上消化道出血的护理评估
消化道出血的护理
六、实验室及其他检查
(一) 实验室检查 (二) 内镜检查
出血后24-48小时内行急诊内镜检查,可观察及对出血灶止血 (三) X线钡剂检查 在出血停止且病情稳定后做。 (四) 其他 选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助 确定出血部位。吞线试验。
七、上消化道出血的诊断
根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、 血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊 断。 但要注意区别以下几点： 1、排除鼻腔或口腔出血。 2、服用某些药物 3、呕血与咯血的鉴别。 4、早期识别上消化道出血 5、肝硬化病人的出血原因
临床表现——循环衰竭
发生条件： 短时间内出血量在1000ML以上
（或血容量的20％）而未能补充血容量。 症状：
各器官缺血表现:头晕、目眩（晕厥）、心悸、耳鸣、无力、出汗、恶心、口渴、呼吸紧迫、心 绞痛、少尿。 体征： 皮肤、脸色、结膜苍白、大汗不止、精神萎糜、烦躁或模糊，呼吸快、脉细弱，脉搏加快（100 次／分以上）心音低钝、血压下降（收缩压＜80mmHg或下降30mmHg）脉压减小，肠鸣音亢进， 四肢冷或轻紫绀。 后果： 失血性休克、心功能衰竭、 肾功能衰竭、肝昏迷等
九、上消化道出血患者护理评估
评估出血病因
评估出血的影响：量、性质、色
呕血及便血需要家属心理情况与需求
生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：
1. 心率加快脉搏细弱血压变化脉压变小, 呼吸急促体温不稳评估精神意识状态
周围循环状况：循环量减少体征
腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水定周围循环情况
临床表现——氮质血症 血尿素氮在出血后数小时上升，一般不>14.3mmol /L ，3-4天恢复正常。
上消化道出血
湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久 不能恢复，体表静脉塌陷
萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊 收缩压〈80mmHg； 脉压差〈25-30mmHg 少尿或无尿
临床表现
发热
多数病人大量出血后24h内出现发热，一 般不超过38.5℃，可持续3-5天 与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关 ★注意排除感染引起的发热
积极补充血容量：
迅速建立有效静脉通路，尽量使用大号针，静脉留置针输液，必 要时行中心静脉置管。 遵医嘱用糖盐水，平衡液，右旋糖酐，其他血浆代用品，开始时 快速输液，尽快输入足量全血是改善急性周围循环衰竭的关键。 老年患者或原有心脏病者根据中心静脉压调节输液量，避免输液 输血过多过快而引起心衰肺水肿或诱发再次出血。 肝硬化应使用新鲜血，库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。
上消化道出血
讲课人：高婧
主要内容
定义 分类 临床表现 治疗原则 护理评估 护理诊断 护理措施
定义
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）
★ 是指自食道起始部至十二指肠屈氏韧带以上的消化
道出血，包括食道、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血 以及胃肠吻合术后的空肠病变出血。
无先兆症状，出血量大，易反复。伴发并多， 预后差；机体代偿能力下降，出血量不大也可 出现甚至神志淡漠，意识不清或多脏器衰竭。 ★注意观察早期症状，部分病人因出血速度快， 可先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便， 如不能排除上消化道出血，应及早做直肠指检。
护理评估 (症状与身体评估) 护理评估
3.出血量的评估
机体代偿， 心率加快， 保证重要脏器 供血
循环血量1小时内 得到改善，可无自觉 症状或仅有皮肤苍 白，头晕，心悸， 出汗，恶心，口渴 ，黑朦或晕厥
专科上消化道出血护理质量评分标
专科上消化道出血护理质量评分标准通常基于以下方面进行评估：
1.风险评估：评估患者的出血风险，包括病史、病情严重程度、术前准备等因素。
2.出血源定位：评估团队对出血原因的准确性和有效性，包括临床评估、内镜检查、影像学等方法。
3.护理干预：评估对患者的护理干预措施，包括静脉输液、止血药物、保持患者卧床休息、监测患者病情等。
4.安全措施：评估在处理患者期间采取的安全措施，包括避免交叉感染、使用标准预防措施、正确使用医疗器械等。
5.教育和指导：评估患者及家属对出血管理和预防的教育和指导，包括出血预防知识、饮食指导、合理用药等。
6.治疗效果：评估对患者出血的控制效果，包括出血停止时间、血红蛋白水平恢复情况、再出血率等。
根据以上评估指标，可以将护理质量分为不同等级，例如：1.优秀：风险评估准确，出血源定位清晰，护理干预及时有效，安全措施得到落实，教育和指导充分，治疗效果明显。
2.良好：风险评估合理，出血源定位准确，护理干预及时有效，安全措施得到基本落实，教育和指导一定程度到位，治疗效果可接受。
3.一般：风险评估存在一定不足，出血源定位不够准确，护理干预稍有延误或不够有效，安全措施存在疏漏，教育和
指导不够全面，治疗效果有待提高。
4.较差：风险评估明显不足，出血源定位不清楚，护理干预延误或无效，安全措施严重疏漏，教育和指导不到位，治疗效果不理想。
以上只是一个示例，具体的评分标准可以根据实际情况和临床需求进行制定。
XX医院专科上消化道出血护理质量评分标准（内科系
统）范例。
上消化道出血护理评估内容
上消化道出血护理评估内容
上消化道出血是一种常见的疾病，需要进行全面的护理评估。
以下是上消化道出血护理评估的内容：
1.病史采集：了解病人的病史、既往病史和用药情况。
