膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡
全膝关节置换术力线
胫骨平台假体力线的确定
胫骨平台假体对位对线的要求
• 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 < 3 ° 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原 因
• 矢状面上 0 °－5 °后倾 • 水平面上
旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨 损，髌股关节对位不良
胫骨平台假体力线的确定
• 髓内定位／髓外定位 解剖标记清晰 脂肪栓塞 翻修－髓内
Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、 内侧软组织固定装置松驰
Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度 矫正所致
膝关节外翻畸形的术中处理
•先截骨，再松解 （显露更好） •骨赘对LCL影响小 •以股骨侧松解为主
Ⅰ型外翻处理
内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘 松解胫骨外侧和后外侧关节囊 关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形 “Z”字延长
膝关节置换术成功的关键
正确的截骨 ＋
软组织平衡
正常下肢力线
• 下肢机械轴线 髋关节中心－膝关节中心－踝 关节中心
• 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7°夹角 股骨髁外翻7°－9 °
• 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 ° 后倾10 °
• 60％－70％负荷自内侧传递
TKA对线对位的要求
4.间隙法确定 • 胫骨和股骨远端截 • 伸膝位软组织平衡 • 屈膝90度撑开间隙 • 平行胫骨截骨面行股
骨前方和后髁截骨 有赖于胫骨截骨和韧带 本身张力正常
临床上如何选择
• 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位
• 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线
• 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术
Z字成形
多孔技术
韧带松解外侧副ຫໍສະໝຸດ 带 股骨止点导航辅助全膝关节置换
全膝关节置换术中下肢对线的研究现状
全膝关节置换术中下肢对线的研究现状
汝跃方;何荣新
【期刊名称】《浙江中西医结合杂志》
【年(卷),期】2024(34)6
【摘要】全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)有助于晚期膝骨关节炎患者关节功能的改善和疼痛的缓解。
据统计,我国2019年约有37万人接受TKA手术治疗,相较于上一年,增长了15%[1]。
目前TKA术后患者的满意度仅为
75%~89%[2],仍有很大的改进空间。
TKA效果满意需要满足三个条件,即假体的完美对线,良好的软组织平衡以及股胫关节和股四头肌机制之间的相容性,且所有变量相互作用[3]。
随着以机器人辅助系统为代表的数字骨科技术的涌现,TKA的治疗实现了个性化和精准化,同时不同的下肢对线方式也在机器人辅助TKA上运用,如运动学对线、功能学对线等。
本文就目前主流及最新的下肢对线方式作一综述,以期为TKA最佳对线方式提供参考。
【总页数】4页(P585-588)
【作者】汝跃方;何荣新
【作者单位】浙江省嘉善县第一人民医院骨科;浙江大学医学院附属第二医院骨科【正文语种】中文
【中图分类】R68
【相关文献】
1.运动力学对线在初次全膝关节置换术中的应用研究进展
2.全膝关节置换术中胫骨假体旋转对线方法的研究进展
3.全膝关节置换术中下肢力线对线的研究进展
4.全膝关节置换术中下肢对线方式的研究进展
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计算机辅助导航下膝关节置换术的护理配合
ｌＯ・ ３
护理实践与研究 ２ １ ０ １年第 ８ 卷第 ２ ２期 （ 下半 月版
・
手术 室 护 理 ・
计算机辅助导航下膝关节置换术的护理配合
俞
摘 要
华
目的 ： 探讨计算机辅助导航下膝关节置换术 中不同于常规手术的护理配合要点 ， 提升护理配合质量 。方法 ： 总结 １ 例计算 机辅 助导航 ８
作 者单位 ：１０ ８ 南京大学医学院附属鼓楼 医院麻醉手术科 ２００ 俞华 ： ， 女 本科在读 ， 护师
下膝关节置换术的护理配合 。结果：８ １ 例手术均顺利完成 ， 术后 Ｘ线检查下肢力线满意 。结论 ： 通过器械 护士与巡 回护 士的主动配确摆放 ， 保证了感应器与空间示踪系统之间的有效红外信号传送 ， 是手术顺利完成的关键。 关键词 计算机导航 ； 膝关节置换术 ； 护理配合 ｄｉ ０３６／． ｓ．６２ ９７．０１２．６ ｏ： ．９９ｊｉｎ １７ － ６６２１．２０６ １ ｓ
