南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法

南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为了保障城镇职工的基本医疗需求，合理利用医疗资源，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》（川府发［1999］30号），结合南充的实际，制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制的要求，充分考虑财政、企业和职工的承受能力，保障绝大多数城镇职工必要的医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条建立城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：基本医疗保险水平要与我市社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条我市基本医疗保险实行全市统一基本政策，市本级及各区、县（市）分级运行，分别管理，自求平衡。

第五条基本医疗保险由市和各县、市、区人民政府强制实施。

市、县（市、区）两级劳动保障行政部门是本地基本医疗保险的主管机关。

主要职责是：负责编制基本医疗保险规划；起草基本医疗保险政策、制度，经批准后组织实施；监督检查基本医疗保险政策、制度执行情况；协同物价、卫生行政部门监督检查医疗收费标准和医疗技术服务质量；对医疗保险经办机构实施行政管理和监督；协调仲裁基本医疗保险中的有关争议。

市、县两级医疗保险经办机构具体负责经办本辖区内基本医疗保险业务，主要职责是：负责统一筹集、营运和支付基本医疗保险基金；编制医疗保险基金预决算；处理职工有关基本医疗保险的查询；提出改进和完善基本医疗保险制度的建议和意见。

第二章基本医疗保险统筹范围和对象第六条驻南充市行政区域内所有城镇用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位必须参加基本医疗保险。

城镇居民中的个体经济组织应逐步纳入基本医疗保险。

有条件的乡镇企业可本着积极稳妥、区别对待的原则，逐步参加基本医疗保险。

除离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以外，上述范围内的在职职工、按国家规定办理的退休人员、外商投资企业中的中方人员、城镇居民中的个体经济组织业主及从业人员都必须参加基本医疗保险。

凡属上述规定范围的用人单位，按应按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的第八条、第九条规定办理登记手续。

第七条驻南充市辖三区的市属级以上单位职工基本医疗保险由市劳动保障部门负责管理；驻南充市境内的其它所有用人单位职工基本医疗保险由所在县（市、区）劳动保障部门负责管理。

我市常驻外地机构及其职工参加所在地的基本医疗保险。

第三章基本医疗保险基金的筹集第八条职工个人缴费率为本人工资收入的2%。

用人单位缴费率为职工工资总额的6.5%。

各县、市可根据本地实际，按照不高于用人单位职工工资总额的6.5%的原则具体确定本县、市的用人单位缴费率。

退休人员个人不缴费。

随着社会经济发展，用人单位和个人缴费率可做相应调整。

第九条用人单位、职工缴费基数一般指经市、县（市、区）劳动保障行政部门审核认定的按国家工资总额统计口径计算的上年度月均工资收入。

企业内退、换工回乡、请长假的职工，因企业长期放假连续半年以上的职工，长期脱产学习并保留工资关系的职工，按停止工作或脱产前本人上一年月均工资作为缴费基数。

外派、外借到其他单位工作的职工，按现工作单位上一年职工月均工资作为缴费基数。

统筹年度内新参加工作的人员、重新就业和调动工作的人员、停薪留职和两不找人员（含商业系统的柜台承包人员，以下同）按劳动关系所在单位上年职工月均工资为基数缴费。

上述缴费基数高于全市职工月平均工资300%的，用人单位和个人缴费基数均按全市职工月平均工资的300%为基数缴费；低于全市职工月平均工资80%的，按全市职工月平均工资的80%为基数缴费。

国有企业下岗职工按全市上年度职工月平均工资的60%为基数缴费。

统筹年度内新建单位及职工、城镇居民中的个体经济组织业主及从业人员等难以准确核定工资的，按全市上年度职工月平均工资为基数缴费。

第十条基本医疗保险费一般由用人单位代扣职工个人缴费部分后，连同用人单位缴费部分，于每月15日前按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和省市有关办法缴纳。

国有企业下岗职工进中心并签订了协议的，单位和职工个人缴费由再就业服务中心缴纳，否则，单位和个人缴费则由用人单位负责缴纳。

停薪留职人员和两不找人员，单位和职工个人缴费根据本人与单位的协议规定，由用人单位按规定的时间和缴纳办法缴纳。

城镇居民中的个体经济组织业主及其从业人员，个人缴费由业主代扣，单位缴费由业主承担，并由业主统一负责缴纳。

职工较少，缴费金额不高的单位，可以提前按季、半年、年缴纳。

基本医疗保险基金不得逾期缴纳，也不得漏缴、少缴。

第十一条单位分立、合并、撤销或企业依法破产时，必须先以货币形式清偿欠缴的基本医疗保险费，然后以新的单位接续基本医疗保险。

撤销或依法破产的应按统筹地区退休（职）人员人均医疗费实际支出（基本医疗保险制度启动的第一年按上年公费医疗退休人员的人均医疗费实际支出），为退休（职）人员以货币形式一次性缴纳10年的基本医疗保险费。

第四章统筹基金和个人账户的建立及支付范围第十二条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右划入个人帐户。

在职职工个人帐户的具体计入比例为：30岁以下（含30岁）在职职工为本人缴费工资的2.5%（含本人交纳的2%，下同）；30—40岁（含40岁）在职职工为本人缴费工资的2.8%；40—50岁（含50岁）在职职工为本人缴费工资的3.2%；50岁以上在职职工为本人缴费工资的3.5%。

