胃肿瘤

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胃平滑肌肉瘤治疗以手术切除为主。 胃平滑肌肉瘤瘤体有时生长很快，但很少侵犯邻近器官，因此尽 量争取手术切除，常可取得较满意的效果。胃平滑肌肉瘤应根据 病变的范围作手术切除。较小的肉瘤可以距离瘤缘3厘米以上做局 部广泛的切除。较大的肉瘤应做胃大部或全胃切除以及胃周淋巴 结的切除术。若肝内有孤立性转移瘤，而且患者一般情况尚好， 能耐受手术者，可以行胃部分切除术及肝脏转移瘤的局部切除， 亦能获得较满意的姑息疗效。 化疗及放射治疗对胃平滑肌肉瘤均不敏感。
皱襞）、黏膜下组织（由疏松结缔组织构成，内有丰富血管、淋巴管 和神经丛，胃扩张和蠕动时起缓冲作用）、肌层（较厚，由外纵、中 环、内斜三层平滑肌组成)和浆膜(腹膜的延续部分，表面覆盖间皮）。 胃小弯上部一带，接受胃底右侧、贲门部和胃小弯淋巴结）。2、脾、 胰淋巴结及胃网膜左淋巴结（接受胃底左侧和胃体大弯侧左侧部淋巴 结）。3、幽门幽门上淋巴结（位于胃窦和幽门上方，接受幽门部小 弯侧的淋巴）。4、幽门下河胃网膜右淋巴结（位于胃窦和幽门的下 方，接受胃体大弯侧右侧部和幽门大弯侧淋巴）。
• 鉴别：需与良性病变造成胃壁增厚鉴别。
胃淋巴瘤
• 少见，分原发性（原发于胃肠道淋巴组织）和继发性（全 身恶性淋巴瘤）两大类。原发性又分两大类：1、低度淋 巴瘤（MALT黏膜相关性淋巴样组织）和高度或进展性淋 巴瘤，发病年龄较胃癌轻，40-50岁，男多于女。继发性 绝大部分为B细胞非霍奇金淋巴瘤（90-95%）分1、浸润 型；2、溃疡型；3、息肉型；4、结节型。 • 临床症状：无规律性上腹痛、腹部包块、体重减轻、呕血、 黑便。 • CT：典型表现为局灶性(胃近端）或弥漫性（为胃1/2）胃 壁明显的均匀增厚（4-5cm,最大达8-10cm)、黏膜皱襞增 厚，胃腔无明显狭窄或大波浪状胃腔变形，有时可表现为 腔内息肉样占位或溃疡性病变。一般淋巴瘤病灶边缘较清 楚，胃周脂肪层存在，周围可见局部或弥漫性多发淋巴结 肿大，晚期十二指肠较长范围浸润增厚，结节样肿块，空 腔形成等病变，继发者可有肠系膜和（或）后腹膜淋巴结 肿大及肝脾增大改变。增强：胃壁均匀强化，较皮革胃 CT值低10-20HU。
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• 胃是其最多发的部位，来源于胃壁内平滑肌组织，病理上分三型： 腔内型（黏膜下型）、腔外型（浆膜型）和混合型。 • 良性（＜3cm)：可有淋巴和肝转移的平滑肌母细胞瘤，是胃的非 上皮（黏膜下）肿瘤中最常见的，密度均匀，CT值40-60HU， 增强后均匀强化。恶性＞5cm（平滑肌肉瘤）,分叶状非均质性肿 块及肿瘤内出现、坏死、囊变、溃疡形成和钙化，增强呈不均匀 强化，周边急哦中心部分强化明显，可直接侵犯胰腺、结肠、脾 等相邻部位或出现远处转移（肝）。 • 临床表现：中老年多见，男:女为2:1，常有恶心、呕吐，上腹痛， 贫血、肿块余上胃肠道出血（黑便），有些病程长较大者，可无 症状。 • 诊断 胃平滑肌肉瘤的诊断主要依靠钡餐造影、胃镜和超声检查。 • X线钡餐检查所见：胃内型呈半圆形充盈缺损，边缘整齐，有时 其中央可见脐样的溃疡龛影；胃外型表现为胃受压，胃壁黏膜完 整，皱襞有拉平现象。胃镜检查可见黏膜下肿块的特征，在溃疡 边缘取活检有助于确诊。 • CT：部位以胃体（58%）最多见，其次依次为胃底、胃窦、贲 门部、胃底-体和体-窦部交界处。能清楚显示肿瘤的分型、内部 结构、表面轮廓及与周围组织关系。呈圆形或椭圆形，边缘光滑 或分叶状，向腔内、外生长，余周围胃壁分界清楚，肿瘤多以宽 基底与胃壁相连。
• 胃周韧带：1、肝胃韧带（起源于肝静脉韧带，止于肝十二指
肠韧带，内有胃左、右动脉及其分支，胃冠状静脉和胃小弯左、右 淋 巴结。如在CT上该处显示有大于8mm不增强的软组织密度结节应认 为是淋巴结肿大，增强者则可能为曲张的静脉。2、肝十二指肠韧带 构成肝胃韧带的游离缘，其内走行着出入肝的重要管道（右前方的胆 总管、左前方的肝固有动脉和后方的门静脉，及其周围的淋巴与神经 丛。3、胃前后壁的脏层腹膜自胃大弯向下延续至横结肠，构成大网 膜前叶（胃结肠韧带），其与胃脾韧带合并，大网膜内走行胃网膜左、 右血管及其供应胃大弯的分支与周围的淋巴结通道。4、胃脾韧带是 连接胃底和脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部连接，使 病变可在胃、脾门、胰尾三者之间互相扩展。该韧带内含有胃短血管 和胃网膜左血管起始段及淋巴管、淋巴结，胃静脉曲张时显示特别清 楚。
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胃癌
胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤.
