Terrien角膜边缘性变性

Terrien角膜边缘性变性

概述:

概述：Terrien角膜边缘性变性(Terriens Marginal Degeneration，TMD)是角膜边缘部变性的一种特殊类型，较少见，主要表现为慢性、双侧性角膜边缘部伴有浅层新生血管形成的角膜实质层萎缩、沟状变薄，最终发生角膜向前膨隆、穿孔、虹膜脱出而致眼球严重受损。1881年由Trumpy首次报道为“角膜透明变性”，Terrien在1900年对其作了较详细的描述，称为“边缘部、不对称的、扩张的角膜萎缩”。此后文献有报道此病，近年来的临床观察对此病有了较多的了解。

流行病学:

流行病学：TMD发病率较低，可发生于任何年龄(10～70岁)，但多见于20～40岁，约2/3在40岁之前发病。以中、老年男性多见，男性患者与女性患者的比例为3∶1。男性所占比例据Duke-Elder报道为75%，国内报道为63%。本病双眼患病，第2只眼的发病时间可晚于第1只眼。目前尚无种族间差异的报道。

病因:

病因：确切病因尚不清楚，据认为可能与内分泌紊乱、胶原性疾病眼部表现、神经营养障碍或角膜缘毛细血管营养障碍等因素有关。近来有人认为是一种自身免疫性疾病。

发病机制:

发病机制：Terrien角膜边缘变性的发病机制迄今尚未明了，目前存在以下推测。

1.免疫性疾病 TMD好发于角膜缘，角膜缘是免疫反应活跃的部位；组织学上发现病变处角膜胶原纤维被含有高溶酶体酶活性的组织细胞所吞噬；TMD可与某些胶原性疾病如风湿性疾病、春季结膜炎等合并发生；角膜病理组织切片找到巨噬细胞、淋巴细胞及少量浆细胞。Lopez对1例TMD患者的角膜进行免疫组化检查，显示25%细胞表达HLA-DR、HLA-DQ，T H∶T S=1∶1。但Berkowitz发现TMD患者血清中的免疫复合物、循环抗体与正常对照无差异，提示至少Ⅲ型变态反应不参与发病。

2.营养障碍变性疾病 TMD为双侧性、进行性疾病，临床表现及实验室资料显示TMD缺乏炎症表现；病理学检查发现病灶区有脂质沉着、胆固醇结晶，部分病人合并黄色瘤，提示为脂质变性；TMD角膜板层胶原纤维发生纤维素样变性。Pouliquen Y发现1例TMD合并圆锥角膜，而后者为一种纤维变性疾病。

3.炎症性疾病部分病人发病时伴有刺激症状，角膜病理切片找到少量炎症细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞。Reboul、Iwamoto认为此病为炎症的结果，并将TMD根据电镜观察分为2型：炎症型和非炎症型。前者以角膜病灶周围新生血管形成、结膜充血为特征。电镜下可见病灶新生血管内有血栓形成，周围有淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并出现纤维素性坏死。但Folk认为炎症反应可能继发于角膜坏死所致的免疫反应，是TMD的结果而非原因。

4.继发于泪液成分的异常 Hayasok取TMD患者的泪液与正常人相比发现TMD患者泪液中溶酶体酶如N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶活性高于正常对照组，但未能确定此酶来源于泪腺分泌异常还是来源于角膜组织内细胞。

5.其他部分TMD、圆锥角膜等角膜基质溶解性疾病与春季卡他性结膜炎合并存在，推测角膜缘嗜酸性粒细胞增加并释放金属蛋白酶等炎症介质，导致角膜发生进行性变薄。

临床表现:

临床表现：本病约75%患者为男性，多数在20～40岁发病。通常双眼同时受累，但病情进展和轻重常不一致。病程较长而进展缓慢，有时可达20年或更久。年长病例其角膜变薄的进展速度更慢。病变多开始于角膜上方，早期形似老年环，在周边出现细小点状基质层混浊，此混浊与角膜缘平行且与之存在一间隔，有血管自角膜缘通过此间隔伸入混浊区。在血管翳末端有黄白色条状脂质沉着。病变区缓慢地进行性变薄，呈弧形沟状凹陷带，病变可向中央及两侧扩展。沟的靠角膜中央侧边缘陡峭，靠周边侧呈斜坡状，沟的底部角膜甚薄，在眼压作用下向前膨隆。角膜上皮通常保持完整。早期因缺少自觉症状，常被忽略。随着病情的逐渐发展可出现轻度刺激症状，如畏光、流泪及异物感等。晚期由于角膜病变区向前膨隆，产生明显的角膜散光而有不同程度的视力下降。偶有因轻微外伤或自发性地引起角膜最薄处穿孔(图1)。

