第8章+角膜病

• 角膜没有血管，免疫学上 处于“相对赦免状态”， 角膜移植成功率高 • 角膜感染疾病易发生在角 膜中央；角膜免疫疾病易 发生在角膜周边部
角膜组织解剖及其特点
– 无血管和淋巴 修复慢易留瘢痕影响视力 – 神经末梢丰富 眼痛明显 – 相对免疫赦免 角膜移植成功率最高 – 与外界接触 易损伤和感染 – 屈光力大 角膜屈光手术的基础 全眼的屈光力约 58D 角膜的屈光力约 43D
• 匐行性角膜溃疡的
另一个特点是前房
积脓，无菌性前房
积脓
匍形性角膜溃疡－前房积脓性
肺炎链球菌性角膜溃疡
绿脓杆菌性角膜溃疡
绿脓杆菌性角膜溃疡
绿脓杆菌性角膜溃疡
• 角膜异物剔除术后或戴接触镜感染
• 特点：症状严重、发展迅猛
• 表现：剧烈眼痛、畏光、流泪、 球结膜混合充血、水肿 • 绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故溃疡迅速扩展，不及 时控制可致全角膜坏死穿孔、眼内炎发生
三 细菌性角膜炎
（一）概述
• 细菌性角膜炎是一种较严重的角膜的 急性化脓性感染
• 多伴有前房积脓，又名前房积脓性角 膜溃疡
（二）病因
• 角膜上皮损伤后，局部或全身抵抗力下降
• 致病菌侵入：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎 双球菌、β－溶血性链球菌、淋球菌、大肠杆 菌等感染引起 • 感染不一定是由于致伤物带有细菌，有些致病 菌原已存在于结膜囊内，特别是慢性泪囊炎患 者，是造成感染的常见原因之一
虹膜睫状体炎也可引起角膜炎
（二）病程与病理变化
炎症浸润期
1、 角膜炎
进行期--溃疡期
恢复期--溃疡消退期和愈合期
2、炎症病变的转归：
致病因素的强弱
炎症病变的转归
机体抵抗力的大小
医疗措施是否及时、恰当
浸润期
• 致病因子侵袭角膜，角 膜缘处血管扩张、充血 （睫状充血，如兼有结 膜血管充血，则称为混
明
（三）临床表现
• 1.自觉症状 • 病人主诉有怕光、流泪、疼痛，重者有眼睑痉 挛等刺激症状
• 根据角膜病变的程度和部位，可伴有不同程度 的视力障碍 • 除化脓性角膜感染外，一般分泌物不多或无分 泌物
睫状充血
（混合充血）
2角膜炎的基本体征
角膜浸润
角膜溃疡
（四）诊
断
1.详问病史：外伤史、全身病史、皮质类固醇史
唇部感染
原发皮肤感染
（三）复发感染临床表现 （1）.树枝状角膜炎
• • • • 轻微刺激症状 轻微视力下降 睫状充血 角膜表面出现点状 浸润，称树枝状疱 疹 • 2%荧光素染色， 呈明显树枝状淡绿 色着色
树枝状角膜炎
单疱病毒性角膜炎
单疱病毒性角膜炎－树枝状
（2）.地图状角膜炎
• 树枝状角膜炎病 变向四周及基质 深层扩展所致 • 溃疡面积扩大。 边缘不整齐，呈 灰白色地图状
状角膜炎
五 真菌性角膜炎
• 真菌感染引起的感染性角膜病
• 南方多于北方 • 夏秋农忙季节发病率高
• 多见于青壮年、老年及农民 • 常发生植物性外伤
（一）病因
常见的致病菌：镰刀菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌 易感因素