据， 患者解剖标志的准确录入非常 关键 ， 录入不准 确 ， 可导致 手术无 法正常进行 ［ 。术 中计算机系统进 行实 时监控 ， ２ ］ 在导 航引导下 ， 显示每一步的结果及其偏差情况 ， 并根据术 中具体 情况实时调整手术方案 ， 包括假体 的尺寸 和安放位 置及截骨 厚度等 ， 从而达到预期 的手术 目的。实现人机互动 ， 使手术计
计 算 机手 术导 航 （ｏ ｐ ｔ ｓｉ ｅ ｒ ｏａｄｃｓｒｅ ， ｃｍ ｕ ｒａｓ ｔ ｏ ｈｐｅｉ ｕｇｒ ｅ ｓｄ ｔ ｙ ＣＯ） Ａ Ｓ …的开发应用基 于两种概念 ： 即影 像依从或 非影像依 从 。非影像依从性系统是 直接对解剖结构进 行数字化处 理 ， 为术者提供可视性信 息 ， 进行实 时导航和监控 。对 于全 膝关 节置换 （ｏ ｌ ｎｅａｔ ｏｌ ｔ，Ｋ 来说 ， ｔａ ｋｅ ｒ ｒｐａ ｙ Ｔ Ａ） ｔ ｈ ｓ 非影像依从 系统因 其经济 、 便捷和准确 的特 点 ， 具有适 用价 值。我院 自２ １ 更 ００ 年 ９月引进 了德 国 ＢａｎＬ Ｂ计算机导航 系统 ， 于同年 ９— ｒｉ Ａ 并
人工全膝关节置换术治疗严重膝骨性关节炎
１ 。 ２ 。争取在 １周 内达到关节伸屈 ０ ０ ～Ｏ ， 。
～
９ 。膝关节可超过 ９ 。 ０， ０ 。一般术后 ３天
先让 病人 在床上或床边行坐位锻炼 ， 待病
成 功 的 关键 。
人适应后 再行 站立 ， １ 第 次站立时 间不 超
过 ５分钟 。同 时可 做股 四头 肌及 膝关 节 的主动锻 炼 ， 并且要加强下肢 肌肉协调 性
训练 。
关键词
节炎
人 工全膝 关 节置换 术 骨性 关
严 重
行胫骨截 骨后 ，股 骨后髁 截 骨平 面 必须
自后髁连线外旋 ３ 。这样有 利于髌 股关 。
节的对合与稳定 ， 减少术后 髌骨外 侧脱位
的发生率 ， 并可增 加 总的屈 曲活 动度 ， 减 少胫骨 内侧疼 痛 。术 中有 ４种 方法 确定 殷骨外旋 ： 以 Ｗｈｔ ｉｅ线 为参 照。这 ① ｉｓ ｅｄ 条线与滑车 最 凹处 连线垂 直 。② 以通髁
人 工 全膝 关 节 置换 术 治疗 严 重 膝 骨 性关 节炎
程 立军 张 炳声
骨髁 、 胫骨假体及合适 厚度的胫骨假体平 台， 同时配合骨水泥 应用。手术中要注意
充分止血 。 术后康复 ： 术后 常规 加压 包扎 ， 置负
骨 。③安装试模后松解 ： 检查下肢力线及 内外 向稳定性 ， 根据下肢力线及髌骨运动
轨迹情况 ， 最后调整膝关 节两侧副韧带及 软组织平衡 。应用 “ Ｏ Ｔ ｕ ｂＴ ｓ 标准 Ｎ ｈ ｍ ｅｔ ”
１０ ５ ３０ １吉 林 省 长 春 市 中心 医 院骨 科 摘 要 目的 ： 价 人 工全 膝 关 节置 换 术 评
压引流管 １根 ，８～ ２小 时拔除 引流 管 ； ４ ７
下肢力线的相关研究进展
下肢力线的相关研究进展引言：下肢力线是形成人体姿势和行走的重要因素之一，对于理解人体运动机制、改善姿势和预防运动损伤具有重要意义。
近年来，随着科学技术的不断进步，对下肢力线的研究也取得了许多进展。
本文将对下肢力线的相关研究进展进行综述，以期对读者有所启发和帮助。
一、下肢力线的概念及重要性下肢力线是指足底和地面接触时形成的直线，它是由身体重量和地面反作用力所决定的。
下肢力线的形成对于保持身体平衡、支撑体重以及推动身体的运动都起着至关重要的作用。
下肢力线也是人体姿势和行走的基础，其良好形成可以有效预防下肢运动损伤，同时提升运动表现和生活质量。
二、下肢力线的形成和影响因素1. 身体重心的位置：身体重心的位置是影响下肢力线形成的重要因素之一。
正常情况下，身体重心应当位于双腿之间的中心位置，这样才能使下肢力线垂直于地面，从而提供有效的支撑和稳定性。
2. 足底的支撑面积：足底的支撑面积是影响下肢力线形成的另一个重要因素。
如果足底的支撑面积不均匀，将会导致下肢力线不够稳定，容易造成运动损伤。
3. 身体肌肉的协调性：身体肌肉的协调性对于下肢力线的形成也有很大影响。
只有当身体肌肉得到良好的协调和平衡时，才能保证下肢力线的稳定形成。
4. 地面的摩擦力和硬度：地面的摩擦力和硬度也会影响下肢力线的形成。
如果地面的摩擦力不够大，或者地面过于硬度，都会影响下肢力线的形成和稳定性。
三、下肢力线与运动损伤的关系1. 踝关节损伤：下肢力线稳定性不好会使踝关节在运动时受到更大的压力，容易造成踝关节扭伤和其他损伤。
2. 膝关节损伤：下肢力线不正常会使膝关节的受力不均，增加膝关节的损伤风险，严重者甚至会导致膝关节韧带和软组织损伤。
四、下肢力线的矫正和训练方法1. 负重训练：适当的负重训练可以有效提升身体肌肉的协调性，改善下肢力线的形成。
2. 平衡训练：通过平衡训练可以提高身体重心的控制和调节能力，从而有助于下肢力线的形成和稳定。
3. 按摩治疗：通过足底按摩可以有效改善足底的支撑面积和足底肌肉的稳定性，从而增强下肢力线的稳定性。
骨科5分钟下肢力线如何测量？方法大汇总
骨科5分钟下肢力线如何测量？方法大汇总一、冠状面对线▶▶下肢力线•也称作下肢机械轴线。
•站立前后位股骨头中心与踝关节中心的连线。
•通过膝关节中心。
•膝内翻时，位于膝关节中心内侧；外翻时，位于膝关节中心外侧。
▶▶中心点确立方法1.由于股骨头是一个相对比较规则的圆形，使用Mose圈或圆规很容易确定股骨头中心。
2.（1）膝关节间隙水平的软组织中点，（2）胫骨平台上缘中点，（3）髁间窝顶点处股骨髁的中点，（4）胫骨髁间嵴中心，（5）股骨髁间窝的中心。
这5个中心彼此相距很近，大都在纵向5mm以内。
3.（1）踝关节间隙水平的软组织中点，（2）踝关节间隙水平的内、外踝表面间距的中点，（3）距骨中心。
