事故致因原理
安全学原理——第三章 事故致因理论
2.事故致因理论的发展
（14）1972年威格尔斯沃思提出了以人失误为主因的事故模型。 （15）1972年Benner提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即P理论。 （16）1974年劳伦斯根据Goellerhe和Wigglesworth两人提出的原理，提出了适用于复 杂自然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型。 （17）1975年约翰逊研究了管理失误和危险树（MORT）。 （18）1978年安德森对瑟利模型进行了修正，提出了新的安德森模型。 （19）1980年泰勒斯在《安全测定》一书中介绍了变化论模型；1981年佐藤吉信提 出了作用-变化与作用连锁模型。
基础原因
2.因果继承原则
可将因果继承原则看成如下一个连锁“事件链”：损失←事故←一次原 因（直接原因）←二次原因（间接原因）←基础原因。
追查事故原因时，从一次原因逆行查起。因果有继承性，是多层次的连 锁关系。一次原因是二次原因的结果，二次原因是三次原因的结果，一直可 以追溯到最基础原因。
2.因果继承原则
事故现象的发生与其原因存在着 必然的因果关系。因与果有继承性， 前段的结果往往是下一段的原因。事 故现象是“后果”，与其“前因”有 必然的关系。因果是多层次相继发生 的，一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，依此类 推。如图。
一次原因 二次原因
三次原因 四次原因 五次原因
六次原因
2.因果继承原则
4.海因里希事故因果连锁论
海因里希把工业伤害的事故的发生，发展过程描述为具有一定因果关系 的事件的连锁： （1）人员伤亡的发生是事故的结果； （2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； （3）人的不安全行为和物的不安全状态是由于人的缺点造成的； （4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
第一章 第二节 事故致因及安全原理
事故调查过程则与上述相反，为事故现象→事故经过→直接原因→间接原因→基础原因。
【单选题】某汽车制造企业拟引进可靠度高的自动化生产线，代替原有人员手工操作生产线，同时加强人员行为失误校正和培训，减少事故发生。这种做法符合事故致因理论中的（B）。
（3）不可能根除一切危险源和危险，可以减少来自现有危险源的危险性，应减少总的危险性而不是只消除几种选定的危险。
（4）不能全部根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即可接受的危险。安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，万一发生事故，把伤害和损失控制在较轻的程度上。
（六）综合原因论
D.“反馈原则”是指员工对领导的反作用
【单选题】安全生产管理原理是从生产管理的共性出发，对生产管理中安全工作的实质内容进行科学分析、综合、抽象与概括所得出的安全生产管理规律。某企业针对新引进的自动化焊接生产线制定了巡检人员的标准作业程序，在车间内无死角监控巡检人员的行为，明确了安全生产监督职责，对生产中执行和监督情况进行严格监控。这种做法符合安全生产管理原理的（B）。
行为原则
需要与动机是人的行为的基础，人类的行为规律是需要决定动机。
预防原理果然三本
偶然损失原则
事故后果以及后果的严重程度，都是随机的、难以预测的。反复发生的同类事故，并不一定产生完全相同的后果。
因果关系原则
只要诱发事故的因素存在，发生事故是必然的，只是时间或迟或早而已。
3E原则
针对造成人的不安全行为和物的不安全状态的原因，可以采取3种防止对策，即工程技术对策、教育对策、法制对策。
4.事故
5.伤亡
事故致因理论安全学原理
事故致因理论安全学原理1. 引言事故致因理论是一个广泛应用于安全管理领域的概念。
在安全学中，事故致因理论是研究事故的发生及其原因的一种方法。
事故致因理论的应用不仅可以帮助分析事故发生的原因，还可以从根本上避免或减少类似事故的发生。
本文将介绍事故致因理论的一些基本原理，并探讨其在安全管理中的应用。
2. 基本原理事故致因理论的基本原理包括人因、技术因和管理因。
2.1 人因人因是事故致因理论中最重要的因素之一。
人因指的是人为错误、疏忽或不正确的决策所导致的事故。
人因可以分为个体因素和组织因素两个方面。
个体因素包括人员的技能水平、态度、经验、专业知识等因素。
例如，一个缺乏经验的操作人员可能会因为操作不当而导致事故发生。
组织因素包括组织的管理体系、组织文化等因素。
例如，一个缺乏有效培训和沟通的组织可能会导致员工缺乏正确的指导和信息，从而增加事故发生的风险。
2.2 技术因技术因是事故致因理论中另一个重要的因素。
技术因指的是与技术设备、工艺或设计有关的因素。
技术因包括设备的可靠性、工艺的安全性等因素。
设备可靠性是指设备在一定条件下能够维持其性能和功能的能力。
设备的可靠性越高，事故发生的概率就越低。
工艺安全性是指工艺设计和操作是否符合安全标准和规定。
一个合理安全的工艺设计和操作可以最大程度地减少事故的发生。
2.3 管理因管理因是事故致因理论中的第三个因素。
管理因指的是对人因和技术因进行管理和控制的因素。
管理因包括组织管理、风险管理等因素。