– 植物擦伤或异物 – 局部长期使用甾体激素 – 全身使用免疫抑制剂 – 身体衰弱
（二）临床表现
真菌脓疡灶及周围的细胞浸润
真菌肉芽肿性炎症病灶
（三）诊断
• 病史
• 典型的临床表现，是诊断的主要依据
• 疑为真菌感染时，应作角膜病变处刮片。将取 下的坏死组织放于玻片上，滴10％氢氧化钾一 滴，覆盖波片，立即镜检，寻找真菌菌丝
• 有条件时应进行真菌培养
细菌性 起病 诱因 较急，发展快 角膜外伤，慢性泪囊炎
单疱病毒性角膜炎－地图样
（3）角膜基质炎 （盘状角膜炎）
• 病变区多位于角膜 中央，角膜基质呈 盘状水肿，境界清 楚 • 角膜上皮完整
坏死性基质性角膜炎
坏死性基质性角膜炎伴角膜穿孔
治疗
1.抗病毒途径：滴眼、结膜下注射、全身 2.树枝状或地图状角膜炎禁用激素 3.盘状角膜炎可短期应用激素 4.抗生素预防混合感染 5.散瞳 6.穿孔或角膜白斑者行角膜移植术 尽可能避免炎症活动期手术
一
上皮层 前弹力层 基质层 后弹力层 内皮层
概述
35um 12 um 500 um 10-12um 5 um 可再生 不可再生 瘢痕修复 可再生 不可再生
• 角膜组织解剖及其特点（五层结构及其特征）
• 角膜位于眼球最前端，和巩 膜一起构成眼球的外壁，具 有保护眼内容物的作用 • 角膜是眼屈光的重要组成部 分，角膜屈光力占眼球屈光 力3/4；约43D凸透镜 • 角膜酷似照相机的镜头，所 以角膜疾病可直接影响视力
部的炎症更是如此
恢复期
• 炎症的转归阶段
• 经过治疗，溃疡可逐渐转向清洁，周围健康角
膜上皮细胞迅速生长，将溃疡面完全覆盖
• 在角膜上皮细胞的掩盖下，角膜基质的成纤维
细胞增生和合成的新胶原，修补基质的缺损处，
角膜溃疡痊愈
角膜瘢痕
角膜瘢痕
角膜云翳 斑翳 白斑
角膜瘢痕
• 角膜云翳 薄云雾状的角膜瘢痕。用斜 照法或裂隙灯检查方法可发现
正常角膜光学切面
二 角膜炎症
(一).病因及分类
• 外源性： 外伤和感染(最常见病因) • 内源性： 1.VitA缺乏 (角膜干燥及软化) 2.自身免疫病(干燥综合症)
• 局部蔓延:结膜炎、巩膜炎、泪囊炎、虹睫炎
1、外源性性：
外伤和感染是引起角膜炎最常见的原因
• 当角膜上皮层受到机械性、物理性和化学性等因素 的损伤时，细菌、病毒、真菌、衣原体、棘阿米巴 等就趁机而入，发生感染 • 侵入的致病微生物既可来源于外界的致伤物上，也 可来自隐藏在眼睑或结膜囊内的各种致病菌，尤其 慢性泪囊炎，是造成角膜感染的危险因素
（三）临床表现
1、病史：
• 发病急，常在角膜损伤后1～2天内发病
• 严重的怕光、流泪、眼疼、眼睑痉挛等刺激症 状，伴较多脓性分泌物
• 早期即出现视力障碍 • 球结膜常表现出水肿和混合性充血
2、体症
球结膜：混合性充血
角膜溃疡： + G 球菌感染者：圆形或 椭圆形浸润 — G 球菌感染者：呈匐行 性边缘的溃疡
第八章 角膜病
三台县人民医院 眼科
学习目标
• 掌握角膜炎的病因，病理分期，临床表现，诊 断及治疗原则
• 掌握感染性角膜炎（细菌，真菌，单疱病毒） 的临床表现，诊断及治疗原则 • 熟悉角膜软化症的病因、临床表现、治疗 • 了解角膜接触镜引起的并发症