临床早期: (一)症状 早期表现为上腹不适，约为80％患者有此表现，将近50％胃 癌患者有明显 食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、 呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。 (二)体征 早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块， 左锁骨上淋巴结 肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。 (三)实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、 血红蛋白、红 胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊 乱，酸碱平衡失调等化验异常。 (四)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、 排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80％。 CT检查 了 解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。 (五)纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 (六)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。
胃部疾病的CT诊断
——宜都市中医院放射科 易法铁
CT的解剖应用
• 胃是一个腹膜内位器官，是消化道最膨大部分上接食管，下接十二
指肠。形态分：牛角型、无力型、鱼钩型、瀑布型。分部：胃底、贲 门、胃体、胃窦、幽门前区、胃大弯、胃角切迹等部。
• 胃壁：由内向外依次为黏膜（柔软、血供丰富，4-5条较恒定纵行 • 胃周淋巴结：引流方向有四组1、胃上淋巴结（位于贲门附件-
• 鉴别： • 弥漫性胃淋巴瘤：胃壁增厚明显（4-5cm）， 仍有柔软度，极少出现梗阻征象，其溃疡浅 而大，较少突破浆膜层及周围脂肪间隙。腹 内淋巴结转移较胃癌大，增强强化不及胃癌 高 • 胃癌：胃壁增厚（2cm)不如淋巴瘤，常出现 梗阻征象，溃疡较深，晚期常伴壁外浸润征 象。 • 平滑肌（肉）瘤：多较大，向腔内或外生长， 较少出现淋巴结转移。
广义的间质瘤：胃肠道间叶源性肿瘤，包括间质瘤，平滑肌肿
瘤，神经源性肿瘤等。 狭义的间质瘤：特指具有分子遗传学特征肿瘤。 形态特征 肿瘤大小不等，直径 0.8cm～20cm，可单发或多 发。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌 壁层（10%）。境界清楚，无包膜，向腔内生长呈息肉样肿块常 伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。临床上消化道出 血与触及肿块是常见病征。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较 大。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均 匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变 及囊性变。 基本有两种细胞类型即：多数（70%）由梭形细胞，少数（15%） 由上皮样细胞组成，二种细胞混合型（15%）。从两种细胞成分 占有比例多少不同，分梭形细胞型、上皮样细胞型和两种细胞混 合型。三种类型以梭形细胞型居多（60%～80%），上皮样细胞 型次之（10%～30%），混合型最少。不同细胞类型与肿瘤恶性 程度无相关关系，发病率占胃肠道肿瘤的0.2%。 男女发病率基本相同，发病高峰在50-70岁之间。
预后
胃平滑肌肉瘤的手术治疗效果较好，切除后的5年生存率为35%～ 50%。肿瘤的恶性程度分级、大小及有无邻近组织脏器浸润与预 后关系密切。
胃间质瘤
胃肠道的间质瘤 是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性
肿瘤.其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝 分裂指数(MI)来评估.如肿瘤直径<2cm,MI<5/50高倍视 野则认为是良性的. 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一种独立的肿瘤，临床并非十 分罕见。
胃平滑肌肉瘤
胃平滑肌肉瘤是起源于胃平滑肌组织的恶性 肿瘤。胃平滑肌肉瘤多从胃固有肌层发生，较 为少见，仅占胃内瘤的20%。其临床表现X线钡 餐及胃镜等检查缺乏特异性，易与胃癌、胃平 滑肌瘤及其他胃原发性肿瘤相混淆，术前诊断 及鉴别诊断皆较困难。临床上胃平滑肌肉瘤不 易完整切除，加之化疗效果不佳，患者预后较 差。本病发病的性别差异不大，平均发病年龄 为54岁。
• 临床表现 胃平滑肌肉瘤的临床表现与肿瘤生长部位、