在职职工年龄的确定以当年公历1月1日周岁年龄核定。

退休人员个人帐户为本人养老保险统筹项目口径统计的退休费（不含丧葬抚恤救济费）的3.5%，低于当地人均退休费60%的，按当地人均退休费的60%为基数。

作为过渡措施，本办法启动后前三年，退休人员的个人帐户划入额分别由单位和基本医疗保险基金共同承担。

第一年单位承担3%，基本医疗保险基金承担0.5%；第二年单位承担2%，基本医疗保险基金承担1.5%；第三年单位承担0.5%，基本医疗保险基金承担3%。

第四年起全部由基本医疗保险基金承担。

各县市可根据本地实际，对个人帐户的具体计入比例进行调整。

在同一县、市内，个人帐户总额占基本医疗保险基金总额的比重不得高于50%；退休人员个人帐户的人均额不得低于在职职工个人帐户的人均额。

第十三条统筹基金为单位缴费的70%左右，即单位缴费划入个人帐户后的剩余部分计入基本医疗保险统筹基金。

第十四条个人帐户只能用于医疗费支出，不得提取现金或透支，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

职工调动工作时，其个人帐户随之转移。

个人帐户实行社会化管理，具体管理办法另行制定。

统筹基金由医疗保险经办机构统一管理。

第十五条统筹基金和个人帐户要分别核算，不得互相挤占挪用。

个人帐户主要支付门诊医疗费用，也可支付住院医疗费的自付部分。

统筹基金主要支付职工住院费中起付标准以上，最高支付限额以下的主要部分。

少数需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户支付后不足部分，可由统筹基金部分支付，具体病种和支付办法由统筹地区另行制定。

第五章基本医疗保险待遇第十六条统筹基金的起付标准指在统筹基金支付参保职工住院医疗费前，职工个人按规定需先付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。

起付标准按住院次数，以上年度全市职工平均工资为基数计算。

南充市行政区域内的医疗机构的起付标准按以下比例确定：三级医院12%，二级医院10%，一级医院8%，其它医院6%。

经批准转院治疗的起付标准为：转南充市外省内的800元，转省外的1000元。

退休人员住院，起付标准在上述标准基础上依次降低50元。

一年内多次住院的，第二次住院在上述标准基础上降低50元，第三次降低100元，三次以上住院不再降低，即按第三次住院的起付标准执行。

住院次数以出入院一次计算。

同一医院内转科不计算住院次数。

转院不计算住院次数，起付标准按高等级医院计算。

跨年度住院的，以出院时间为准计算年度住院次数。

第十七条一个职工一个年度内统筹基金实际负担住院医疗费的累计最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍。

对应的年度累计最高住院费限额（含起付标准和职工自付部分），每年由市劳动保障部门公布。

第十八条职工住院医疗费起付标准以上、最高支付限额以下部分主要由统筹基金支付，个人也要支付一定比例。

个人自付比例按一个年度内职工累计住院金额分段分别确定，再结合参保职工缴费年限下浮计算，累加支付：（一）住南充市境内医院：2000元以下自付18%；2001年—5000元自付20%；5001—10000元自付22%；10001—15000元自付26%；15001—20000元自付22%；20001元至最高住院费限额自付18%。

退休人员的自付比例比在上述标准上减少3%。

（二）转市外、省内住院的，自付比例在第（一）项规定基础上上浮5%，转省外住院的上浮10%。

（三）参保人员（含退休人员）在第（一）、（二）项规定的自付比例基础上，再按缴费年限下浮，10—19年的下浮2%，20—29年的下浮4%，30年及以上的下浮6%。

缴费年限以年计算，不足一年按一年计算。

本办法启动前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

未按本《办法》规定参保、中断参保或未缴足保险费的，相应扣减缴费年限。

各县市可根据本地实际，对个人自付的具体比例进行调整。

第十九条职工住院实行审批制度。

对未经审批的，定点医疗机构应及时报告，否则，发生的费用统筹基金不予支付。

第二十条职工因以下原因在外地发生的住院医疗费，符合基本医疗报销的，凭医院的病历或病历复印件、出院证明、收据、处方、用人单位的证明等审核后报销。

（一）转院治疗一般由低级向高级医院转或向专科医院转，并实行审批制度，按转院待遇报销。

（二）享受探亲假探亲、出差，在当地公立医院治疗，按在用人单位所在地住院待遇报销。

（三）单位成建制短期（1年以内）迁往市外的作业人员，异地安置的退休（职）人员在当地与我市医保经办机构签定了合同的约定医院治疗，按用人单位所在地住院待遇报销。

（四）探亲访友、退休人员随子女、亲朋居住及其它第（一）、（二）、（三）项未规定的情况，在当地公立医院治疗，按转院待遇报销。

第二十一条工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。

已参加工伤、生育保险的，其医疗费用按工伤保险、生育保险的有关规定支付。

没有参加工伤保险、生育保险的，其医疗费用按原渠道列支。

原享受公费医疗的机关、事业单位职工的工伤、生育医疗费，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，具体办法另定。