2.病情观察：观察病人的神志、呼吸、心跳、血压、体温等生命体征。
3.出血部位检查：通过检查病人的呕吐物、粪便、尿液等，确定出血部位。
4.血红蛋白测定：对于疑似上消化道出血的患者，应进行血红蛋白测定，以确定血液流失的程度。
5.口腔护理：对于口腔出血的患者，应及时进行口腔护理，避免细菌感染。
6.休息安排：让病人保持卧床休息，避免过度运动或劳累。
7.饮食管理：根据病人的情况，制定适宜的饮食计划，避免刺激性食物和饮料。
8.药物治疗：根据病情，合理使用止血药物和胃肠道保护药物。
9.并发症监测：关注病人可能发生的并发症，如贫血、休克等。
10.心理护理：及时给予病人心理支持和安慰，缓解其紧张和恐惧情绪。
- 1 -。
消化道出血的临床评估和护理
消化道出血的临床评估和护理*作者:韩惠芳耿亚琴来源:(南京医科大学附属常州第2人民医院急诊科江苏常州213000) 【关键词】消化道出血评估护理消化道出血是胃肠疾病最常见的急症之一，占内科住院病人的2%~3%，尤其是上消化道大出血,主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命.尽管近年来在治疗上，包括中西医药物治疗、内镜和手术治疗等，方法均有改进与提高,然而病死率仍在10%左右，临床实践表明，除及时、正确的诊疗外，加强临床症状的观察、科学的护理对提高疗效、降低病死率有显著的作用.现将自2005年5月止2007年8月，笔者参与抢救护理58例急性消化道出血患者的护理体会汇报如下:1 资料与方法1.1 一般资料自2005年5月止2007年8月，笔者参与抢救护理急性上消化道出血患者58例,其中男25例，女13例，年龄16岁~84岁.肝硬化38例，急性胃黏膜病变5例，消化性溃疡11例，消化系肿瘤4例，均有不同程度的呕血、便血和休克症状.经过治疗护理,治愈36例,好转16例,自动出院2例,转外科手术3例,病情恶化及死亡1例.1.2 消化道出血的临床评估1.2.1 出血的判断上消化道大量出血的早期识别:若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别.上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别.也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、2尖瓣狭窄所致的咯血相区别.此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别.1.2.2 出血量的估计失血量的估计对进一步处理极为重要.一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，50~70ml以上出现黑粪.以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确.因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外.因此，可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断.1.2.2.1 一般状况严重性出血指3小时内需输血1 500ml才能纠正其休克.严重性出血性质又可分为大量出血即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者;最大量出血即指经输血1 000ml 后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者.持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输血3 000ml才能稳定循环者.再发性出血指2次出血的时间距离至少在1~7天.如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织滤过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克.1.2.2.2 脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标.急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快.小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血.一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态.所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100~120 次以上，失血估计为800~1 600ml;脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1 600ml以上.有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大.如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血.1.2.2.3 血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标.当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小.尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变.急性失血800~1 600ml时（占总血量的20%~40%），收缩压可降至9.33~10.67kPa（70~80mmHg），脉压小.急性失血1 600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67~9.33kPa （50~70mmHg），更严重的出血，血压可降至0.有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）.