膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡

• 屈曲间隙紧和伸直间隙松 • 屈曲或伸直间隙不对称
术中几种常见情况和对策
屈曲间隙紧和伸直间隙松 最难处理 • 进一步松解后方结构 • 加大胫骨平台的后倾 • 使用小一号股骨假体，增加后髁截骨 • 股骨假体远端金属垫片 • 远端骨水泥充填，使假体不直接接触截骨面
几种常见膝关节畸形的软组织平衡
• 膝关节屈曲挛缩 • 膝关节内翻畸形 • 膝关节外翻畸形
股骨远端截骨
• <15 °正常截骨 • 15 °以上每增加15 °增加截骨2mm 可能导致的后果 • 关节线的升高 • 伸直间隙大于屈曲间隙
术中矫正2／3 >60 °者，术前处理
屈膝挛缩
<15° 常规截骨＋松解关节囊
15°-45° 增加截骨+软组织松解
>60° 术前处理＋截骨+松解＋再截骨
再次截骨不能过多
膝关节置换术成功的关键
正确的截骨 ＋ 软组织平衡
正常下肢力线
• 下肢机械轴线 髋关节中心－膝关节中心－踝 关节中心 • 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7°夹角 股骨髁外翻7°－9 ° • 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 ° 后倾10 ° • 60％－70％负荷自内侧传递
TKA对线对位的要求
• LCL的延长属继发改变， LCL的断裂少见
膝关节内翻畸形的术中处理
•Βιβλιοθήκη Baidu松解，再截骨 •骨赘对MCL影响大 •以胫骨侧松解为主
骨赘切除
膝外翻畸形
骨性结构改变
• 股骨外侧髁发育不良及骨缺损
• 前方则由于髌骨滑动轨迹外移而有磨损
• 继发性胫骨外侧平台骨缺损
软组织改变
• 髂胫束，股二头肌，LCL， 腘肌和外后侧关节囊 挛缩 • MCL继发性延长
内侧副韧带推进术 • 连同骨块游离内侧副 韧带股骨附着点 • 向干骺端推移至合适 张力 • 固定骨块
Z字成形
多孔技术
韧带松解
外侧副韧带 股骨止点
导航辅助全膝关节置换
大于 3°的对线误差将导致 术后很快的关节功能失效
有经验的外科医生使用手工机械定位系统，胫骨与股骨 对线误差大于 3°的概率至少为10% 松动、磨损和骨溶解
2.前后轴线（Whiteside 线） 滑车前方最低点至髁间 窝顶部中央 其垂线与股骨上髁线平 行 滑车发育不良 严重髌股关节炎症 －－该线难以确定
股骨假体旋转角度的确定
3.内外上髁轴线 最接近膝关节伸屈轴 受股骨发育和关节病变 影响小 可重复性最好 内上髁的切迹有时显露 困难
股骨假体旋转角度的确定
导航辅助全膝置换的优点
减少对线差错
达到完全伸直
量化软组织平衡、实现量化松解
有效地处理关节外畸形
无需股骨髓内定位
改善机械定位系统的设计和使用
导航辅助全膝置换的缺点
注册定位的精确性很关键 如果注册登记不准确，可导致显著性误差 需要10-30分钟的注册时间 费用高 - 高度可变
股骨切除量过多有利于伸膝，但屈曲 易受限。 胫骨切除量过多引起术后屈曲不稳。 离胫骨关节面越远的骨质强度越小， 易引起假体松动。
注意点 屈曲畸形矫正主要靠后方软组
织松解，不能以牺牲术后膝关节稳
定和活动功能为代价。
膝内翻畸形
• 胫骨内侧平台骨缺损 股骨内侧髁的骨缺失 少有 • MCL，后内侧关节囊， 鹅足和半膜肌的挛缩
胫骨平台假体力线的确定
胫骨平台假体对位对线的要求
• 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 < 3 ° 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原 因 • 矢状面上 0 °－5 °后倾 • 水平面上 旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨 损，髌股关节对位不良
胫骨平台假体力线的确定
• 髓内定位／髓外定位 解剖标记清晰 脂肪栓塞 翻修－髓内 • 定位杆与轴线平行 胫骨内外侧皮质的中心 踝关节中心
膝关节屈曲挛缩畸形
屈膝挛缩畸形
• 后方软组织挛缩 后关节囊，PCL，腘斜韧带， 腓肠肌内外侧头挛缩
• 骨赘形成 机械阻碍膝关节伸屈
屈曲挛缩的术中处理
• 骨赘清除 增生骨赘的清除 多余后髁的切除 • 后方软组织松解 后稳定型假体 • 通过截骨矫正 胫骨平台0 °后倾 增加股骨远端切骨量
屈曲挛缩的术中处理
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，
内侧有完整的软组织稳定结构
Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、
内侧软组织固定装置松驰
Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度 矫正所致
膝关节外翻畸形的术中处理
•先截骨，再松解
（显露更好）
•骨赘对LCL影响小
•以股骨侧松解为主
Ⅰ型外翻处理
内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘 松解胫骨外侧和后外侧关节囊 关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形
膝关节置换术中下肢力线的确定和软 组织平衡
南阳市第二人民医院骨科 吴向坤 2018-04-25