组织管理包括组织结构、管理机制等方面的管理措施。
一个良好的组织管理能够有效地分配资源、规范操作、提高效率。
风险管理是指对各种风险进行识别、评估和处理的过程。
通过风险管理，可以最大程度地减少事故发生的概率和危害程度。
3. 应用案例事故致因理论在实际的安全管理中有着广泛的应用。
以下是一个应用案例：3.1 事故案例描述某工厂的一名操作员在操作过程中发生了意外，导致设备损坏并且造成了生产中断。
事故致因理论及预防原理
04
安全教育措施
安全教育的内容
安全知识
包括安全规章制度、安全操作规程、安全防范技能等。
安全意识
培养员工对安全的重视和认识，提高安全意识，增强 安全观念。
安全态度
树立正确的安全观念，形成良好的安全习惯，遵循安 全行为准则。
安全教育的形式
课堂教育
通过集中授课、讲座等形式，向员工传授安全 知识。
宣传教育
评估与改进
对培训和演练进行评估和总结，发现问题并及时改进，以提高应急救 援水平。
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减轻事故后果
制定应急预案
针对可能发生的事故，制定科学合理的应急 预案，明确应急组织、救援程序和资源调配 等事项。
提高应急响应能力
通过培训和演练，提高员工应对突发事件的应急响 应能力，确保在事故发生时能够迅速、有效地开展 救援工作。
配备应急救援设施
根据事故类型和可能发生的后果，配备相应 的应急救援设施和器材，如消防器材、医疗 急救箱等，以减轻事故后果。
03
安全工程技术措施
机械安全技术
总结词
机械安全技术是确保机械设备安全运行的关键，包括 设计、制造、使用和维修等环节。
详细描述
机械安全技术涉及机械的设计、制造、使用和维修，旨 在确保机械设备在正常工作状态下不会对人员造成伤害 ，并且在异常情况下能够最大程度地减少伤害。设计阶 段需要考虑机械的稳定性、安全性和可靠性，确保机械 在各种工作条件下都能安全运行。制造阶段需要严格控 制机械的制造质量，确保机械的性能和安全性。使用和 维修阶段需要定期检查机械的运行状态，及时发现和修 复潜在的安全隐患，确保机械的安全运行。
工业防尘技术
总结词
工业防尘技术是预防工业粉尘危害的关键，包括粉尘 控制、通风除尘等方面的技术和措施。
安全科学原理—事故致因理论
事故频发倾向论
16
第三节
一、因果继承原则
事故因果论
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
事故现象是后果，与其前因有必然的联系。 因果是多层次相继发生的，因和果有继承性，前段的结 果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，如此类推。
17
第三节
事故因果论
23
第三节
事故因果论
某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组 成伤亡事故后果——复合型 单纯的集中型或连锁型较少，事故的因果关系 多为复合型。
24
第三节
三、起因物和施害物
事故因果论
起因物——造成事故起源的机械、装置、天然或人 工物件、环境物等。
施害物——直接造成事故而加害于人的物质
不安全状态导致起因物作用；施害物又是起因物促 成其造成事故后果的。
12
第二节
事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。 马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生理论的由来和发展
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实 质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson) 和哈登(Hadden)提出了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式 的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量， 或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能 量释放。
事故致因理论和预防原理分析
事故致因理论和预防原理分析事故致因理论和预防原理分析引言在工业生产和日常生活中，事故的发生往往带来巨大的损失和危害。
了解事故致因理论和预防原理对于减少事故的发生、保障人们的生命财产安全具有重要意义。
本文将分别从事故致因理论和事故预防原理两个方面进行分析和探讨。
一、事故致因理论事故致因理论是研究事故发生原因的学说，它可以帮助我们认识事故的本质和规律，为预防事故提供理论依据。
以下是几种常见的事故致因理论：1.事故因果连锁理论：该理论认为事故是由一系列因果关系事件连锁反应的结果。
这些事件包括基本事件、间接事件和结果事件，它们之间相互作用，最终导致事故的发生。
2.能量转移理论：该理论认为事故是由于能量在传递、转化过程中失去控制而导致的。
根据能量转移理论，防止事故的关键在于采取措施控制能量的释放和转移。
3.人因失误理论：该理论强调人为因素在事故发生中的作用。
人因失误包括操作失误、判断错误、反应迟钝等，是导致事故的重要原因之一。
4.危险因素综合作用理论：该理论认为事故是由多种危险因素综合作用的结果。
这些危险因素包括人的因素、物的因素、环境因素等，它们之间相互影响、相互制约。
