预混胰岛素临床应用专家共识(2016版)更新解读

预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素类似物(1-2-3次方案)剂量调整方法
每日1次
空腹血糖
(mmol/L)
每日2次
晚餐前/ 第2天早餐前/晚 餐前 剂量调整(U)
每日3次
晚餐前血糖 (mmol/L) 第2天午餐前 剂量调整(U)
第2天晚餐前 剂量调整(U)
空腹血糖
(mmol/L)
<2.8 2.8-4.4 4.5-6.0 6.1-7.7 7.8-11.0 >11.0
预混胰岛素治疗流程
新诊断T2DM HbA1c<9.0% HbA1c≥9.0% OAD# HbA1c≥7.0% OAD+预混胰岛素 QD HbA1c≥7.0% 预混胰岛素 BID* HbA1c≥7.0% OAD+基础胰岛素 HbA1c≥7.0%或日剂量>0.5U/kg· d
生活方式干预
HbA1c≥9.0%
CDS2013版 2型糖尿病治疗路径
如血糖控制不达标 (HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径
生活方式干预
一线药物治疗
二甲双胍
α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
生 活 方 式 干 预
二线药物治疗
胰岛素促分泌剂 或 胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂 /DPP4抑制剂 /噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类药物或 DPP-4 抑制剂 α-糖苷酶抑制剂
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
采用每日1次治疗方案患者的SMBG
血糖监测
未达标 每周3天
空腹
早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后
睡前
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复诊前1天
已达标 每周3次 复诊前1天
SMBG：自我血糖监测 “√”表示需测血糖的时间
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预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素临床应用专家共识（2016版） 更新解读
PP-HI-CN-1365
目
录
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我国糖尿病概况(略过）
预混胰岛素共识更新背景
2016版预混胰岛素共识解读
• • 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案
目
录
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我国糖尿病概况
预混胰岛素共识更新背景
2016版预混胰岛素共识解读
• • 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案
注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标 预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素1-2-3次治疗方案
注意事项
• 一般在口服降糖药治疗的基础上加用预混胰岛素类似物每日1次治疗，也可 根据患者具体情况调整口服降糖药 • 当调整为预混胰岛素类似物每日2次或每日3次治疗时，不建议同时使用胰岛 素促泌剂（主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加） • 可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用 TZD类药物 • 中预混胰岛素类似物主要针对餐后血糖升高明显的患者 • 预混胰岛素类似物应在餐前即刻注射或餐后立即注射
采用每日2次治疗方案患者的SMBG
血糖监测
未达标 每周3天
空腹
早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后
睡前
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复诊前1天
已达标 每周3次 复诊前1天
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预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
采用每日2次治疗方案患者的剂量调整
空腹/餐前血糖水平 （mmol/L）
剂量调整(U)
注意事项
• • • • 若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考12-3次方案 预混人胰岛素应在餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐 前即刻注射或餐后立即注射 根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血 糖升高明显的患者 可根据患者具体情况调整口服降糖药
预混胰岛素每日2次治疗方案
注意事项
• • • • • 用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂 可继续使用二甲双胍或α -糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用 TZD类药物 按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30min皮下注射， 预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或血糖波动较大的患者 若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖＞11.1 mmol/L，临床医 生可依据具体情况考虑等剂量可改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素 类似物
2013中国2型糖尿病治疗指南
糖尿病患者应及时启动胰岛素治疗
• 尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛细胞功能仍随病
程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗
• 减轻胰岛细胞负荷
• 解除高糖毒性
• 改善胰岛素抵抗
胰岛素 治疗
• 保护残存的细胞功能
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素 的选择
• 低预混胰岛素类似物 • 中预混胰岛素类似物
起始剂量
• 适用人群第1种，早晚餐 前等剂量转换，午餐前 加2-4u或每天胰岛素总 量的10%，并可能需要 减少早餐前的剂量2-4u • 适用人群第2种，根据具 体情况决定
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素每日3次治疗方案
纪立农,冯波,苏青,等.中国糖尿病杂志,2011,19(10):745-751.