这3个中心的距离在纵向上彼此相距2~3mm。
▶▶下肢负重轴•也称身体纵轴线；•与地面垂直；•与下肢力线存在3°外翻；•膝内翻时，膝关节中心外移，负重状态下，膝关节内侧负重大于外侧，造成内侧关节软骨磨损。
▶▶Q 角•股四头肌力线与髌腱纵轴之间的夹角；•男性10°-15°，女性12°-18°；•方法：髂前上棘与髌骨中心的连线，同髌骨中心与胫骨结节中心连线的夹角；•意义：髌骨有向外侧移位倾向，Q角越大，使髌骨外移分力越大。
▶▶远端股骨角•股骨解剖轴：股骨大转子尖与股骨髁间窝中点的连线•平均6°▶▶胫股角（FTA）•股骨解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心相交形成的向外侧夹角•平均174°▶▶关节线•在膝关节X光正位片上，经胫骨平台关节承重面与股骨内外侧髁远端接触的一条直线。
•正常髌骨下极刚好位于关节线之上。
其下极在近端，距离大于20mm者为高位髌骨。
▶▶高位髌骨ADIInsall和Salvati法(比值法)：摄屈膝30°位侧位像，测量髌腱长度(Lt)，即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量髌骨最长对角线的长度(Lp)，两者之比(Lt/Lp)，正常值为0.8～1.2。
全膝关节置换术中软组织平衡问题
１ｃ ０ ｍ。股 薄肌 和半 腱 肌肌 腱 位于 第一 和第 二层 之间 。第 三 层 是 膝关 节 的 关节 囊 。在浅 层 的内侧 副 韧带 深 部是 增 厚 的深 层 内侧 副 韧带 。它 的 纤 维组成 了半 月板 股 骨 和半 月板胫 骨 韧 带 。 这些 结构 都 可能 产生 挛缩 。
膝关 节 内侧 的软 组 织 结 构 有 三 个 层 次 ， 一 层 为 股 第 四头 肌 的深 筋 膜扩 张 部 及缝 匠 肌肌 腱 的扩 张 部 。 第二 层
为 浅 层 的 内 侧 副 韧 带 ， 自 股 骨 内 上 髁 至 胫 骨 近 端 起
对 术前 有 明显 的屈 曲挛缩 的患 者 ， 这种 情 况很难 处 理 。对
维普资讯
・
１ ４・ ３
２０ ０ ２年 ８月 第 ２ ３卷
第 ３期
全 膝 关 节 置 换 术 中 软 组 织 平 衡 问题
上海 第 － Ｎ科大 学 附属瑞 金 医院骨 科 上 海 市 伤 骨 科 研 究 所 （ ０ ０ ５ ２０２ ）
庄 澄 宇 刘 志宏 综述
到远 端 内侧 副韧 带浅 层 的止 点 和胫 骨 中 １ ３ 如果 伸直 间 ／； 隙仍 然不 充分 ， 需要 额外 切 除远端 股骨 ２ ４ 就 ～ ｍｍ。松解 完成 后放 人衬 垫 ， 评估 松解 的效 果 。 多病 例通 过松 解可 很 获得 对称 的伸 直位 间 隙 ， 这时需 要 更厚 的衬 垫作 评估 。 如
１ 膝 内 外 翻 不 稳 定
路 ， 有 的结构 都保 持 着完 整性 。 后安 装器 械进 行 股骨 所 然
膝关节置换PPT课件
1 3
4 2
内
外
手术配合-股骨处理
• 股骨髁间处理
– 工具：髁间截骨模块＋截骨锉＋动力钻 – 方法：将截骨模块放置于股骨上
• 拧松螺丝A，拧松旋钮C
手术配合-股骨处理
• 股骨远端截骨
– 确定远端截骨方向
• 工具：力线杆＋连接器 • 目的：检查截骨线垂直于股骨力
线
– 截骨线方向通常选择外翻5度。 即垂直于股骨的力线方向
– 如果患者内翻畸形严重，可选 择较小的外翻角度；如果患者 外翻畸形严重，可选择较大的 外翻角度
手术配合-股骨处理
膝关节置换
如何配合手术
膝关节置换
• 手术目的
– 恢复下肢正常力线 – 纠正畸形
• 手术原则
– 垂直于力线安装假体
膝关节置换
• 恢复下肢正常力线
垂 力直 线轴
– 力线：股骨头－膝中心－踝中心
– 力线与垂直线夹角3度
– 关节线与垂直线垂直
– 力线与关节线夹角87度
– 股骨轴线与力线夹角6度（外翻角） – 胫骨轴线与力线重合
四合一截骨器把手
钉
器械及假体准备
• 股骨器械
外翻定位模块
股
远端截骨模块
骨
测
量
外旋器
钩
钻头
四合一截骨模块
股骨测量器
器械及假体准备
• 股骨器械
股骨试模 髁间截骨锉
测量刮片
髁间截骨模块
器械及假体准备
• 胫骨器械
胫骨截骨测量钩
股骨打器
抱
踝
器
胫骨截骨模块
髓外定位杆
器械及假体准备
• 胫骨器械
强生 全膝关节置换术讲解
少数情况下
为使屈膝间隙对称，外旋需大于30。 屈膝900 ，用板状撑开器使侧副韧带紧张
安装胫骨髓外对线定位器，将上部 截骨平台升至导针孔水平并平行于 平台安放 如需更多的外旋，将内侧孔向前再定位。 外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠 后重新定位。
股骨假体大小选择
用前参照导板或后参照导板 ---- 选定股骨型号
锯齿状边缘显示股骨假体内外侧大小
前参照导板
----最常用 当股骨测量导板正对应 某型号时，假体前翼恰 好与股骨前侧皮质齐平， 常规从后髁截骨8mm， 与假体后髁厚度相符。
后参照导板
从后髁截骨8mm，适 合于假体后髁厚度
当股骨测量导板在二种型号之间时 必须决定使用大一号或小一号假体
型号大小决定截骨多少
股骨截骨
进入髓腔
• PCL起点前7－10mm • 股骨髁间沟中线上，可稍偏
外。 • 5－7cm深
• 钻头前进时，触摸股骨干远侧 • 保持方向正确，避免撞击皮质
• 缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部 • 注意 1. 骨髓从髓内杆凹槽流出