若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血.1.2.2.4 血象血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度.但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化.一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3~4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度.如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1 200ml以上.大出血后2~5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L .然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加.2 急救与护理2.1 心理护理首先安排患者卧床休息，保持安静，因安静休息有利于止血.及时清除呕血或黑便后的血液或污物，减少不良刺激，护理人员要冷静果断完成各种治疗抢救措施，关心安慰病人［1］.针对病人的年龄、文化层次，运用心理护理的各种技术和方法，施以不同的心理护理.运用肢体语言和一切非肢体语言，包括控制、移情、信任、确认、倾听等，使病人及其家属真切地感受到我们医护人员正在想病人所想，痛病人所痛，从而消除患者紧张、恐惧心理.因为患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血.这就要求我们急诊科护理人员在平时的工作中要培养敏锐的洞察力，善于观察病人，加强与病人的沟通与交流，积极参加继续教育、各种业务学习，提高自己全方位的业务水平，保证在关键时刻拿得出，用得上.在某种程度上也可降低医患纠纷的发生率.2.2 保持呼吸道通畅是抢救消化道出血最基本的措施之一，嘱绝对卧床休息，注意保暖，去枕平卧位头偏向一侧［2］，立即清除口鼻腔内的分泌物，去除假牙，双侧鼻导管吸氧，氧流量5~6L/分，必要时面罩加压给氧，如发生窒息应紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸.2.3 快速补液尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应迅速建立2~3条静脉通道，其中一路补液使用输血皮条，为输血作准备.我们一般采用16~18号静脉留置针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的适于重病人的抢救.对穿刺困难者，可行深静脉置管或静脉切开置管输液.输液速度宜快，必要时可加压，但对年老体弱者应注意避免输血、输液过快过多而引起急性肺水肿，如有异常及时通知医生.静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高输液速度，准确有效地使用急救药物.2.4 采集血标本在开放静脉通路的同时应采集血标本，及时做血常规、生化、配血，根据化验结果初步判断病人的出血量，指导医生采取相应的治疗方案.2.5 用药护理遵医嘱及时、准确地用药，我们应做到沉着冷静、忙而不乱，注意三查七对，观察输血后的反应.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时［3］，应及时报告医师处理.止血剂的选择，常用立止血1kU加入5ml生理盐水中静推，并将去甲肾上腺素8mg加入150ml生理盐水中分次口服或胃内灌注或洛赛克1支静推，效果较好.2.6 饮食护理急性出血期应禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;出血后3d未解大便患者，慎用泻药.病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡.2.7 加强基础护理出血期禁食的病人，需每日2次清洁口腔.每次呕血后,及时做好口腔护理,减少口腔中的血腥味,以免再次引起恶心、呕吐,同时能增加患者舒适感.便血病人因大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮.保持床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物.2.8 密切观察每30min测生命体征一次，有条件者进行心电、血压监护，观察呕吐物及黑便的颜色、次数、量、性质，估计出血量及程度，准确记录24h出入量.应密切观察患者意识，末梢循环、尿量等变化，注意保暖，并对呕血的量及黑便次数及时记录.如患者由于卧位改为半卧位即出现脉搏增快，血压下降，头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，应立即抢救.2.9 健康教育对出院的患者要帮助其找出诱因，生活要有规律，食用易消化食物，不要食用刺激性食物，忌暴饮、暴食，注意劳逸结合，避免过度紧张，保持良好的精神状态，指导患者或家属掌握有关疾病的病因、诱因，预防、治疗知识，如发现黑便或其他出血征象应及时就诊.参考文献1 詹妮.102例上消化道出血患者的护理［J］.护理研究，2002，16（3）:161.2 刘君会. 上消化道出血的急救与护理［J］.实用医技杂志，2004，8（11）:8.3 上海医科大学.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，1996:1347.[FL)]由于出血大部分存在胃肠道，单凭呕血或排血量估计出血是不准确的。
上消化道出血病人的护理
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56
止血药物
三、降门脉压药
1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心
痛、心痛定 3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它
宁（天然十四肽） 4、心得安（心率减慢25％）
.