预混胰岛素临床应用共识的更新背景
• •
中华医学会内分泌学分会（CSE） 于2013年首次发布《预混胰岛素 临床应用共识》
• • •
三年来临床证据有所更新 基于原共识进行重新修订 2016年发布新版专家共识
目
录
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三线药物治疗
基础胰岛素 或 每日1-2次预混胰岛素
胰岛素促分泌剂或 α-糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 /α-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/ GLP-1受体激动剂 噻唑烷二酮类 /GLP-1受体激动剂 噻唑烷二酮类药物或 DPP-4抑制剂
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素 或 每日1-2次预混胰岛素
我国糖尿病概况
预混胰岛素共识更新背景
2016版预混胰岛素共识解读
• • 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案
预混胰岛素的分类
预混人胰岛素
重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组 人胰岛素（中效）按一定比例混合而成 的胰岛素制剂
低预混人胰岛素 • 70/30 剂型(30%短效+70%中效)： • 如优泌林 70/30、诺和灵 30R、甘舒霖 30R、重和林 M30等 中预混人胰岛素 • 50/50 剂型(50%短效+50%中效)： • 如诺和灵 50R、甘舒霖 50R等
预混胰岛素每日2次治疗方案
适用人群
• • 新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0% 同时合并明显临床症状 生活方式干预及两种或两种以上口服 降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c≥9.0%的患者 口服降糖药联合基础胰岛素治疗后 HbA1c≥7%而空腹血糖已达标的患 者
预混胰岛素的选择
• • • •
低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素 中预混胰岛素类似物
PPG<10mmol/L 低预混胰岛素类似物 TID
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
PPG≥10mmol/L 中预混胰岛素类似物 TID 基础+餐时胰岛素
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素的药代动力学
起效时间 （min）
0.5 0.5 0.25 0.17-0.33
分类
预混 70/30 剂型 50/50 剂型 赖脯胰岛素 75/25
峰值时间 （h）
2-12 2-3 0.50-1.17 1-4
作用持续时间 （h）
14-24 10-24 16-24 14-24
我国多数T2DM患者选择预混胰岛素治疗
基础方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物 预混方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物 基础-餐时方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物
• 一项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖控制欠佳的中国T2DM患者，旨 在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效
预混胰岛素类似物
速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬 胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物 按一定比例混合而成的胰岛素制剂
低预混胰岛素类似物 • 75/25 剂型：如赖脯胰岛素 25 • 70/30 剂型：如门冬胰岛素 30 中预混胰岛素类似物 • 50/50 剂型：如赖脯胰岛素 50、门冬胰 岛素 50
适用人群
• 采用生活方式干预及两种 或两种以上口服降糖药最 大有效剂量治疗血糖仍不 达标（HbA1c≥7.0%）的 患者
预混胰岛素 的选择
• 低预混胰岛素类似物 • 中预混胰岛素类似物
方法
• 起始每日1次预混胰岛素 类似物注射
• 血糖控制仍不达标，逐 渐增加到每日2次、每日 3次的方案
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
<4.4
4.4-6.1 6.1-7.7 7.8-10.0
降至调整前剂量
0 +2 +4
>10.0
注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4U，直至血糖达标
+6
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素每日3次治疗方案
适用人群
• 预混胰岛素每日2次治疗 后HbA1c≥7.0%的患者 • 血糖控制不达标，需要基 础+餐时胰岛素强化治疗， 但不愿意接受该治疗方案 的患者
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
中预混胰岛素的适用人群
如何区分中/低预混胰岛素的适用人群？ 新版指南根据最新CLASSIFY研究结果
指南推荐
• 以下特征患者使用LM50比L M25获益更大：
给予了明确推荐
口服药降糖失效Baidu Nhomakorabea • • • 早餐后血糖＞13.5mmol/L 早餐前后血糖＞4.4mmol/L 饮食中碳水化合物比例较高 的患者
预混胰岛素1-2-3次治疗方案
起始剂量
每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量
治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素
类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量
如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物 3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖 调整午餐前剂量
人胰岛素
预混胰岛素
类似物
门冬胰岛素 30
赖脯/门冬胰岛素 50
0.25
0.50-1.17
16-24
中国2型糖尿病防治指南（2013版）
目
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我国糖尿病概况
预混胰岛素共识更新背景
2016版预混胰岛素共识解读
• • 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案
预混胰岛素每日1次治疗方案
适用人群
预混胰岛素 的选择
注意事项
• 如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混 胰岛素类似物 • 若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L， 可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖≥10mmol/L的患者， 则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗 • 预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 • 对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血 糖＞6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物
•
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素每日2次治疗方案
起始剂量
适用人群前2种，0.2-0.4U/(kg.d)或10-12U/d，按1：1分配到 早餐前和晚餐前
•
•
适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂 量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
采用每日3次治疗方案患者的SMBG
血糖监测
未达标 已达标
空腹
√ √
早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后
√ ○ √ ○ √ √ √
睡前
√ √
“√”表示需测血糖的时间 “○”表示可省去的测血糖时间
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素1-2-3次治疗方案
• • • • 低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素 中预混胰岛素类似物
起始剂量
•
生活方式干预及两种 或两种以上口服降糖 药最大有效剂量治疗 后HbA1c≥7.0%的 患者
• • •
0.2U/(kg.d) 晚餐前注射 根据患者情况作适 当调整
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素每日1次治疗方案
-4 -2 — +2 +4 +6
<2.8 2.8-4.4 4.5-6.0 6.1-7.7 >7.8
-4 -2 — +2 +4
<2.8
2.8-4.4 4.5-6.0 6.1-7.7 >7.8
-3
-2 -1 — +2
“—”表示剂量不调整 注：通常每3－5天调整1次，每次调整1－4u，直至血糖达标
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)