----降低髓内压 2. 髓内杆本身不折弯
股骨髓内杆
股骨定位器
推荐：
股骨远端截骨模块
1.5号~5号，远端截骨 9mm 6号，远端截骨 10mm
将标定杆及截骨模块钉在股骨髁上
股骨远端截骨
取出髓内杆和定位器 截骨模块上标明 -2mm，0，+2mm 每个孔额外提供标定杆上指示的截骨量
模块截骨方式
1. 槽内截骨
2. 表面截骨 注意：截骨刻度要增加4mm
股骨髁后方过多切除，假体前移，屈膝位侧副韧带股 骨髁起点与平台距离相对缩短，伸膝位关节稳定，屈 膝位则松弛。 加厚胫骨平台假体，可改善屈膝稳定性，但伸膝受限。
(精品)04.膝关节置换术术前X线模板测量及阅片(杨)
21
参考点和测量方法
在膝关节没有出现明显内外翻畸形以及由此引 发的半脱位时，采取以上5个点中任一点作为膝 关节的中心点是可行的 膝关节明显畸形、半脱位情况下，股骨侧角度 测量采取股骨侧中心点；胫骨侧测量采取胫骨 侧中心点
股骨头中点 股骨近端髓腔中点 股骨下端16cm髓腔中点 （Zimmer 16cm P）
股骨髁间窝中点
胫骨平台中点
距骨上缘中点
32
• 6点
股骨髁间窝中点 胫骨髓腔上中点
33
股骨近端髓腔中点
股骨下端16cm髓腔中点 （Zimmer 16cm P）
距骨上缘中点（顶点）
6点
决定
9线
• 9线
股骨解剖轴
股骨下端16cm髓腔定位线 （Zimmer 16cm L） 股骨远端截骨线（正）
Insall指数正常值1.20－1.40 Insall指数≥1. 40：轻度高 位髌骨 Insall指数≥2.0：重度高 位髌骨 Insall指数<0.80：低位髌骨
42
髌股关节评估－髌骨位置
Blumensaat 距离:在屈膝30° 侧位片上,测量髌骨下极至股骨 髁间凹顶部皮质线 (Blumensaat 线) 的距离(A) 参考值在对照组平均值为0 . 0 0 ±0. 85cm，数值增大，表明 高位髌骨程度越大
45
外侧髌股角
确定髌骨倾斜的指标。 测量方法：髌骨外侧关节面 切线与股骨内外髁最高点连 线的夹角，正常>8度。正常 人其开口向外，在髌骨倾斜 时角度减少甚至出现平行
46
髌股倾斜角
测量方法：髌骨内外关 节面两端点的连线与股 骨内外髁最高点连线的 夹角。
全膝关节置换后下肢力线及假体力线与疗效和假体松动率的关系
全膝关节置换后下肢力线及假体力线与疗效和假体松动率的关系杨硕;冯硕;徐崇俊;唐金龙;裴方;查国春;陈向阳【摘要】背景:对于全膝关节置换后最佳下肢力线的争议仍然较多,而国内对于下肢力线与临床疗效关系的研究较少.目的:分析膝骨性关节炎患者全膝关节置换后下肢力线(髋-膝-踝角)、股骨假体力线(股骨假体角)、胫骨假体力线(胫骨假体角)与临床疗效、假体松动率的关系.方法:回顾性分析2015年3月至2016年12月初次行全膝关节置换的膝关节骨性关节炎患者118例(139膝),所有患者对治疗方案均知情同意,且得到医院伦理委员会批准.摄患肢下肢全长X射线片、测量置换前后股骨胫骨机械轴夹角(髋-膝-踝角)、股骨假体远端内侧角(股骨假体角)、胫骨假体近端内侧角(胫骨假体角).术后定期随访膝关节活动度、美国特种外科医院评分评价全膝关节置换后临床疗效.随后根据最新随访复查X射线片,采用EWALD标准查找假体松动、骨溶解、断裂的迹象.分析全膝关节置换后下肢力线(髋-膝-踝角)、股骨假体力线(股骨假体角)、胫骨假体力线(胫骨假体角)与临床疗效、假体松动率的关系.结果与结论:①118例(139膝)均获得随访,随访时间(35.8±6.2)个月,未发现假体松动、骨溶解、断裂的迹象;②对于下肢力线,中立组与内翻组、外翻组置换后美国特种外科医院评分差异有显著性意义(P<0.05),且中立组评分最高;③对于股骨假体力线,只有中立组与外翻组之间置换后美国特种外科医院评分差异有显著性意义(P<0.05),且中立组评分更高;④胫骨假体力线3组间置换后美国特种外科医院评分差异无显著性意义(P>0.05);⑤提示传统全膝关节置换后中性力线[下肢力线中立组髋-膝-踝角=(180±3)°]依然为全膝关节置换后推荐的恢复力线,应当尽量避免术后内、外翻力线.短期随访中,全膝关节置换后下肢力线及假体力线对假体松动无影响.【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2019(023)024【总页数】6页(P3780-3785)【关键词】膝关节置换;膝骨关节炎;冠状面;下肢力线;膝关节活动度、美国特种外科医院评分;髋-膝-踝角;股骨假体角;胫骨假体角【作者】杨硕;冯硕;徐崇俊;唐金龙;裴方;查国春;陈向阳【作者单位】徐州医科大学附属医院骨科,江苏省徐州市 221006;徐州医科大学附属医院骨科,江苏省徐州市 221006;徐州医科大学附属医院骨科,江苏省徐州市221006;徐州医科大学附属医院骨科,江苏省徐州市 221006;徐州医科大学附属医院骨科,江苏省徐州市 221006;徐州医科大学附属医院骨科,江苏省徐州市 221006;徐州医科大学附属医院骨科,江苏省徐州市 221006【正文语种】中文【中图分类】R459.90 引言 Introduction人工全膝关节置换是治疗终末期膝关节骨性关节炎的最有效手术之一[1]，但术后随访仍有6.67%-25%的不满意率[2]，如何改善全膝关节置换后患者满意度，仍是该领域的研究热点。
人工膝关节置换术治疗骨关节炎的疗效观察
以及年纪轻、 术后活动多的患者术前应充分综合考虑， 视为相对禁忌症 。 参考 文献
