预混胰岛素临床应用专家共识(2016版)更新解读-PP-HI-CN-1365

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预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素每日2次治疗方案
起始剂量
适用人群前2种，0.2-0.4U/(kg.d)或10-12U/d，按1：1分配到 早餐前和晚餐前 适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂 量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前
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预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
American Diabetes Association's 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 – 9, 2015.
基线血糖波动切点
中国亚组
基线血糖波动<4.4mmol/l 0 HbA1c自基线的变化(%) 基线血糖波动≥4.4mmol/l
我国2型糖尿病患者中，新诊断患者约占60.7%
2源自文库糖尿病: 9240万
已被诊断患者 3632万
*根据国际数据推测，中国糖尿病患病率数据来源于≥20岁的成年人，所以缺少1型糖尿病的患病率具体数据
1.Yang W, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2.2013中国2型糖尿病治疗指南
中预混胰岛素的适用人群
如何区分中/低预混胰岛素的适用人群？ 新版指南根据最新CLASSIFY研究结果 给予了明确推荐
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指南推荐
以下特征患者使用LM50比L M25获益更大：
口服药降糖失效后 • • 早餐后血糖＞13.5mmol/L 早餐前后血糖＞4.4mmol/L
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饮食中碳水化合物比例较高 的患者
-1 -1.47 -2 -1.72 P=0.116 -3
-1.61 -2.35 P<0.001
LM25(n=80)
LM50(n=76)
起始治疗阶段
血糖控制情况
LM75/25 0 HbA1c＜7%患者比例(%) 甘精胰岛素 50
HbA1c达标率情况
47.5
P＜0.001
40.3
40
HbA1c自基线的变化(%)
-0.5
30
-1
20
-1.5
10
-2
-1.8
-1.7 P=0.005
0 LM75/25
甘精胰岛素
• 一项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM 患者，随机分为LM25 bid+口服药组和甘精胰岛素 qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性 Buse JB, et al. Diabetes Care 2009; 32:1007-1013.
P=0.268
0.08
8
15
0.07
6
0.06
10
4
0.04
0.03
5
2
0.02
0 LM75/25
甘精胰岛素
0 LM75/25
甘精胰岛素
0 LM75/25
甘精胰岛素
• 一项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM 患者，随机分为LM25 bid+口服药组和甘精胰岛素 qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性 Buse JB, et al. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):249-55.
5
10 达标时间中位数(月)
15
20
• 一项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM 患者，随机分为LM25 bid+口服药组和甘精胰岛素 qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性 Buse JB, et al. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):249-55.
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•
中预混胰岛素类似物
根据患者情况作适 当调整
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素每日1次治疗方案
注意事项
• • • • 若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考12-3次方案 预混人胰岛素应在餐前30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐 前即刻注射或餐后立即注射 根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血 糖升高明显的患者 可根据患者具体情况调整口服降糖药
预混胰岛素每日2次治疗方案
适用人群
• • 新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0% 同时合并明显临床症状 生活方式干预及两种或两种以上口服 降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c≥9.0%的患者 口服降糖药联合基础胰岛素治疗后 HbA1c≥7%而空腹血糖已达标的患 者
预混胰岛素的选择
• • • •
低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素 中预混胰岛素类似物
• 一项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖控制欠佳的中国T2DM患者，旨 在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效
纪立农,冯波,苏青,等.中国糖尿病杂志,2011,19(10):745-751.
预混胰岛素临床应用共识的更新背景
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中华医学会内分泌学分会 （CSE）
于2013年首次发布《预混胰岛素 临床应用共识》
Yellow CCI
预混胰岛素临床应用专家共识（2016版） 更新解读
PP-HI-CN-1365
目
录
1
2 3
我国糖尿病概况
预混胰岛素共识更新背景
2016版预混胰岛素共识解读
• • 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案
中国T1DM和T2DM患病率概况
•
糖尿病前期: -14820万 未被诊断患者 5608万 1型糖尿病: 占总数5%左右*
生 活 方 式 干 预
二线药物治疗
胰岛素促分泌剂 或 胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂 /DPP4抑制剂 /噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类药物或 DPP-4 抑制剂 α-糖苷酶抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素 或 每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促分泌剂或 α-糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 /α-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/ GLP-1受体激动剂 噻唑烷二酮类 /GLP-1受体激动剂 噻唑烷二酮类药物或 DPP-4抑制剂
预混胰岛素每日2次治疗方案
注意事项
• • • 用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂 可继续使用二甲双胍或α -糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用 TZD类药物 按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30min皮下注射， 预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射