随着病情发展，Francois将其分为4期：

1.浸润期上方角膜周边部出现与角膜缘平行的2～3mm宽灰白色混浊带，伴有新生血管长入。周围的球结膜轻度充血扩张。

2.变性期病变渐波及基质层，组织发生变性而变薄，形成一条弧形血管性沟状凹陷带。浅层组织渐被融解吸收，沟槽内有脂质沉着。

3.膨隆期病变区角膜继续变薄，出现单个或多个1.5～3.0mm或更宽的菲薄囊泡样膨隆区，呈小囊肿样外观。此时可有显著的逆规性散光。

4.圆锥角膜期在眼压作用下，因病变区组织张力显著下降，使角膜膨隆呈圆锥状，病变可波及中央或旁中央，呈现圆锥角膜样外观。此时当咳嗽或轻微外伤，有时甚至自发性发生菲薄处角膜破裂，致房水外流，虹膜脱出，继之发生粘连性角膜向斑。严重者有报告角膜破裂后发生虹膜、晶状体及玻璃体脱出。若不及时处理可毁坏眼球。

并发症:

并发症：眼球萎缩。

实验室检查:

实验室检查：许多学者推测TMD是一种自身免疫性疾病，但尚缺乏确切的免疫学依据。Lopez等取TMD和蚕食性角膜溃疡的角膜病灶样本各一例进行免疫组化检查，表达HLA-DQ和HLA-DR抗原的细胞在TMD样本中占25%，在蚕食性角膜溃疡样本中占75%～100%。CD4＋∶CD8＋细胞在TMD样本为1∶1，在蚕食性角膜溃疡为2.4∶1。CD22＋细胞在TMD只占5%，而在蚕食性角膜溃疡占25%～50%。但由于样本量太小，以上结果只能解释在临床上蚕食性角膜溃疡比TMD表现出更显著的炎症反应。

其他辅助检查:

其他辅助检查：针对胶原血管性疾病进行的血液学检测如类风湿因子、抗核抗体以及抗中性粒细胞胞浆抗体等，可用于与其他相似角膜疾病的鉴别。

诊断:

诊断：根据临床表现为刺激症状不明显的进行性视力下降；眼部检查见角膜边缘沟状变薄，病灶环行发展，病灶区角膜上皮完整，伴有基质浅层新生血管形成和脂质沉着，多不伴炎症反应；结合角膜地形图显示近角膜缘病灶角膜屈光度最高，角膜不规则散光可作出诊断。

鉴别诊断:

鉴别诊断：Terriens周边角膜变性是一种周边角膜变薄疾患，通常位于上方周边角膜，双眼发病，一般不伴有眼痛和炎症。角膜上皮完整，变薄区缓慢向角膜中央进展，但很少累及中央角膜，没有穿凿样边缘，脂质沉着通常见于角膜变薄区的前缘，常伴有角膜新生血管。可以与蚕食性角膜溃疡的鉴别。

治疗:

治疗：TMD由于病因不明确，尚无有效的预防和控制病情发展的理想的治疗手段。虽然推测TMD是一种自身免疫性疾病，但局部和全身应用皮质类固醇或非甾体类抗炎药物均告无效。针对角膜变薄膨隆区屈光度增加，曾有人对病变区进行间隔烧灼、冷冻或三氯醋酸腐蚀使角膜产生瘢痕收缩降低散光度，但因烧灼或冷冻的时间和温度难以掌握，已极少应用；睫状体透热凝固术、以结膜瓣或巩膜瓣遮盖角膜病灶效果也不理想。

目前公认的治疗方法是角膜移植术和表层角膜镜片术。

1.角膜移植术手术目的在于重建角膜的正常厚度和曲率、减少散光、修补穿孔。为达到理想的增视效果、降低植片排斥率，应尽量争取在穿孔前行板层角膜移植术。根据病灶范围可行新月型或指环状角膜移植术，选用相对较厚较小的植片，适当的缝合张力可使植片平整并可减少角膜散光。常见的手术并发症为术中植床穿孔及其导致的术后植片水肿、层间积液；角膜层间上皮植入性囊肿；术后病灶复发；植片排斥反应等。对角膜极度膨隆变薄者为防止术中植床穿孔，术前应降眼压，术中可行前房穿刺，在植床