诊断学问诊：疼痛

诊断学问诊：疼痛

疼痛

疼痛是常见症状，可由许多疾病引起也常是病人就诊的主诉。当各种损伤性刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛。

对疼痛病人应详细询问：疼痛的部位、性质、程度、放散与否；是持续性或发作性，发作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、急剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。

（一）疼痛的部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，对诊断有重要意义，应认真询问清楚，如病人说不清时，可嘱其用手明确指出。疼痛部位一般能准确反映病变部位，但某些内脏器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表现在远离器官的某些体表部位，所以疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖、左颈、下颌至舌部。右下肺炎时当波及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易误诊为急腹症。肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。因此，对内脏疾病进行诊断时，不能仅根据疼痛的部位而确诊，常需配合详细体格检查与实验室等综合检查，作出判断。

（二）疼痛的性质和程度疼痛的性质多种多样。可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。不同疾病引起疼痛的性质也各异。例如：发作性剧烈的及难以忍受的绞痛可由于空腔脏器的梗阻或痉挛而引起，严重的疼痛可伴有面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等。

（三）疼痛发作特点脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。发作的急缓和持续的时间长短不同，例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼痛发作，进食后好转。

（四）诱因与缓解疼痛的因素了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。如与呼吸运动有关的疼痛常由于呼吸系统的疾病所致。与吞咽有关的疼痛见于口、咽与食道的疾病。与排便有关的疼痛起源于低位肠管疾病，心绞痛在含服亚硝酸甘油片后迅速缓解。疼痛在食后数小时内发生,而在进食后或服用碱性药物缓解者，提示可能为消化性溃疡。脂肪餐后发作的腹痛，常起源于胆道与胰腺疾病。疼痛在全身运动数分钟之后出现在休息后消失者，提示病因多为缺血性或神经性因素。动脉粥样硬化或血栓闭寒性脉管炎可引起间歇性跛行使病人时走时歇。疼痛因咳嗽、喷嚏和牵拉肢体而出现或加剧者，提示起源于脊神经根受刺激，疼痛在皮肤刺激时加剧或改变者，起源于外周感觉通路或中枢神经系统的病变。

（五）伴随症状疼痛常伴随不同症状，例如腹疼伴有腹泻、呕吐，可见于食物中毒；头痛伴有视力不良，可见于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿频、尿痛，可见于肾盂炎。

一、头痛

头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。

（一）常见病因

1．血管性头痛其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。

2．颅内高压性头痛为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。

3．颅内感染性头痛脑炎、脑膜炎。

4．如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。

5．其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。

（二）问诊要点

发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴

有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。

二胸痛

胸痛是临床常见的症状，胸内、胸外疾病均可引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。

（一）常见病因

1．呼吸系统疾病肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受刺激时，亦可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。

2．心脏血管疾病心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。

3．肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症）疼痛常在右胸或右肩部。

4．纵隔及食道疾病食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。

5．其它胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。

（二）问诊要点

1．胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。

2．疼痛时间及影响疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。

3．胸痛的性质与持续时间胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为

压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。

4．胸痛的伴随症状

（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。

（2）伴有胸闷、呼吸困难。见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。

（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。

三、腹痛

腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。

（一）常见病因

1．腹壁疾病如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。

2．腹腔内血管梗阻如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。

3．腹膜病变如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。

4．腹腔内脏疾病

（1）炎症或溃疡如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。

（2）内脏穿孔或破裂如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。

（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。

（4）肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等。

（5）寄生虫病如肠寄生虫、肠钩虫病等。

5．腹腔外脏器及全身性疾病

（1）胸部疾病如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。

（2）中毒及代谢障碍如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。

（3）变态反应性疾病如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。

（二）问诊要点