘤进行精确分期。
4. 便于在术后适当时机行131I放疗。
5. 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。
6. 有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。
经标准病理学检查可知，有20%~50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌)患者有颈部淋巴结受累，即便原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。
术后超声检查可在20%~31%的患者中检出颈部可疑淋巴结，手术方案也会因此而改变。
对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要。
然而，与其他肿瘤不同，存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。
转移灶对131I放疗敏感，因此，即便存在转移灶，也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其周边可能被累及的组织。
甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术[切除大部分可见的甲状腺组织，仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)]和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织)。
保留病变侧后部甲状腺组织(>1 g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。
如有下列情况，建议行甲状腺近全或全切除术：①肿瘤直径>1 cm；②肿瘤对侧存在甲状腺结节；③有局部或远端转移；④患者有头颈部放疗史；⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。
年龄较大(>45岁)的患者复发率较高，建议也采用上述术式。
有20%~90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移，其他型肿瘤患者的转移率则较低。
行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率。
因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时,应行甲状腺全切术。
对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术，以确保完整切除病灶，并为131I放疗做好准备。
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期甲状腺癌的术后分期可用于：①确定分化型甲状腺癌患者的个体预后；②指导术后辅助治疗，包括131I放疗和TSH抑制治疗，以减少患者的复发率和死亡率；③确定随访的时间和频率，对高危患者进行更密集的随访；④有助于患者与其医师更好地交流。
AJCC/UICC 基于TNM 参数的分类系统适用于所有类型的肿瘤，也包括甲状腺癌，因为其为描述肿瘤范围提供了有效便捷的方法(表 1)。
这种分类方案同时考虑了许多可预测转归的因素，最有意义的预测因素即为存在远处转移、患者年龄和肿瘤范围。
表 1．分化型甲状腺癌的TNM 分期系统 定义T1 肿瘤直径≤2 cmT2 原发肿瘤直径为2~4 cmT3 原发肿瘤直径>4 cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管TX 原发肿瘤大小未知,但未延伸至甲状腺外N0 无淋巴结转移N1a 肿瘤转移至VI 区[气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结]N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结NX 术中未评估淋巴结M0 无远处转移灶M1 有远处转移灶MX 未评估远处转移灶分期 患者年龄<45岁患者年龄≥45岁 Ⅰ期 任何T 、N 和M0T1,N0,M0 Ⅱ期 任何T 、N 和M1T2,N0,M0 Ⅲ期 T3,N0,M0; T1,N1a,M0; T2,N1a,M0; T3,N1a,M0ⅣA T4a,N0,M0; T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0;期T2,N1b,M0T3,N1b,M0; T4a,N1b,M0ⅣBT4b,任何N,M0期ⅣC任何T,任何N,M1期注：引于AJCC癌症分期手册第六版(2002年)分化型甲状腺癌的长期随访对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测，以便尽早发现复发病灶，早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。
随访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期虽可预测患者的死亡危险，但不能预测肿瘤的复发危险。
要评估患者预后并确定治疗方案，就要按复发危险程度将患者分为3个水平:低危患者：在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶，所有肉眼可见的肿瘤均已被切除，肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。
如果使用131I，那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxWBS)时，甲状腺床外无131I摄取。
中危患者：在初次手术时，肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织，或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。
高危患者：在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入周边组织，肿瘤切除不完整、有远处转移，或在甲状腺残余病灶清除术后行131I扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。
在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中，同时具备下列所有条件者即为无病状态：没有存在肿瘤的临床证据，没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时，甲状腺床以外均无碘摄取)，在缺乏干扰性抗体的情况下，用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白(Tg)。
检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法，其对甲状腺癌具有高度的敏感性和特异性，特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。
停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素(rhTSH)进行刺激后，该检测的敏感度最高。
在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。
当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时，诊断性RxWBS是最有用的随访方法。
在放射性碘治疗后，RxWBS的敏感性有所降低，因此，临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行RxWBS。
颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。
有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时，颈部超声已可检出转移灶。
当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。
有研究表明，甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率，但用左旋甲状腺素(LT4)抑制甲状腺的最佳程度尚不得而知。
与TSH水平较高(≥1 mU/L)时相比，持续抑制TS H(≤0.05 mU/L)可使患者的无复发生存时间延长。
在多变量分析中，TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。
而另一项大型研究表明，疾病分期、患者年龄和131I治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素，而TSH抑制程度则不是。
如在随访期间发现肿瘤转移灶，131I治疗通常无济于事。
对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤，建议选用手术治疗加辅助治疗[131I和(或)体外照射放疗(EBRT)]。
患者的转归决定于，是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能，以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。
当肿瘤侵入气管的深层组织(如直接侵入管腔)时，需行气管切除术或咽部食管切除术。
对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗，给这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善他们的生活质量。
对有窒息或咯血症状的患者，可在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。
尽管131I治疗对许多患者有显著疗效，但尚未确定其最佳治疗剂量。
131I 治疗的方法有3种：①经验性固定剂量治疗；②通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量；③对有远处转移或其他特殊情况(如肾功能衰竭)，或确实需要rhTSH刺激的患者，则应采用剂量滴定法。