57
器械治疗
• 三腔二囊管
• 内镜下治疗
1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数
持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
提示有继续出血或出血尚未停止
.
43
出血的病因诊断
1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-
五、血象
血凝块 4、需与下消化道出血及其
他原因引起的黑便相鉴别
.
30
临床表现
一、呕血、黑便 1、是上消化道大出血最重
要的临床表现
二、失血性周围循环衰2、竭程度随出血量多少而异
三、氮质血症
3、表现：脉搏细速、血压 下降，收缩压在10.7KPa
四、发热
(80mmHg)以下，呈休克 状态；4、老年人死亡率高
.
5
部位与范围
.
6
• 上消化道出血最常见的病因: ➢消化性溃疡 ➢急性糜烂出血性胃炎 ➢食管胃底静脉曲张破裂 ➢胃癌
.
7
病因
（一）上消化道疾病 食管疾病 胃、十二疾病
（二）门静脉高压 （三）胰腺疾病 （四）全身性疾病
.
返回授课内容
8
上消化道出血病因
4%食管、胃 肿瘤(老年人 达20%以上)
上消化道出血的护理计划
上消化道出血的护理计划上消化道出血是指发生在食管、胃或十二指肠的出血，是一种常见的急性疾病，严重时可危及患者的生命。
因此，对于上消化道出血患者的护理工作至关重要。
下面将从护理计划的角度，对上消化道出血的护理进行详细介绍。
一、患者评估。
1. 详细了解患者的病史，包括出血的时间、频率、量及颜色等情况。
2. 对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤黏膜的颜色、腹部压痛等情况。
3. 进行相关实验室检查，如血常规、凝血功能、肝功能、电解质等。
二、护理诊断。
1. 高危因素，上消化道出血本身就是一种高危疾病，患者可能出现休克、贫血等情况。
2. 患者可能出现的并发症，如感染、消化道穿孔等。
3. 患者可能出现的心理问题，如焦虑、恐惧等。
三、护理干预。
1. 确保患者的休息，患者需要保持卧床休息，避免剧烈运动。
2. 观察出血情况，密切观察患者的呕血、便血情况，记录出血量和出血颜色。
3. 维持呼吸道通畅，保持患者呼吸道通畅，及时清除呕吐物。
4. 维持水电解质平衡，根据实验室检查结果，及时补充液体和电解质。
5. 监测生命体征，密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，及时发现异常情况。
6. 心理护理，给予患者情绪上的支持，减轻其焦虑和恐惧。
四、预防并发症。
1. 预防感染，保持患者的皮肤清洁，及时更换床单、衣物等，避免交叉感染。
2. 预防消化道穿孔，避免患者进食刺激性食物，保持胃肠道的休息。
3. 预防贫血，根据实验室检查结果，及时给予患者红细胞输血或口服铁剂。
五、护理效果评价。
1. 观察患者的病情变化，包括出血情况、生命体征等。
2. 根据实验室检查结果，评估患者的血红蛋白水平、凝血功能等。
3. 观察患者的心理状态，评估其焦虑和恐惧程度。
六、护理记录。
1. 准确记录患者的出血情况，包括出血量、出血颜色等。
2. 记录患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等。
3. 记录患者的实验室检查结果，如血常规、凝血功能、肝功能等。
总结，上消化道出血是一种常见但危险的急性疾病，对于护理工作者来说，需要对患者进行全面的评估，制定科学的护理计划，并及时进行干预和观察，以预防并发症的发生，提高护理效果。
中医四诊在上消化道出血患者护理评估中应用与论文
内蒙古中医药*江苏省中医院（210029）2012年9月11日收稿摘要：本文收集上消化道出血病人60例，运用望、闻、问、切四种诊察疾病的方法收集有关病人健康和疾病的资料,对患者进行全面的护理评估，掌握疾病发生发展变化的规律，为辨证治疗，辨证护理提供第一手资料，以便更能抓住有利时机，积极配合抢救，挽救病人的生命。