在实际工作中，应根据具体的生产条件和实际情况，深入分析事故的成因和影响因素，采取针对性的预防措施。
二、事故预防原理事故预防原理是指在生产过程中，通过采取一系列措施来防止或减少事故发生的可能性。
以下是几种常见的事故预防原理：1.消除危险源：消除危险源是预防事故的最根本措施。
通过改进工艺流程、使用安全设备、提高设备可靠性等手段，消除危险源，从而降低事故发生的可能性。
2.减弱程度：减弱程度是指采取措施降低事故发生的可能性和后果的严重程度。
例如，在易燃易爆场所使用阻燃材料、降低设备运行速度、增加安全距离等措施都可以降低事故发生的可能性和危害程度。
3.隔离和闭锁：隔离和闭锁是指将危险源、危险区域与工作人员隔离开来，或者通过设备的安全装置、连锁装置来防止意外启动或运行。
事故致因理论
事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安 全状态，但是，造成人失误和物故障的原因却常常 是管理上的缺陷。
（三） 扰动起源论
贝纳提出：一个事件的发生势必由有关人 或物所造成，有关人或物统称为“行为”者，其 举止活动称为“行为”。劳伦斯提出：“事件” 是构成事故的因素。任何事故当他处于萌芽状态 时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事 件。相继事件是在动态平衡中进行的，如果行为 者行为不当或发生故障，则上述平衡产生扰动， 破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事 件继发另一事件，最终导致“终了事件”—事故 的发生。
（2）个人及工作条件的原因
这方面的原因是由于管理缺陷造成 的。个人原因包括缺乏安全知识或技能， 行为动机不正确，生理或心理有问题等； 工作条件原因包括安全操作规程不健全， 设备、材料不合适，存在温度、湿度、粉 尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的 地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作 业环境因素。
法。
能量转移理论的意义有两点：
一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防 止或减少伤害发生的最佳手段；
二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是 一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方 法。
能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械 能（动能和势能）是造成工业伤害的主要能量形式，这就使 得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有 理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际 应用尚有待于对机械能的分类做更加深入细致的研究，以便 对机械能造成的伤害进行分类。
（1）管理缺陷 （2）个人及工作条件的原因 （3）直接原因 （4）事故 （5）损失
（1）管 理 缺 陷
完全依靠工程技术措施预防事故既不 经济、也不现实，只能通过完善安全管理工 作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断 调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。 由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故 的其他原因出现。
注安2019版《安全生产管理》第二章第二节事故致因及安全原理重点汇总
注册安全工程师2019版《安全生产管理知识》第一章安全生产管理基本理论重点热点考点汇总第二节事故致因及安全原理1.事故致因六原理：事故频发倾向理论因果连锁理论能量意外释放理论轨迹交叉理论系统安全理论综合原因论2.事故频发倾向是指：个别容易发生事故的稳定的个人内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
人员选择就成了预防事故的重要措施，选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所为事故频发倾向者解雇。
这是早期理论，显然不符合现代事故致因理论的理念，已不用了。
3.海因里希事故因果连锁理论，是把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。
（即：遗传及社会环境--人的缺点--人的不安全行为、物的不安全状态--事故--伤害）海因里希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素：1)遗传及社会环境2)人的缺点3)人的不安全行为或物的不安全状态4)事故5)伤害该理论的核心就是，认为企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。
但是，海因里希事故因果连锁理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，表现出时代的局限性。