学习内容
• • • • • • 概述 角膜炎症 细菌性角膜炎 单疱病毒性角膜炎 真菌性角膜炎 特殊类型角膜炎
角膜穿孔
• 此时，若眼球受压，例 如揉眼、碰撞、打喷嚏、 用力咳嗽、便秘等，均 可造成角膜骤然穿孔。 在穿孔瞬间，病人可自 觉眼部突然剧疼，并有 热泪（即房水）流出。 穿孔后可引起一系列的 并发症和后遗症。
角膜新生血管
• 浸润阶段的炎症没
有得到控制，浸润
将蔓延扩大，随后
新生血管将伸入浸
润区，特别是周边
2、内源性：
全身病累及角膜
• 结核、风湿、梅毒等引起的变态反应性角膜炎
• 全身营养不良，特别是婴幼儿维生素A缺乏引起的角 膜软化症 • 三叉神经麻痹所致的神经麻痹性角膜炎
• 原因不清楚的蚕蚀性角膜溃疡等自身免疫性疾病
3、局部蔓延
角膜邻近组织疾病的影响如：
急性结膜炎可引起浅层点状角膜炎 巩膜炎可导致硬化性角膜炎
真菌性 亚急，发展慢 植物性角膜外伤
症状
分泌物 溃疡形态
重
脓性 常为圆形 “软性” 边界不清 表面附有脓性分泌物
一般较轻
粘脓性 不规则形 “硬性” “卫星”病灶 边界清楚呈“羽毛”状 表面附有“牙膏”样坏死组织 常有，粘稠，不易移动 真菌菌丝
前房积脓 刮片
有 细菌
（四）真菌性角膜炎－治疗
• 抗真菌药物：频繁滴眼，每小时一次。治愈后，维 持用眼药水一段时间 • 多烯类，咪唑类，嘧啶类 5% 那他霉素，0.25%B两性霉素Ｂ，0.2% 氟康唑 忌用糖皮质激素 • 手术：清创术，结膜瓣遮盖术 当药物治疗无效、穿孔或即将穿孔者限期做角膜移 植术
wenku.baidu.com
治疗
1.抗单疱病毒药物的应用 • 0.1%阿昔洛韦眼液，毒性小，穿透力 强，对基质损伤如盘状角膜炎效果较 好
• 0.15%更昔洛韦眼液
2、关于皮质类固醇的应用
• 浅层、溃疡性（如树枝状、地图状角膜溃疡）
角膜炎禁用。皮质类固醇可激活病毒和抑制
干扰素的产生，以及激活胶原酶 • 应用皮质类固醇＋高效抗病毒药物：适用盘
2.仔细检查：症状重者，表麻后检查 裂隙灯仔细检查 荧光素染色检查 角膜知觉检查 泪液分泌功能检查
3.实验室检查：刮片检查(细菌和真菌) 微生物培养，有助于诊断和治疗
（五）治疗原则
• 1、去除病因，积极控制感染 • 2、增强全身及局部抵抗力 • 3、促进溃疡愈合，减少瘢痕形成
治疗原则
抗炎 1. 抗生素 2.皮质类固醇 3.非甾体消炎药 对症 散瞳、局部热敷 手术 角膜移植
• 起病相对缓慢、病程长，常在伤后数天内
出现角膜溃疡，病程可持续达2～3个月
• 刺激症状较轻
真菌性角膜炎－临床特征
• • • • • • 起病缓慢 症状轻于体征 羽毛状边缘 卫星灶 前房积脓 内皮斑
真菌性角膜炎
• 溃疡面平而粗糙，呈
“舌苔”或“牙膏”
状，高起于角膜表面
• 溃疡四周形成伪足，
或在溃疡外围呈现出 所谓“卫星”病灶
形成深层溃疡，溃 疡底部不平
• 由于毒素的刺激可
并发虹膜睫状体炎，
严重时，大量纤维
蛋白性渗出物集聚
于前房下部形成前 房积脓
前房积脓
后弹力层膨出
• 当角膜基质完全被破坏、 溃疡波及到后弹力层时， 由于局部抵抗力降低， 眼内压力可使后弹力层 及内皮层向前膨出，称 后弹力层膨出。临床检 查时在溃疡底部可见 “黑色”透明小泡状突 起。这是角膜即将穿孔 的征兆。