【】 吕厚 山， 关节 外科 学【Ｊ北京 ： 民卫 生 出版 社 ．０６ １６—１９ ． ｌ 膝 Ｍ． 人 ２ ０ ：５５ ７ ５
【】 李子恢， ２ 曹力， 膝关节表面置换术治疗Ｏ和队的近期疗效分析【 Ａ Ｊ 实用 ］
和股骨远端骨赘。 股骨关节面切除采用髓内定位系统 ， 截骨时保持外翻 ７， 。 外旋３ 。 。 胫骨关节面切除采用髓外定位系统 ， 截骨厚度限制在８ 一 ｌｍｍ， Ｏ 保持截骨面后倾５ 。 。利用试模调试， 达到 良好的软组织平衡、 屈伸、 正常的下肢力线， 正确的髌骨轨迹以及内外翻稳定。 术中视髌骨情况决定
该患者于２０ ０ ．Ｏ ０９．９３诊为急性白血病，００叭 ．ｆ￣脉港植 ＾ ２ １ ． ２１． ５ｒ 术，００
人 工 膝 关 节 置 换 术 治 疗 骨 关 节 炎 的疗 效 观 察
黄 金 赵 良虎 陈志 强
四川 攀枝 花 ６７０ ） １ ０ ０ （ 四川省攀枝花市 中西医结合 医院
【 摘要 】 目 观察人工膝关节置换术 Ｔ Ａ 对治疗骨关节炎的效果。方法： ８ 的： （Ｋ ） 对６ 剀骨关节炎患者均实施人工膝关节置换术治疗的临床资料进
高水平 的专家给予正确指教 。 ６ 另一例 为始发急性 白血病 惠者 该 患者共行两？Ｐ Ｃ ． ２ ￣ Ｉ Ｃ管置入术 ， 次 ， 两 选取左侧手臂不 同静脉穿刺（ 因其右上肢 内侧软 组织感染 ）结果导 管部是行 ， 至腋下静 脉。 虑可能与血 管解 剖的个体差 异有关系 。 考
参考 文献
骨 科杂 志 ，０６ １ （）５９ ５ １ ２０ ．２６ ：４－ ５
改善功能， 提高生活质量。 人工膝关节置换术虽疗效肯定 ， 但手术适应症应
全膝关节置换术的术前准备修改
全膝关节置换术的术前准备cgc850102全膝关节置换术是目前治疗终末期病变最成功的手术之一。
众多文献报道10～15年的假体存留率可高达95%以上，但是如果不注意术前的准备，仍可导致假体的早期失败。
下面就全膝关节置换术的术前准备作一概述。
一、术前X线片测量1、力线测量（1）术前测量下肢力线的临床意义：影响TKA疗效的因素虽然很多，如：患者年龄、性别、手术指征、假体设计、手术器械、手术技术。
然而最为重要的是假体力线。
这是由于力线异常必将产生膝关节假体载荷失衡，引发异常磨损、不稳和松动而失败。
因此,为了确保置换假体的力线正常，术前根据X线片测量相关力线十分重要。
如图1就因力线不正，而导致假体早期失败。
图1力线不正，而导致假体早期失败。
（2）下肢力线的测量方法：术前常规摄站立位下肢全长（上方应包括股骨头，下方应包括踝关节）的正、侧位X线片（如图2）。
测量下肢力线首先要确定3个中心，即根据正位X线片确定髋、膝、踝关节的中心点：a股骨头中心用Mose同心圆确定股骨头中心点(图3);b 膝关节中心(图4),膝关节解剖中心的确定至少有5个方法①膝关节平面的软组织中心；②胫骨平台中心；③股骨髁中心；④胫骨棘突中心；⑤股骨髁间凹中心。
所有这5个方法间的误差最大为5mm 之内，其中最内的中心点为股骨髁间凹中心点，最外的中心点为胫骨平台中心点。
Townley认为正常的下肢机械力线应稍偏向于膝关节中心点的内侧，而Insall等则认为应稍偏向于膝关节中心点的外侧。
C 踝关节中心点（图5）。
踝关节中心点的确定至少有3个方法：①踝关节平面的软组织中心点；②内、外踝在踝关节平面间的中心点；③距骨中心点。
这3个中心点之间的误差最多仅为2-3mm。
图 2 下肢力线：Femoral mechanical axis=下肢机械轴、Femoral shaft center =股骨解剖轴。
图3股骨头中心用Mose同心圆确定股骨头中心点图4膝关节中确定方法。
人工膝关节置换术后关节不稳定
屈膝位内外翻的力时内侧 ３ｍ 外侧 ４ ｍ， ｍｍ以上的分离， 前 后方 ５ ｍ 以上移动甚至脱位。 ｍ 屈膝不稳定也分为对称性不 稳定与非对称性不稳定 ， 但这种不稳定没有伸膝不稳定明 显 。一般来说， 屈膝不稳定是指在屈膝 ９。 ０ 状态下的稳定性， 而屈膝 ３。 ５时的不稳定， ０～４。 也会影响上下楼梯的行走 ， 所 以另分类为半屈膝不稳定 。 ］ 膝反屈指关节过伸超过 ０以上状况。Ｃ ｏ ｔ ｕ等 报 。 ｈｕｅ ａ 道， 影像资料测量结果显示膝关节置换术后过伸平 均为 ９５。 ．。 而临床上以５以上的过伸者称之为膝反屈。 。 多方向不 稳定是指二个方向以上或全方位出现不稳定现象。
体松动及磨损概率明显增高， 占翻修手术原因的 １ ％～ 术前患者因素、 ０ 手术因素及术后外伤或过度使用等因素。 患、 下肢其他关节强直变形、 功能障碍等因素， 但是大部分原 稳定的关节 ， 将患者因素列入分类是为了更好地掌握手术适 因主要是手术 因素、 术后外伤及过度使用所致， 其中控制手 应证及便于采取个体化治疗措施。 然而本文也涉及了即便是
术因素对预防不稳定的发生具有非常重要的意义口 。 ］ 实际上对不稳定的防治非常困难而复杂。 治疗的第一阶 段就是确定其原因， 然后根据原因制定治疗方案。可以是非 手术治疗， 但是大部分需要行翻修手术 ， 但翻修手术的预后 不是很满意。髌股关节不稳定也列入术后并发症的内容， 但 在本文不列为研究对象。
基 金 项 目 ： 渡 市 江 北 区 医疗 卫 生 重 点 学科 基 金 （０ １ ５ ） 宁 ２ １ — ７
神经肌肉功能的恢复， 手术膝的稳定性也得到恢复。 ２２ 手术因素 可以说术后不稳定大部分与手术因素有 ． 关。 伸膝不稳定中的对称性不稳定是在伸直间隙相对屈曲间 隙大时发生。 这是因为股骨远端截骨过大或者使用８卷 ， １ ，０ ２ １ 第 期 ２１ 年 月