4.现代因果连锁理论：管理失误---个人原因(工作条件)---不安全行为(不安全状态)---事故----伤亡主要观点包括以下五个方面：(1)控制不足----管理(2)基本原因----起源论(3)直接原因----征兆(4)事故-----接(5)受伤---损坏----损失5.能量意外释放理论揭示了事故发生的物理本质，为人们设计及采取安全技术措施提供了理论依据。
事故致因原理
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安全科学原理—事故致因理论
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽 动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这 些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便， 几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很 不熟练．加上长达ll一13h以上的工作日，伤亡事故频繁发 生。 根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年 美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时 死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的 资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有 1600人在事故中受到过伤害。 工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人 才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由 优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
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第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国干1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
图1 事故发生原因的层次顺序 18
第三节 事故因果论
直接原因 （一次原因）
事故原因
间接原因 （二次、三次等
基础原因）
直接原因通常又分为两类：物的原因和人的原因。物的 原因是设备、物料、环境等的不安全状态；人的原因指人 的不安全行为。
安全工程事故致因理论
物的不安全状态
设备故障或缺陷 安全防护措施失效 生产作业环境不良 生产管理不善或缺陷
管理缺陷
缺乏有效的安全管理制度和流程 安全管理人员的培训和监督不足 事故发生后，缺乏及时有效的应急响应和处置措施 对事故隐患和违规行为的排查和处理不力
环境因素
自然环境：如天气、地质等自然灾害引发的事故 人文环境：如社会文化、管理体制等导致的事故 作业环境：如施工现场、生产线等环境条件引发的事故 事故预防措施：针对环境因素采取的预防措施和对策
因。
人工智能在事 故致因理论中 的应用：利用 大数据和机器 学习技术，预 测和预防潜在 的事故风险。
事故致因理论 的实践应用研 究：针对不同 行业和领域， 研究如何将事 故致因理论转 化为实际的安 全管理措施。
事故致因理论 的政策制定与 完善：为政府 和企业提供科 学依据，制定 更为完善的事 故预防和应急
应用：在安全工程领域中广泛应 用于事故调查和分析，为制定安 全措施提供理论支持。
原因连锁论
代表人物：海因里希 理论观点：事故是由一连串事件按照固定的顺序发生的，各个环节 相互作用、相互影响 预防措施：通过控制事故链中的关键环节，预防事故的发生
意义：为安全工程领域提供了一种事故预防的理论基础和实践指导
系统工程阶段：20世纪80年代，事故致因 理论开始从系统角度分析事故原因，强调 系统各环节的协同作用。
风险接受与不确定性管理阶段：21世纪 初，事故致因理论开始关注风险接受和 不确定性管理，强调预防和减缓事故的 策略和措施。
事故致因理论的应用现状
事故致因理论在安全工程领域的应用越来越广泛，成为预防事故和保障安全的重要手段。
THEME TEMPLATE
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6个常见事故致因原理
6个常见事故致因原理（一）事故频发倾向理论（二）事故因果连锁理论（三）能量意外释放理论（四）轨迹交叉理论（五）系统安全理论（六）综合原因论（一）事故频发倾向理论少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。
（二）事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。
2.现代因果连锁理论博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。
（三）能量意外释放理论1.能量意外释放理论概述1）能量意外释放理论的提出人受伤害的原因只能是某种能量的转移。