关键词：上消化道出血；中医四诊；护理评估中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）24-0136-02中医四诊在上消化道出血患者护理评估中的应用与体会黎军*动和被动屈伸双下肢，并做直腿抬高运动，辐度逐渐增大。
术后4～5天行腰背肌功能锻炼。
先用五点支撑法，3天后增加飞燕式，2周后改用三点支撑法。
3.4饮食护理：术后禁饮食6h 后，按骨伤科分散辨证施食[2]。
术后1～2周气滞血淤饮食宜清淡可口，食易消化而富含有营养的饮食，如蔬菜、米粥等，忌油腻生冷酸辣之品；2～6周筋骨未接，应进清补之口，如牛奶、维生素等以促进气血的恢复。
6～8周则进滋补肝肾及含大量蛋白质、钙磷的食物，如骨头汤、动物肝脏等，以补养气血，强筋壮骨，保持大便通畅，防止便秘。
4出院指导嘱病人调情志，慎起居，保持良好的心情和舒适的环境，卧硬板床休息，近期避免长时间坐位，腰部保暖、防寒、防潮。
持之以恒地坚持腰背肌功能锻炼。
1个月内带腰围下床，3个月内不负重，半年内不宜从事重体力劳动或弯腰拾重物，避免腰部受伤。
均衡饮食，防止便秘，如出现持续性腰腿痛等异常及时复诊。
5小结心理护理是护理学的重要组成部分，密切观察患者的心理活动并做好围手术期心理护理，有助于消除患者心理负担，增强战胜疾病的信心，促进康复。
功能锻炼在术后恢复中尤其重要。
腰背肌锻炼可促进损伤组织的修复，利于增强脊柱的稳定性，防止复发。
直腿抬高训练可防止术后神经根粘连，提高疗效。
综上所述，对腰椎盘突出症围手术期患者实施正确有效的护理能有效预防术后并发症发生，提高手术近远期疗效，提高患者生活质量。
上消化道出血护理诊断及护理措施(护理查房)
一体液不足：与禁食、呕血、黑便，引起体液丢失过多，液体摄入不足有关；1、迅速开通两条及其以上静脉通道，以留置针为宜，选择易固定的大血管。
进行输液、输血等治疗，以及常规的止血、对症药物应用。
2、病情观察：患者进行心电监护，监测患者生命体征密切注意其生命体征改变情况，观察患者头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状；观察并记录有无呕血、黑便，呕血、黑便的量及颜色性状，神志变化、体温变化及尿量的情况。
3、根据患者的生命体征及时调整输液的量及速度防止液体量过多、速度过快加重患者心肺功能负担，发生心力衰竭、肺水肿，尤其是高龄、伴有基础疾病的患者。
4、体位与休息上消化道出血程度较重患者嘱其绝对卧床休息，发生呕血应将头偏向一侧，避免血液吸入气管造成窒息。
二、活动无耐力：与血容量减少有关1、提供安静舒适的环境，做好保暖措施；2、陪护留伴一人，协助病人日常基本生活需求；3、卧床休息至出血停止，嘱患者保持充足的睡眠和休息。
三、排便异常：与上消化道出血有关1、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥；2、指导家属和病人学会观察排泄物的颜色、性质、量及次数；3、切观察继续出血情况和再出血情况。
四、营养失调：与禁食有关。
，1、患者出血期间在活动性出血期间应严格禁食。
2、止血后24~48 h，患者生命体征平稳、症状改善、相关血液指标恢复后，可从温凉流质饮食开始，如：米汤、藕粉，亦可进食少量牛奶，但应少量多餐，每次不超过100 mL，以防止患者出现腹胀等不适。
逐步过渡到无渣、少渣的半流质饮食，如：蒸鸡蛋羹、稀米粥、细软面条等。
最后回归到普食。
五、焦虑：与上消化道出血有关。
1、护士应重视并满足患者的心理需求，并且耐心、详细向患者介绍疾病相关知识，减少患者的担心，从而放松紧张情绪，促进疾病的康复。
2、护理人员应及时掌握心理变化，多与患者沟通，加强安全防范意识，避免意外情况的发生。
在实施各项操作时要做到轻、稳、准，多使用积极鼓励性语言，并适当地介绍治疗成功案例。
一例上消化道出血患者的个案护理
02
患者的一般情况
The general condition of the patient
姓名：刘*，女，38岁 诊断：右侧输尿管狭窄，右肾积液 主诉：双侧腰区疼痛3月余 既往史：子宫肌瘤切除术后，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认食物药物过敏史。 现病史：右肾积液，右腰疼痛评分：3分，患者左下腹可触及一类圆形包块，大小约 3x4cm,,