全膝关节置换的手术原则
膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线 软组织平衡 相等伸屈位间隙 正确髌骨轨迹 正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
严重屈曲畸形处理程序
1、适当截骨； 2、松解后关节囊，（腘斜肌韧带与半膜肌反
折部与后关节囊相融合 3、再次截骨 4、再次松解
再次截骨不能过多
股骨切除量过多有利于伸膝， 但屈曲易受限。 胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。 离关节面越远的骨质强度 越小，易引起假体松动。
4、切骨后伸屈梯形间隙
内翻畸形 外翻畸形
无内侧副韧带松驰
Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic）
内侧副韧带缩紧术 内侧副韧带向远端拉紧 非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合，缩紧 术后膝稳定支架3周
Ⅱ型外翻处理（Hungerford）
内侧副韧带推移术 骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10°位， 适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带 骑缝钉固定 术后制动3周，指导下进行屈伸训练
股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形
踝关节内外翻畸形 应矫正
2、正确关节线和胫骨切骨量
关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘
关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝
髌骨厚度增加20%， 74%的病人难以屈膝超过100° 关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120° 关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °
6、假体尺寸选择
（2）胫骨 胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨
面、任何假体过大向前向内突出都会引起突 性疼痛。外侧向后突出几mm会造成腘肌腱 撞击综合征。
7、软组织平衡测试
屈曲位的稳定性 POLO试验（屈曲分离试验）
下肢力线的相关研究进展
下肢力线的相关研究进展作者：杨梦其赵洪波来源：《健康必读·下旬刊》2019年第06期【摘要】下肢力线是一个静态负重轴，在冠状位下肢全长X线上表现为从股骨头中心至踝关节中心的连线。
它的精确测量受多种因素的影响，它与临床关系密切，特别是在人工膝关节置换及截骨矫形术的应用非常重要。
本文对此进行综述，为临床提供参考。
【关键词】下肢力线测量体位胫骨高位截骨术膝关节置换术Abstract Lower extremity force line is a static load axis， which shows a line from the center of femoral head to the center of ankle joint on coronal lower extremity X-ray. Its accurate measurement is influenced by many factors， and it is closely related to clinical practice， especially in the application of artificial knee replacement and osteotomy and orthopedics. In this paper， we summarize this and provide a reference for clinical practice.Key words axial alignment of lower limb， measure， position， High tibial osteotomy， Knee arthroplasty【中图分类号】R684. 3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）06-03--01随着人类寿命的延长，膝骨关节炎的发病率明显增高。
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• 屈曲间隙紧和伸直间隙松 • 屈曲或伸直间隙不对称
术中几种常见情况和对策
屈曲间隙紧和伸直间隙松 最难处理 • 进一步松解后方结构 • 加大胫骨平台的后倾 • 使用小一号股骨假体，增加后髁截骨 • 股骨假体远端金属垫片 • 远端骨水泥充填，使假体不直接接触截骨面
几种常见膝关节畸形的软组织平衡
• 膝关节屈曲挛缩 • 膝关节内翻畸形 • 膝关节外翻畸形
• LCL的延长属继发改变， LCL的断裂少见
膝关节内翻畸形的术中处理
•先松解，再截骨 •骨赘对MCL影响大 •以胫骨侧松解为主
骨赘切除
膝外翻畸形
骨性结构改变
• 股骨外侧髁发育不良及骨缺损
• 前方则由于髌骨滑动轨迹外移而有磨损