能量逆流于人体造成伤害分为两类：第一类是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。
3.事故防范对策（1）用安全的能源代替不安全的能源；（2）限制能量；（3）防止能量蓄积；（4）控制能量释放；（5）延缓释放能量；（6）开辟释放能量的渠道；（7）设置屏蔽设施；（8）在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离；（9）提高防护标准；（10）改变工艺流程；（11）修复或急救。
（四）轨迹交叉理论1.轨迹交叉理论的提出人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
2.轨迹交叉理论作用原理事故的发生发展过程：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
1）人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为等方面而产生。
（1）生理、先天身心缺陷。
安全生产事故致因理论和原因分析
从图示，可以很清楚地看出，项目管理工程师在施工现场所应 关注的重点：洞口临边的防护、塔吊安装拆除、脚手架、模板工程、 基坑工程、临时用电等，在后续将陆续讲到。
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五大伤亡事故-“五大杀手”，
1）高处坠落 2）坍塌事故 3）物体打击 4）机械伤害 5）触电事故
这五类伤亡事故加上火灾事故， 是项目管理工程师应重点关注的。
防护不当（防护罩未在合适Байду номын сангаас置、防护装置调整不当、
坑道掘进及隧道开凿支撑不当、防爆装置不当、电气 装置带电部分裸露等）。
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2）设备、设施、工具、附件有缺陷
例如：设计不当、结构不符合安全要求（通道门遮挡 视线、制动装置有缺欠、安全间距不够）、强度不够、 设备在非正常状态下运行、维修、调整不良（包括设备 失修、地面不平、保养不当、设备失灵等）。
3）个人防护用品（包括防护服、手套、护目镜及面罩、 安全带、安全帽、安全鞋等）缺少或有缺陷。
例如：无个人防护用品用具，以及所有防护用品、 用具不符合安全要求。
4）施工场地环境不良
例如：照明光线不良（包括照明不足、作业场地烟尘
弥漫、视物不清、光线过强）、通风不良、作业场所狭
2004年3月出版的由建设部组织编写的《建 筑工程重大安全事故警示录》收集了2000年 以来至2003年底的100起一次死亡3人以上重 大安全事故的情况，如下表所示。
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三、施工项目事故多发类别和部位
我国建设部长期跟踪统计资料分析表明，建筑施 工伤亡事故的主要类型可以基本划分为五大类别:高 处坠落事故、施工坍塌事故、物体打击事故、触电 事故和机具伤害事故。以2004年为例，这五大类事 故导致的死亡人数所占比例分别为:53.10%、14.43%、 10.57%和7.18%。占全部事故死亡人数的 92.0%。其 他8%的事故类型包括中毒和窒息1.81%、火灾和爆 炸0.08%、车辆伤害0.38%、起重伤害3.10%以及其他 伤害2.64%。
事故致因理论《安全学原理》(安培课件)
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➢ 11、1965年科罗敦（Kolodner）在安全定量化的论文中 介绍了FTA；
➢ 12、1972年威格尔斯沃思（Wigglessworth）提出了以 人失误为主因的事故模型
➢ 13、1974年劳伦斯（Lawrence）根据威格尔斯沃思的事 故理论，提出了扰动促成事故理论，即P理论 （Perturbation Occurs），此后又提出了适用于复杂自 然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的理论， 在南非金矿试用。
是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。
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第二节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学 技术进步的一个显著特征是 设备、工艺和产品越来越复 杂。战略武器的研制、宇宙 开发和核电站建设等使得作 为现代先进科学技术标志的 复杂巨系统相继问世。这些 复杂巨系统往往由数以千、 万计的元件、部件组成，元 件、部件之间关系非常复杂。
➢ 14、1983年瑞典工作环境基金会对1969年瑟利提出的人 行为系统模型提出了一个修改模型，即WEF模型
➢ 15、1991年安德森提出了瑟利模型的修改系列模型 ➢ 16、1998年，Abdul.Raouf提出了多因素学说
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第三节 事故因果论
• （1）连锁型：各因素彼此互为因果，互为连锁导致事故发生。 • （2）多因致果型(集中型)：各种原因同一时间的共同发生 • （3）复合型：连锁、集中、交叉、复合造成事故
事故致因理论