上消化道出血
出血部位：引起上消化道大量出血的病因很 多，但以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静 脉曲张破裂引起的出血最为常见。
临床表现：呕血和黑便，全身症状：贫 血
处理原则：找出出血原因，止血治疗， 大量出血时手术治疗。 胃镜检查:对出血部位与病因常可作出 迅速而正确的诊断，已列为首选检查 方法。
PLEASE REPLACE THE WRITTEN CONTENT
次要护理问题：有意外受伤的危险。
时间 护理问题 护理目标
护理措施
效果评价
22与021长9-3-期卧有伤意的床外危，受险。皮患现肤者跌潮不倒出及湿有1.床关头悬挂“跌倒风险”警示标识
坠床的现 象。
2.教育患者/家属预防跌倒的方法及注意事项
把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，留陪护
一名，24h陪护患者。
护理问题、 措施及评价
03
功能及系统评估7-7
系统 生命体征 神经系统 循环系统 呼吸系统 感觉功能 内分泌系统 消化系统 营养状态 排便功能 皮肤评估 自理能力 活动能力
评估内容 T 36.4℃，血压：109/64 mmHg ，P：98次/分，R：20次/分 GCS:15分，自动睁眼，遵嘱活动，反应灵敏，言语清晰。 无心前区不适，心电图大致正常。 胸片无异常。 听力视力正常 血糖正常。 无腹胀，肠鸣音3次/分 营养评分2分，7月6日抽血查总蛋白59.4/L↓白蛋白29.0g/L↓血红蛋白99g/L 每天排黑色软便3次，每次量约150g 面色口唇甲床颜色苍白 ADL评分55分；生活重度依赖。 绝对卧床
上消化道出血病人的护理
上消化道出血病人的护理1.评估和监测：护理人员应对病人的症状和体征进行全面的评估和监测。
包括心率、血压、呼吸、体温以及出血情况的评估。
特别注重监测病人的血压和心率，以及排尿情况。
血压下降和心率升高可能是出血的征兆，需要及时反应。
2.维持生命体征稳定：对于出血病人，保持其生命体征的稳定是至关重要的。
护理人员应保持病人的体温、心率、呼吸等生命体征在正常范围内。
3.给予足够的液体：病人出血后会失去大量的液体，护理人员应给予足够的液体来补充这些液体的损失。
通常可以通过静脉输液的方式给予液体。
4.观察和记录出血情况：护理人员应时刻观察病人的出血情况，并及时记录。
出血情况的变化可以帮助医生判断病人的病情以及治疗效果。
5.监测血红蛋白水平：血红蛋白是评估病人失血情况的重要指标。
护理人员应定期监测病人的血红蛋白水平，并根据结果调整治疗方案。
6.管理并发症：出血病人容易出现贫血、休克等并发症，护理人员应积极管理这些并发症。
对于贫血病人，可以给予输血来纠正贫血。
对于休克病人，可以给予补液、血管活性药物等治疗措施。
7.提供心理支持：上消化道出血可能会给病人带来很大的压力和恐惧感。
护理人员应给予病人足够的心理支持，鼓励他们积极面对治疗过程。
8.教育患者和家属：护理人员应向患者和家属详细解释病情和治疗过程，并提供必要的护理和康复指导。
教育患者和家属可以帮助他们更好地应对病情和治疗。
总的来说，上消化道出血病人的护理不仅包括对其生命体征和出血情况的监测，还需要积极处理并发症，提供心理支持，并给予足够的教育和指导。
护理人员在护理过程中应密切与医疗团队的沟通和协作，以提供全面而有效的护理。
上消化道出血护理追踪标准
上消化道出血护理追踪标准
1. 观察患者病情，护理人员应对患者进行全面观察，包括血压、心率、呼吸、皮肤颜色等生命体征的监测。
特别要密切观察患者的
意识状态和精神状态的变化，及时发现和处理意识障碍和其他并发症。
2. 确保患者安全，患者可能因出血过多而导致血压下降，甚至
休克，护理人员应确保患者的安全，保持通畅的呼吸道，及时进行
氧气供给和静脉输液，必要时进行心肺复苏。
3. 进行出血量的评估，护理人员应对患者的出血量进行定量评估，包括观察呕血、便血的颜色、量和频率，以及监测患者的血红