• • 类型、病期及有无并发症等有关。早期无特异性症状，典 型者表现如下: 1.腹痛 约50%以上的患者发生腹痛，常先于出血和肿块。多为隐 痛或腹部不适感，偶呈剧痛。腹痛系由瘤体膨大、牵拉、 压迫邻近组织所致。 2.腹部包块 半数左右出现腹部包块，小者如核桃。多有粘连，较固定， 触之常有囊性感，触痛不明显。 3.胃出血 胃平滑肌肉瘤发生出血者也较多见，常为间断性、持续性 小量出血。黑便为主，呕血者较少，极个别呈大出血甚至 休克。出血的主要原因是肿瘤受压或供血不足使中央部位 梗死、坏死，以及瘤体表面溃疡所致。可伴有贫血症状。 4.发热、消瘦等其他表现。
• 胃CT的检查技术和应用价值：胃CT图像上满意地
• • • 显示胃壁结构同时要取轻度决于检查前的良好准备，特别是适当的扩 张胃是成功的关键，其次是增强扫描和螺旋扫描技术的应用。 检查前：1、一周内不服重金属药物及钡餐检查；2、检查前禁食6-8h； 3、扫描前15-30min饮水1000ml，扫描时再服300ml; 4、口服或肌注654-2，抑制胃蠕动、松弛胃壁，有利于胃充盈扩张。 扫描体位:仰卧位（传统），仰卧位+俯卧位+仰卧右后斜位（左半躯 体抬高）显示均较满意，特别是仰卧右后斜位，只要饮水恰当，各部 显示较满意，应作为常规体位。 扫描范围及后处理技术：上界为胸骨剑突，下界至脐（膈上食管胸下 段-胃窦胃大弯）。层厚5.0mm,螺距为1-3，。后处理表面遮盖法 （SSD）、透明法（Rausunm)、最大强度投影（MIP）和曲面重建 （CPR）
• CT表现：1、胃壁异常增厚：早期胃壁不增厚或不明显，意义
不大。中晚期胃壁局限性或弥漫性增厚，多数不规则，与左侧壁界限 不清，增强胃壁明显强化。2、软组织肿块：肿瘤向腔内、外生长， 中心可坏死，表面不规则，可使胃腔狭窄。3、肿瘤向周围直接侵犯： 突破浆膜层侵及邻近组织和器官，表现为胃轮廓不清、与周围脏器相 侵 连，中间脂肪层消失。大网膜受累常见，其次为胰腺，然后是肝脏、 横结肠和食管。4、腹腔与腹膜后淋巴结肿大：淋巴结大于1.5cm为标 准，以胃小弯侧淋巴结增大多见。5、远处转移：常见肝脏、其次为 肺、肾上腺、肾脏、和卵巢。可种植转移到网膜、肠系膜和盆腔（网 膜、肠系膜增厚，盆腔内肿块和腹水）。
(一)大体分型1.早期胃癌癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋 巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型:隆起型、平坦型、凹 陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0.5cm以下胃癌为微 胃癌，0.6-1.0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。胃粘膜活检病理 诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检 查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见 表现。2.进展期胃癌癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌， 也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超出肌层 称为晚期胃癌。其大体分型为九型:结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部 溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混 合型、多发癌。 (二)组织学分型本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依 据，主要分为普通类型和特殊类型。1.普通类型乳头状腺癌、管状 腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。2.特殊类型腺鳞癌、 鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。3.Lauren"s分型根据细胞形 态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明:肠 型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好;而弥漫型 恰恰相反。
鉴别诊断
1.胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别 （1）胃底部平滑肌肉瘤胃泡内有软组织肿块，与贲门癌相同。 （2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，而贲 门癌累及食管下端，为诊断贲门癌的依据。 （3）腺癌龛影的特点与平滑肌肉瘤不同。 2.良、恶性平滑肌瘤的鉴别 （1）如肿块超过6厘米，则恶性可能性较大。 （2）如钡餐造影上龛影大而不规则，或在瘤体中心部位有特征 性窦道形成，多为平滑肌肉瘤。 （3）肿瘤在短期内发展快应考虑为恶性。 3.腔内型需与胃息肉鉴别：胃息肉较小，窄基底或带蒂。 腔外型需与左肝外生性肿块及网膜囊肿鉴别。 间质瘤：需病理检查鉴别。