Accident Causation Theories
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第一节 事故及其基本特征
(the property of accident)
一、事故及其影响因素
六种事故致因原理
六种事故致因原理(一)事故频发倾向理论1919年，英国的格林伍德(M.GreemWOod)和伍兹(HHWoods)把许多伤亡事故发生次数按照如下三种分布方式进行了统计分析。
1 .泊松分布当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。
这种情况下，事故的发生是由工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然因素引起的。
2 .偏倚分布一些工人由于存在精神或心理方面的问题，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人。
3 .非均等分布当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。
这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。
进而的研究结果发现，工厂中存在事故频发倾向者。
在此研究基础上，1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)等人提出了事故频发倾向(ACeidemPrOneneSS)理论。
事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在阳向。
事散频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发阳向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
因此，人员选择就成了预防事故的重要措施，通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故发倾向者解雇。
频发倾向理论是早期的事故致因理论，显然不符合现代事故致因理论的理念。
(二)事故因果连锁理论1 .海因里希事故因果连锁理论1931年，美国海因里希在《工业事故预防》(IndustrialAceidentPreVemion)一书中，阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的工业安全理论，事故因果连锁理论是其中重要组成部分。
安全学原理第2章事故致因理论2011
海因里希的“ 工业安全公理”
防止事故的方法与企业生产管理、成本 管理及质量管理的方法类似。 企业领导者有进行事故预防工作的能力， 并且能把握进行事故预防工作的时机， 因而应该承担预防事故工作的责任。
海因里希的“ 工业安全公理”
专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故 的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防 工作有影响。 除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经 济因素也是促进企业事故预防工作的动力：
是一种“零——无穷大”事件，或称“稀少事
件”。 ②描述安全特征的两个参量 ——安全性与危险性具有互补关 系。即安全性＝1-危害性，当安全性趋于极大值时，危害 性趋于最小值。反之亦然； ③人类从事的安全活动，总是希望以最小的投入获得最大的 安全。
第一节 概述 事故致因理论
什么是事故？ 事故为什么发生？ 事故是怎样发生的？ 怎样防止事故发生？
本质安全
本质安全本来是电气设备防爆的一种类 型： 本质安全电路就是在规定的试验条件下， 正常工作或规定的故障状态下产生的电 火花和热效应均不能点燃规定的爆炸性 混合物的电路。 全部采用本质安全电路的电气设备称为 本质安全型电气设备。
本质安全
青岛贤司的《安全用语事典》： 操作人员在使用和操作电气装置或机械 设备等的时候，这种装置或设备无论从 结构方面，还是从性能、强度方面来看 均不存在危险性部件，称之为本质安全 注意：发生误操作或故障时也不会发生 事故的本质安全很难实现。
海因里希的“ 工业安全公理”
人员产生不安全行为的主要原因有
不正确的态度 缺乏知识或操作不熟练 身体状况不佳 物的不安全状态及不良的物理环境
这些原因 因素是采取预防不安全行为产生 措施的依据。
海因里希的“ 工业安全公理”
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事故致因原理
一、事故频发倾向理论
事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
因此，人员选择就成了预防事故的重要措施，通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。
二、事故因果连锁理论
1.海因里希事故因果连锁理论
海因里希将事故连锁过程影响的因素概括为 5 个：
遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