蛋白和血压等指标，及时发现出血情况的变化。
4. 严密观察病情变化，护理人员应密切观察患者病情的变化，
包括出血情况、生命体征、意识状态等，及时发现病情的变化并进
行护理干预，如止血、输液、输血等。
5. 定期复查检查，护理人员应定期进行患者的复查检查，包括
血常规、凝血功能、内镜检查等，以及观察患者的症状和体征变化，
及时调整护理措施。
通过以上护理追踪标准的实施，可以更好地保障上消化道出血患者的安全，及时发现和处理病情变化，提高患者的治疗效果和生存率。
护理人员应严格按照标准操作程序进行护理工作，确保患者得到及时、有效的护理。
上消化道出血病人的护理
上消化道出血病人的护理【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0266-02上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术的空肠病变出血。
临床主要表现为呕血、便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
其病因较多，以消化道溃疡占首位，其次为急性胃粘膜病变，再次为食道静脉曲张破裂出血、胃癌等。
在临床上，护理人员积极配合医生，针对出血情况，及时抢救，细致护理，达到缓解病情和挽救生命，现将25例的护理体会报考如下。
1临床资料25例中，男性20例，女性5例，年龄15～81岁，呕血15例，黑便25例，失血性周围循环衰竭10例，低热8例，均有不同程度的贫血，使用双气囊三腔管2例。
2护理2.1积极补充血容量。
对大量呕血、便血、全身症状明显者，迅速建立有效的静脉通道，立即配血用18号静脉留置针输液，按医嘱使用葡萄糖盐水、平衡液、右旋糖酐或其他血浆代用品，开始时快速输液，以补充有效循环血容量。
尽快输入足量全血是改善急性失血性周围循环衰竭的关键，在输血时严格执行输血原则和输血查对制度，肝硬化食道静脉曲张出血者用新鲜血，避免诱发肝性脑病。
注意观察肝硬化门静脉高压病人，因输血可增加门静脉压力而激发再出血的可能。
老年患者和心脏病患者根据具体情况调节滴速，避免因输液、输血过多、过快而引起肺水肿或诱发再出血。
2.2止血措施。
2.2.1药物止血的护理。
非静脉曲张引起的上消化道出血，使用抑制胃酸分泌药和凝血酶等，遵医嘱按时按量，掌握注意事项，注意用药配伍，现配现用。
食道胃底静脉曲张破裂出血常使用血管加压素或生长抑素，静脉使用时，滴速不宜过快，以免引起不良反应，同时嘱病人及家属不能擅自调快滴速，以免发生意外，并要加强巡视，观察静脉输液是否通畅，防止液体外漏，影响药物疗效等。
2.2.2三腔管压迫止血的护理。
用于药物治疗不能控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血。
熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。
上消化道出血的急救护理评分标准
上消化道出血的抢救流程及评分标准
1.嘱患者绝对卧床休息，保持安静。
（5分）
2.保持呼吸道通畅，呕血时平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻腔内血块及食物残渣，必要时用吸引器吸出，防止窒息。
（10分）
3.给予氧气吸入，保暖，暂禁饮食。
（10分）
4.迅速建立静脉通道，最好使用留置针，开放两路输液。
（10分）
5.遵照医嘱应用止血药，立即配血。
（10分）
6.观察患者生命体征和神志的变化，记录尿量、出入量。
（10分）
7.观察呕血、便血的颜色、性质、气味、量、出血时间及伴随症状，观察皮肤、口唇、指甲、肢端色泽及温度。
（20分）
8.观察用药反应。
（10分）
9.做好心理护理，消除恐惧心理。
（5分）
10.备好抢救用药、仪器设备。
（5分）
11.完善护理记录。
（5分）。
一例上消化道出血的护理个案护理
术前准备
协助患者完成术前检查，评估患者身体状况，向患者解释手术过 程和注意事项，消除患者紧张情绪。
术中配合
协助医生进行内镜下止血操作，密切观察患者生命体征和病情变化 ，及时处理异常情况。