• 继发性胫骨外侧平台骨缺损
软组织改变
• 髂胫束，股二头肌，LCL， 腘肌和外后侧关节囊 挛缩 • MCL继发性延长
“Z”字延长
外侧副韧带股骨附着部截骨
游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延 长 外侧腓肠肌股骨起点松解
Ⅱ型外翻的处理（Healy）
1、植入限制型假体
外侧软组织松解
2、非限制型的假体
外侧软组织松解
加厚胫骨垫片 3、非限制型假体 外侧软组织松解+内侧副韧带上提
Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic）
常规方法确定力线
• 股骨旋转力线的确定 决定髌骨轨迹 屈曲间隙的等宽 • 确定方法 股骨后髁线 股骨髁前后轴线（Whiteside线） 内外上髁轴线 间隙技术（Gap 技术）
股骨假体旋转角度的确定
1.股骨后髁线 内外髁后方最低点连线 最常用的方法 简便易行
合并后髁缺损，易导致 股骨旋转定位错误
股骨假体旋转角度的确定
Hale Waihona Puke 胫骨平台假体力线的确定以胫骨结节为基准
胫骨平台假体力线的确定
Akagi研究：健康成人，CT扫描 后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与 胫骨前后轴线基本一致 胫骨结节内侧缘至中内1／3线 Matsui等的研究发现： 膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程 度正相关，要考虑该因素 旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题
内侧副韧带推进术 • 连同骨块游离内侧副 韧带股骨附着点 • 向干骺端推移至合适 张力 • 固定骨块
Z字成形
多孔技术
韧带松解
外侧副韧带 股骨止点
导航辅助全膝关节置换
大于 3°的对线误差将导致 术后很快的关节功能失效
有经验的外科医生使用手工机械定位系统，胫骨与股骨 对线误差大于 3°的概率至少为10% 松动、磨损和骨溶解
内侧副韧带缩帆术
内侧副韧带向远端拉紧
非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合 术后膝稳定支架3周
Ⅱ型外翻处理（Hungerford）
内侧副韧带推移术 骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝 10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体 下移，用韧带骑缝钉固定 术后制动3周，指导下进行屈伸训练
Ⅱ型外翻处理（Healy）
膝关节置换术成功的关键
正确的截骨 ＋ 软组织平衡
正常下肢力线
• 下肢机械轴线 髋关节中心－膝关节中心－踝 关节中心 • 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7°夹角 股骨髁外翻7°－9 ° • 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 ° 后倾10 ° • 60％－70％负荷自内侧传递
TKA对线对位的要求
股骨远端截骨
• <15 °正常截骨 • 15 °以上每增加15 °增加截骨2mm 可能导致的后果 • 关节线的升高 • 伸直间隙大于屈曲间隙
术中矫正2／3 >60 °者，术前处理
屈膝挛缩
<15° 常规截骨＋松解关节囊
15°-45° 增加截骨+软组织松解
>60° 术前处理＋截骨+松解＋再截骨
再次截骨不能过多
胫骨平台假体力线的确定
• 后倾角度 Bellemans发现后倾每增加1 °，屈曲增加 1.7°。
> 5 °的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直
• 以下情况 严重屈曲挛缩畸形 术前胫骨平台前倾 假体设计不允许后倾
胫骨平台假体力线的确定
胫骨假体旋转对位的确定 • 使用解剖形胫骨假体 －－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面 • “浮动试验” 截骨、软组织平衡后，安装股骨试模 膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置 先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好 缺点：容易造成胫骨假体内旋
TKA下肢力线与疗效
下肢力线错误是导致TKA失 败的主要原因 • 对线不良 负荷传导紊乱，假体磨 损，松动 • 旋转不良 髌股关节功能紊乱 膝关节活动受限 膝前痛 髌骨假体磨损
双膝置换术后1年
TKA术中下肢力线确定的方法
• 常规定位方法
• 计算机导航
常规方法确定力线
• 股骨截骨导向器的安装 髓外定位 髓内定位 其准确性明显高 于髓外定位 注意点： 定位杆的入口和插入方向 决定假体外翻和伸屈角度 后交叉韧带附着点前方 髓腔中央
2.前后轴线（Whiteside 线） 滑车前方最低点至髁间 窝顶部中央 其垂线与股骨上髁线平 行 滑车发育不良 严重髌股关节炎症 －－该线难以确定
股骨假体旋转角度的确定
3.内外上髁轴线 最接近膝关节伸屈轴 受股骨发育和关节病变 影响小 可重复性最好 内上髁的切迹有时显露 困难
股骨假体旋转角度的确定
胫骨平台假体力线的确定
胫骨平台假体对位对线的要求