它和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，过于绝对化和简单化。
2.现代因果连锁理论
博德事故因果连锁理论
管理失误→个人原因→不安全行为→事故→伤亡
1）控制不足-管理：事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。
安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。
它是安全管理工作的核心。
2）基本原因一起源论：基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。
3）直接原因征兆：不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这点是最重要的、必须加以追究的原因。
4）事故一接触
5）受伤一损坏一损失
日本北川彻三认为事故的基本原因应该包括 3 个方面：
1、管理原因。
企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。
2、学校教育原因。
小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。
3、社会或历史原因。
社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。
间接原因有4 个：
1、技术原因。
机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技
术方面的缺陷。
2、教育原因。
由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。
3、身体原因。
身体状态不佳，如头痛、昏迷、癫痛等疾病，或近视、耳聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。
4、精神原因。
消极、抵触、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐惧、偏激等精神不安定，狭隘、顽固等不良性格，以及智力方面的障碍。
三、能量意外释放理论
1、两类伤害
第一类伤害是由施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；
第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。
2.事故防范对策
从能量意外释放理论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。
（1）用安全的能源代替不安全的能源。
例如，在容易发生触电的作业场所，用压缩空气动力代替电力，可以防止发生触电事故；还有用水力采煤代替火药爆破等。
应该看到，绝对安全的事物是没有的，以压缩空气做动力虽然避免了触电事故，但是压缩空气管路破裂、脱落的软管抽打等都带来了新的危害。
（2）限制能量。
例如，利用低电压设备防止电击，限制设备运转速度以防止机械伤害，限制露天爆破
装药量以防止个别飞石伤人等。
（3）防止能量蓄积。
例如，应用低高度位能，控制爆炸性气体浓度，通过接地消除静电蓄积，利用避雷针放电保护重要设施等。
（4）控制能量释放。
例如，建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出。
（5）延缓释放能量。
例如，采用安全阀、逸出阀控制高压气体；采用全面崩落法管理煤巷顶板，控制地压；用各种减振装置吸收冲击能量，防止人员受到伤害等。
（6）开辟释放能量的渠道。
例如，安全接地可以防止触电，在矿山探放水可以防止透水，抽放煤体内瓦斯可以防止瓦斯蓄积爆炸等。
（7）设置屏蔽设施。
如设置防护罩；人员佩戴的个体防护用品，可看做设置在人员身上的屏蔽设施。
（8）在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离；如设置防火门、防火密闭。
（9）提高防护标准。
（10）改变工艺流程。
（11）修复或急救。
做好紧急救护，进行自救教育；限制灾害范围，防止事态扩大等。
四、轨迹交叉理论
轨迹交叉理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
1、人的因素运动轨迹：
人的不安全行为基于生理、心理、社会环境、行为等方面而产生。
2、物的因素运动轨迹：
在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态。
（1）设计上的缺陷，如用材不当、强度计算错误、结构完整性差、采矿方法不适应矿床围岩性质等。
（2）制造、工艺流程上的缺陷。
（3）维修保养上的缺陷，降低了可靠性。
（4）使用上的缺陷。
（5）作业场所环境上的缺陷。
轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。
五、系统安全理论
1.系统安全理论的主要观点
（1）改变了只注重人的不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因中作用的传统观念；
（2）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素；
（3）不可能根除一切危险源和危险；
（4）随着技术的进步又会产生新的危险源。