赖脯胰岛素50 BID vs NPH+餐时赖脯胰岛素 患者生活质量更高
胰岛素治疗相关生活质量问卷（ITR-QOL）评分
赖脯胰岛素50 120 100
P=0.04
103.08 90.6
基础+餐时胰岛素
ITR-QOL评分
80
P=0.02
60 40 20 0
55.15 47.67
P=0.04 P=0.05
DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25 BID vs 甘精胰岛素QD HbA1c达标时间更长
维持治疗阶段
长期治疗HbA1c的变化
LM75/25 甘精胰岛素
HbA1c达标持续时间
P=0.040
甘精胰岛素
14.4
HbA1c(%)
LM75/25
16.8
-1.7 -1.8
研究时间（周）
0
* P＜0.05
•
•
中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或血糖波动较大的患者
若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖＞11.1 mmol/L，临床医 生可依据具体情况考虑等剂量可改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素 类似物
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25 BID vs 甘精胰岛素QD 血糖控制更佳，HbA1c达标率更高
目
录
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我国糖尿病概况
预混胰岛素共识更新背景
2016版预混胰岛素共识解读
• • 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案
CDS2013版 2型糖尿病治疗路径
如血糖控制不达标 (HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径
生活方式干预
一线药物治疗
二甲双胍
α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
2016版预混胰岛素共识解读
• • 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案
预混胰岛素每日1次治疗方案
适用人群
预混胰岛素 的选择
• • • 低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素
起始剂量
•
生活方式干预及两种 或两种以上口服降糖 药最大有效剂量治疗 后HbA1c≥7.0%的 患者
• •
0.2U/(kg.d) 晚餐前注射
低预混人胰岛素 • 70/30 剂型(30%短效+70%中效)：
预混胰岛素类似物
速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬 胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物 按一定比例混合而成的胰岛素制剂
低预混胰岛素类似物 • 75/25 剂型：如赖脯胰岛素 25
• 如优泌林 70/30、诺和灵 30R、甘舒霖
30R、重和林 M30等 中预混人胰岛素 • 50/50 剂型(50%短效+50%中效)： • 如诺和灵 50R、甘舒霖 50R等
DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25 BID vs 甘精胰岛素QD 低血糖发生率相似
维持治疗阶段
总体低血糖发生率
20 低血糖发生率(事件数/患者/年)
夜间低血糖发生率
10 低血糖发生率(事件数/患者/年)
严重低血糖发生率
0.1
18.6
P=0.581 16.4
P=0.065
7.7 5.9
低血糖发生率(事件数/患者/年)
基线PPG切点
中国亚组
基线PPG<13.5mmol/l 0 HbA1c自基线的变化(%) 基线PPG≥13.5mmol/l
-1 -1.15 -2 P=0.810 P<0.001 -3 -2.84 -1.18 -1.88
LM25(n=80)
LM50(n=76)
基线PPG中位数 =13.5 mmol/L
峰值时间 （h）
2-12 2-3 0.50-1.17 1-4 0.50-1.17
作用持续时间 （h ）
14-24 10-24 16-24 14-24 16-24
预混胰岛素
类似物
门冬胰岛素 30 赖脯/门冬胰岛素 50
中国2型糖尿病防治指南（2013版）
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录
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我国糖尿病概况
预混胰岛素共识更新背景
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素 或 每日1-2次预混胰岛素
2013中国2型糖尿病治疗指南
糖尿病患者应及时启动胰岛素治疗
• 尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛细胞功能仍随病 程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗
• 减轻胰岛细胞负荷
23 19.67 18.38 16.6
P=0.009
13.77 11.4
总分
目前状态评分
社会活动
身体功能
日常活动
• 此研究纳入28例未经胰岛素治疗的T2DM患者，随机分配至赖脯胰岛素50 BID或NPH+餐时赖脯胰岛素治 疗，旨在评价两种治疗方案的对患者血糖的控制及生活质量的改善情况 Masuda H, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Dec;10(12):1261-5.
• 70/30 剂型：如门冬胰岛素 30
中预混胰岛素类似物 • 50/50 剂型：如赖脯胰岛素 50、门冬胰 岛素 50
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
预混胰岛素的药代动力学
起效时间 （min）
0.5 0.5 0.25 0.17-0.33 0.25
分类
预混 人胰岛素 70/30 剂型 50/50 剂型 赖脯胰岛素 75/25
• 解除高糖毒性
• 改善胰岛素抵抗
胰岛素 治疗
• 保护残存的细胞功能
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
我国多数T2DM患者选择预混胰岛素治疗
接受不同胰岛素治疗方案的患者比例
7.03% 13.51%
10.13%
基础方案
69.32%
预混方案 基础-餐时方案 其他胰岛素方案
基础方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物 预混方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物 基础-餐时方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
采用每日1次治疗方案患者的SMBG
血糖监测
未达标 每周3天 复诊前1天
空腹
早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后
睡前
√ √
√ √
√ √
已达标
每周3次 复诊前1天
SMBG：自我血糖监测 “√”表示需测血糖的时间
√ √
√ √
√ √
预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)
• • •
三年来临床证据有所更新 基于原共识进行重新修订 2016年发布新版专家共识
目
录
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2 3
我国糖尿病概况
预混胰岛素共识更新背景
2016版预混胰岛素共识解读
• • 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案
预混胰岛素的分类
预混人胰岛素
重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组 人胰岛素（中效）按一定比例混合而成 的胰岛素制剂