• 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 < 3 ° 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原 因 • 矢状面上 0 °－5 °后倾 • 水平面上 旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨 损，髌股关节对位不良
胫骨平台假体力线的确定
• 髓内定位／髓外定位 解剖标记清晰 脂肪栓塞 翻修－髓内 • 定位杆与轴线平行 胫骨内外侧皮质的中心 踝关节中心
4.间隙法确定 • 胫骨和股骨远端截 • 伸膝位软组织平衡 • 屈膝90度撑开间隙 • 平行胫骨截骨面行股 骨前方和后髁截骨 有赖于胫骨截骨和韧带 本身张力正常
临床上如何选择
• 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位 • 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线 • 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术
膝关节置换术中下肢力线的确定和软 组织平衡
南阳市第二人民医院骨科 吴向坤 2018-04-25
膝关节置换术的指征
主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生 活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显 著的晚期膝关节病变 ①膝关节各种炎症性关节炎； ②创伤性关节炎； ③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎； ④静息的感染性关节炎(包括结核)； ⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。
膝关节置换术中软组织平衡
软组织平衡的原则
• 截骨完成后经适当软组织松解
关节完全伸直和屈曲90°位 内外侧间室对称呈矩形 • 屈曲和伸直间隙的宽度 ＝置入假体的厚度 • 髌旁软组织平衡 髌股关节稳定，“无拇指”试验
术中几种常见情况和对策
• 屈曲和伸直间隙均紧 增加胫骨截骨
• 屈曲和伸直间隙均松 加厚胫骨平台垫片 • 屈曲间隙松和伸直间隙紧 增加股骨远端截骨
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，
内侧有完整的软组织稳定结构
Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、
内侧软组织固定装置松驰
Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度 矫正所致
膝关节外翻畸形的术中处理
•先截骨，再松解
（显露更好）
•骨赘对LCL影响小
•以股骨侧松解为主
Ⅰ型外翻处理
内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘 松解胫骨外侧和后外侧关节囊 关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形
• 股骨截骨 外翻 5 °－7 °，外旋3 ° • 胫骨截骨 与轴线垂直 后倾0 °－3 ° 旋转对位良好 • 截骨量＝假体厚度 恢复正常关节线
股骨假体安装3度空间的各种变化
胫骨假体安装3度空间的各种变化
• 沿轴线旋转 前倾、后倾 内翻、外翻 内旋、外旋 • 相对于轴线的位移 内移、外移 前移、后移 上移、下移
导航辅助全膝置换的优点
减少对线差错
达到完全伸直
量化软组织平衡、实现量化松解
有效地处理关节外畸形
无需股骨髓内定位
改善机械定位系统的设计和使用
导航辅助全膝置换的缺点
注册定位的精确性很关键 如果注册登记不准确，可导致显著性误差 需要10-30分钟的注册时间 费用高 - 高度可变
股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲 易受限。 胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。 离胫骨关节面越远的骨质强度越小， 易引起假体松动。
注意点 屈曲畸形矫正主要靠后方软组
织松解，不能以牺牲术后膝关节稳
定和活动功能为代价。
膝内翻畸形
• 胫骨内侧平台骨缺损 股骨内侧髁的骨缺失 少有 • MCL，后内侧关节囊， 鹅足和半膜肌的挛缩
全膝置换术的禁忌症
• 绝对禁忌症 （1）膝关节急性感染或反复感染 （2）伸膝装置缺失 • 相对禁忌症 （1）神经疾病所致关节损害 （2）膝关节骨性融合 （3）髌韧带断裂 （4）内侧副韧带缺失 （5）股骨畸形愈合
膝关节置换术的目标
• • • • 恢复下肢负重力线 恢复膝关节稳定 消除膝关节疼痛 重建膝关节功能 伸直0°，屈曲>90° 假体长期存活，无磨损及松动 全膝关节表面置换术后20年随访 假体完好率>90％
膝关节屈曲挛缩畸形
屈膝挛缩畸形
• 后方软组织挛缩 后关节囊，PCL，腘斜韧带， 腓肠肌内外侧头挛缩
• 骨赘形成 机械阻碍膝关节伸屈
屈曲挛缩的术中处理
• 骨赘清除 增生骨赘的清除 多余后髁的切除 • 后方软组织松解 后稳定型假体 • 通过截骨矫正 胫骨平台0 °后倾 增加股骨远端切骨量
屈曲挛缩的术中处理