儿或年轻人。约70～90%成年人血清中可查到抗体。一般为单 眼发病，少数可双眼同时或先后发病
单纯疱疹病毒性角膜炎
• 病因: HSV-I感染，最常见的角膜感染 • 特征: 眼红、眼痛、视力下降、角膜知觉 减退、树枝状或地图样改变等
单纯疱疹病毒性角膜炎
• 临床表现 1、原发感染 幼儿多见 2、复发感染 （1）树枝状和地图状角膜炎 （2）角膜基质炎：非坏死性— 盘状角膜炎 坏死性 （3）葡萄膜炎
（一）病因
• 本病是由单纯疱疹病毒Ⅰ型
（ HSV –Ⅰ）和Ⅱ型（HSV－Ⅱ）
感染引起。主要是Ⅰ型
（二）发病机制
• 原发感染（幼儿）能发展为潜伏感染，感染后病毒可
在宿主神经节内，特别是三叉神经节支配的体表内终
生潜伏
• 机体抵抗力下降时，潜伏在神经节 内的病毒活化，
引起复发感染 • 近来研究认为也可在感染过的角膜基质内潜伏
愈合后形成角膜疤痕中有虹膜组织
• 3.继发性青光眼：虹膜广泛的前粘连，使前 房角变窄或被堵塞，房水排出发生障碍，导
致眼压升高
• 4.角膜葡萄肿：高眼压下有虹膜组织角膜疤
痕膨出形成紫黑色隆起，其形状像葡萄
• 5.化脓性眼内炎及全眼球炎：角膜溃疡
穿孔后，化脓性细菌进入球内，如治疗不
当，或细菌毒力较强，可引起化脓性眼内 炎或全眼球炎。最终可导致眼球萎缩而失
真菌性角膜炎
• 有时在溃疡边界处因胶原溶
解可出现浅沟。在溃疡向深
部发展时，坏死组织脱落
• 坏死组织无粘性，易取掉
• 粘稠的前房积脓，特别是在
早期，常为本病的特征之一
真菌性角膜溃疡
白内障术后角膜真菌感染
共聚焦显微镜下的基质内菌丝
乌洛托品银染色基质内菌丝
烟曲霉分生孢子乳酚棉蓝染色
青霉的菌丝和刷状分生孢子
• 角膜斑翳 较厚，呈灰白色混浊，半透 明，肉眼即可看见，可透见虹膜
角膜白斑
最厚的角膜瘢痕， 呈乳白色或瓷白色 混浊，不透明
角膜溃疡穿孔引起的并发症与后遗症
• 1.角膜瘘
角膜穿孔后，如果在角膜中央，由
于房水不断流出，则破口不能愈合，则形成角膜
瘘，使眼球内外相通，很容易引起球内感染
• 2.粘连性角膜白斑：角膜穿孔，虹膜脱出，
（四）治疗
• 选择适当的抗生素，控制感染：
• 1.高浓度抗生素频繁点眼 • 2.结膜下注射：泰利必妥、多粘菌素、丁胺卡那、
万古霉素、头孢霉素等
• 3.重者全身应用抗生素
• 充分散瞳：用1%阿托品液或眼膏点眼，托品卡胺点
眼；必要时结膜下注射散瞳合剂
• 支持疗法等
四 单纯疱疹病毒性角膜炎
• 是病毒性角膜炎中最多见的一种，发病率和致 盲率占角膜病的的首位 • 常发生于感冒、急性扁桃体炎、上呼吸道感染、 疟疾等热性病后 • 任何年龄均可发生。原发感染多发生于6个月～2岁婴幼
合充血）
• 炎性细胞及炎性渗出侵
入病变区形成边界不清
的灰白色混浊病灶，称
角膜浸润
进行期-溃疡期
• 浸润区嗜中性白细胞 溶解，释放出含有水 解酶的溶酶体颗粒 • 水解酶与角膜蛋白发 生反应，导致浸润区 角膜组织变性、坏死、 脱落出现缺损，形成 角膜溃疡
进行期-溃疡期
• 溃疡边缘呈灰暗或
灰白色混浊
• 溃疡向纵深发展，