膝关节置换术的指征
主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生 活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显 著的晚期膝关节病变 ①膝关节各种炎症性关节炎； ②创伤性关节炎； ③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎； ④静息的感染性关节炎(包括结核)； ⑤原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。
膝关节置换术中软组织平衡
软组织平衡的原则
• 截骨完成后经适当软组织松解
关节完全伸直和屈曲90°位 内外侧间室对称呈矩形 • 屈曲和伸直间隙的宽度 ＝置入假体的厚度 • 髌旁软组织平衡 髌股关节稳定，“无拇指”试验
术中几种常见情况和对策
• 屈曲和伸直间隙均紧 增加胫骨截骨
• 屈曲和伸直间隙均松 加厚胫骨平台垫片 • 屈曲间隙松和伸直间隙紧 增加股骨远端截骨
胫骨平台假体力线的确定
• 后倾角度 Bellemans发现后倾每增加1 °，屈曲增加 1.7°。
> 5 °的后倾，后稳定型关节，影响膝关节伸直
• 以下情况 严重屈曲挛缩畸形 术前胫骨平台前倾 假体设计不允许后倾
胫骨平台假体力线的确定
胫骨假体旋转对位的确定 • 使用解剖形胫骨假体 －－旋转不对称假体，适合胫骨截骨面 • “浮动试验” 截骨、软组织平衡后，安装股骨试模 膝关节最大屈伸活动，伸直位确定假体位置 先决条件：股骨假体定位准确，软组织平衡好 缺点：容易造成胫骨假体内旋
胫骨平台假体力线的确定
以胫骨结节为基准
胫骨平台假体力线的确定
Akagi研究：健康成人，CT扫描 后叉韧带止点中点至胫骨结节内侧的连线与 胫骨前后轴线基本一致 胫骨结节内侧缘至中内1／3线 Matsui等的研究发现： 膝内翻畸形合并胫骨外旋，外旋角度与内翻程 度正相关，要考虑该因素 旋转平台可在一定程度上解决旋转定位问题
内侧副韧带缩帆术
内侧副韧带向远端拉紧
非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合 术后膝稳定支架3周
Ⅱ型外翻处理（Hungerford）
内侧副韧带推移术 骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝 10°位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体 下移，用韧带骑缝钉固定 术后制动3周，指导下进行屈伸训练
Ⅱ型外翻处理（Healy）
常规方法确定力线
• 股骨旋转力线的确定 决定髌骨轨迹 屈曲间隙的等宽 • 确定方法 股骨后髁线 股骨髁前后轴线（Whiteside线） 内外上髁轴线 间隙技术（Gap 技术）
股骨假体旋转角度的确定
1.股骨后髁线 内外髁后方最低点连线 最常用的方法 简便易行
合并后髁缺损，易导致 股骨旋转定位错误
股骨假体旋转角度的确定
全膝置换术的禁忌症
• 绝对禁忌症 （1）膝关节急性感染或反复感染 （2）伸膝装置缺失 • 相对禁忌症 （1）神经疾病所致关节损害 （2）膝关节骨性融合 （3）髌韧带断裂 （4）内侧副韧带缺失 （5）股骨畸形愈合
膝关节置换术的目标
• • • • 恢复下肢负重力线 恢复膝关节稳定 消除膝关节疼痛 重建膝关节功能 伸直0°，屈曲>90° 假体长期存活，无磨损及松动 全膝关节表面置换术后20年随访 假体完好率>90％
• 股骨截骨 外翻 5 °－7 °，外旋3 ° • 胫骨截骨 与轴线垂直 后倾0 °－3 ° 旋转对位良好 • 截骨量＝假体厚度 恢复正常关节线
股骨假体安装3度空间的各种变化
胫骨假体安装3度空间的各种变化
• 沿轴线旋转 前倾、后倾 内翻、外翻 内旋、外旋 • 相对于轴线的位移 内移、外移 前移、后移 上移、下移
4.间隙法确定 • 胫骨和股骨远端截 • 伸膝位软组织平衡 • 屈膝90度撑开间隙 • 平行胫骨截骨面行股 骨前方和后髁截骨 有赖于胫骨截骨和韧带 本身张力正常
临床上如何选择
• 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位 • 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线 • 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术
“Z”字延长
外侧副韧带股骨附着部截骨
游离腓总神经，股二头肌腱“Z”字延 长 外侧腓肠肌股骨起点松解
Ⅱ型外翻的处理（Healy）
1、植入限制型假体
外侧软组织松解
2、非限制型的假体
外侧软组织松解
加厚胫骨垫片 3、非限制型假体 外侧软组织松解+内侧副韧带上提
Ⅱ型外翻处理（Mayo Clinic）
TKA下肢力线与疗效
下肢力线错误是导致TKA失 败的主要原因 • 对线不良 负荷传导紊乱，假体磨 损，松动 • 旋转不良 髌股关节功能紊乱 膝关节活动受限 膝前痛 髌骨假体磨损
双膝置换术后1年
TKA术中下肢力线确定的方法
• 常规定位方法
• 计算机导航
常规方法确定力线
• 股骨截骨导向器的安装 髓外定位 髓内定位 其准确性明显高 于髓外定位 注意点： 定位杆的入口和插入方向 决定假体外翻和伸屈角度 后交叉韧带附着点前方 髓腔中央