术后护理
术后密切观察患者有无出血、穿孔等并发症，指导患者饮食和休息 ，促进康复。
PART 06
总结反思与经验分享
本次护理个案成果回顾
护理目标达成
通过精心护理，患者上消化道出血症状得到有效 控制，生命体征平稳，无并发症发生。
护理措施实施
严格执行医嘱，密切观察患者病情变化，及时调 整护理方案，确保患者安全。
护理团队协作
与医生、营养师等多学科团队紧密合作，共同为 患者提供全面、优质的护理服务。
PART 02
上消化道出血原因分析
病因分类与特点
01
02
03
炎症性病因
如胃炎、食管炎等，常导 致局部黏膜充血、水肿， 易于出血。
溃疡性病因
如胃溃疡、十二指肠溃疡 等，溃疡底部血管易受侵 蚀破裂出血。
肿瘤性病因
如胃癌、食管癌等，肿瘤 组织坏死、破溃或侵犯血 管时可引起出血。
诱发因素探讨
饮食不当
如暴饮暴食、过度饮酒或 食用刺激性食物，可加重 胃肠负担，诱发出血。
年龄：45岁 性别：男
职业：公司高管
既往病史及家族史
既往病史
高血压病史5年，规律服药控制； 2型糖尿病史3年，饮食控制及口 服降糖药治疗。
家族史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿 病史。
本次入院原因及诊断结果
入院原因
患者因呕血、黑便伴头晕、乏力等症 状到急诊就诊，经初步检查后收入院 治疗。
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➢ 消化道溃疡导致的出血占50%以上 ➢ 食管胃底静脉曲张占20-25% ➢ 肿瘤占2-5% ➢ 血管病变占2-3%
➢ 急性上消化道出血死亡率达14%
目录
一、上消化道出血的概念 二、护理评估 三、回顾总结
学习目标
✓ 知识目标 掌握评估内容 ✓ 能力目标 能及时准确评估 ✓ 素质目标 具备专业判断力
疾病监测
用药护理
心理护理
回顾总结
评估出血量的依据有哪些？ 上消化道出血的并发症有哪些，如何预 防呢？
参考文献
[1]陈燕，沈翠珍.内科护理学.第2版.北京：中国中医药出 版社，2013:221-226. [2]杨翠映. 探析消化道出血的病因[J].世界最新医学信息 文摘,2018,18(79):72-73. [3]强金凤.上消化道出血护理中系统护理措施的应用研 究.2019.17（28）.283. [4]曾亿金，高咏萱，冯小鹏 .急性上消化道出血采取危险 性评估的针对性护理效果.2017.33（12）.85-86
意识模糊 烦躁昏迷
脉搏 血压 出血量 尿量 Hb
正常 正常 <500 正常 正常
90/60- 800-
80-
>100 70/50 1000 少尿 100
>120 <70/50 >1500 少尿/ <80 无尿
程度 轻度
中度 重度
出血致休克的评估
心率 收缩压 休克指数 （次/min）（mmHg）
70
2019
THANK YOU ！
Hale Waihona Puke 一.概念上消化道出血是指 屈氏韧带以上的消化道 ，包括食管、胃、十二 指肠、胰腺、胆道等病 变引起的出血，以及胃 空肠吻合术后的空肠病 变出血。
二 护理评估
评估内容
✓出血原因 ✓出血的量、性质、颜色 ✓意识状态、面色、生命体征（脉搏、血压）、肢体温度 ✓周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥
140
0.5
100
100
1.0
120
80
1.5
140
70
2.0
出血量 （%）
0
20-30
30-50
>50
休克
无 休克 严重休克 重度休克
休克指数：心率/收缩压
活动性出血的评估
反复呕血或黑便 快速补液及输血后，周围循环衰竭无明显好转 放置胃管（三腔二囊管）者管内液体为鲜红色
护理要点
保持呼吸道通畅
出血原因
上消化道疾病 门静脉高压
上消化道邻近器官或组织疾病
上消化道邻近器官或组织疾病 全身疾病
出血量的评估
表现 大便隐血实验阳性
黑便 呕血 柏油便 晕厥、血压下降
出血量 >5-10ml >50-70ml 250-300ml 500-1000ml >1000ml
出血程度的评估
症状
头晕畏寒
口渴心悸 眩晕晕厥