诊断学问诊：疼痛
中医诊断学基础讲义 第五章 问诊
表现
病因
惊恐而心悸，或心悸易惊，恐
惊悸
外受异常刺激
惧不安
若无明显外界诱因心跳剧烈， 惊悸进一步
怔忡
上至心胸，下至脐腹
发展而来
特点
时发时止，全身情况较好，病 情较轻
病情较惊悸严重，持续时间较 长，常见于器质性病变
4.胁胀： 自觉胁肋部胀满不舒，与肝胆病有关 5.脘痞： 胃脘部胀满不舒 ⑴食积胃脘：脘痞伴嗳腐吞酸、进食尤甚 ⑵脾胃气虚：脘痞、伴食少便塘 ⑶湿阻中焦：脘痞伴纳呆呕恶、苔腻 ⑷饮停于胃：脘痞纳少伴胃中有振水声、呕吐清水痰涎 ⑸胃阴亏虚：脘痞干呕，饥不欲食 ⑹肝气犯胃：脘痞伴胸胁胀满 6.腹胀： 自觉腹部胀满不舒 ⑴鼓胀：腹大胀满如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露— —①酒食不节②情志所伤③虫积血癥 7.身重： 自觉身体沉重，如负重物-水湿泛滥、气虚不运 ⑴湿邪困阻：身重伴脘腹胀满、苔腻 ⑵水湿泛溢肌肤：身重伴浮肿尿少 ⑶脾气亏虚：身重伴嗜卧、倦怠乏力 ⑷热病后期，邪热耗伤气阴：身重乏力
二.问目 目病与心、肝、肾三脏病变关系密切 1.目痛： ⑴肝火上炎：两目胀痛，兼面红目赤，急躁易怒 ⑵风热火毒上扰：目赤肿痛，兼羞明多眵 ⑶气血不足或阴虚火旺：两目隐痛，渐发势缓，干涩 2.目眩： 自觉视物旋转动荡，或眼前如有蚊蝇飞动感 ⑴实证、虚实夹杂：①肝阳上亢②肝阳化风③痰湿上蒙清窍
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⑵虚证：气虚、血虚、阴精不足，目失所养 3.目昏： 目昏指视物昏暗，模糊不清 4.雀盲（夜盲）： 白昼视力正常，每至黄昏后视力明显减退，视物不清 5.歧视（复视）： 指视一物成二物而不清的症状 以上三种眼病总由于肝肾亏虚，精血不足，目失所养，常见于久病或年老体弱之人
A.肾精亏虚失养
B.寒湿侵袭阻络
C.瘀血阻滞经络
疼痛的中医诊断法
疼痛的中医诊断法四诊，即望、闻、问、切四种诊断方法。
望诊察痛：是运用视觉观察病人的表情、痛态及舌象、肤色等，以确定疼痛的部位和程度；闻诊察痛：则凭听觉和嗅觉，闻病人疼痛发出的声音、气味，以确定疼痛的部位和特征；问诊察痛：询问病人及陪诊者，以了解痛证发生发展的过程、现在情况；切诊察痛：切脉、触按身体以了解痛证发生的部位、程度。
兹分述如下。
一、问诊的运用问诊察痛，主要询问疼痛的部位、诱因、病史、特性、程度、时间及伴随症状。
（一）问疼痛的部位1．问身躯四肢部（1）身痛：——周身疼痛，最常见于风寒束表，和阳虚内寒。
若风湿留着肌表，症见身体酸痛或烦痛，肢困沉重，转侧不利；若身体偏于一侧疼痛，多为患侧受邪，气血郁滞于肌腠之间；若全身疼痛如被杖，为外感湿热疫毒；若阳虚内寒，则见周身疼痛而畏寒。
（2）颈项痛：——见于外感、落枕。
若项痛连头，多为外感风寒，太阳经气郁滞；若颈痛引肩胛，为手太阳经脉病变；若颈项痛引肩背、腰部，为邪伤肾脏，《内经》称之为“阴痹”。
扭伤性颈痛，多表现单侧，痛向肩背放射，并有负重感；若颈项痛，表现为一侧或双侧，转动时痛剧，其痛可向肩部放射者，又多是落枕。
（3）肩痛：——肩部肌肤疼痛，部位表浅，或牵拉背部，手臂作痛，肩关节活动正常者，为外感风寒，经脉不利所致；肩部筋骨疼痛，部位较深，疼痛剧烈，经久不愈，肩关节活动障碍，局部发凉者，为肩部感受寒湿所致，见于“肩凝证”。
肩部刺痛，经久不愈，则为瘀血阻于肩部经络，或因闪挫扭伤所致。
（4）背痛：——若上连项颈，板滞不舒，为外感风寒；背部滞痛，部位固定，活动减轻，则为瘀血阻络；若背部疼痛、噫气、叹息、或惊恐不安，为肝胃不和，经气不利，《内经》谓之“风厥证。
”（5）臂痛：——臂部疼痛，遇寒加重，且有重着牵拉感者，为感受寒湿之邪。
表现为内侧痛者，为手少阴心经受邪；外侧痛，为手少阳三焦经邪；上臂外侧痛，为手太阳小肠经受邪。
（6）阴股痛：——即大腿内侧疼痛，单侧或双侧均可发生，且常连及阴部，若双侧疼痛牵及阴部，常可在肝肾经络和脏腑的病变中出现，多是寒湿为患；若阴股痛始见于一侧，阴股内痛，且起突肿物者，是“疝气”。
中医诊断学考试知识点汇总
中医诊断学考试知识点汇总中医诊断学是考试中容易得分和对学习其他临床科目有很大帮助的学科，就此，对中医诊断学在考试中常出现考点的容进展了汇总，希望可以帮助大家更好的掌握重点容，重点复习，到达事半功倍的效果。
望诊：一、望神中四种神态常考的是少神、假神及得神的临床表现及意义。
假神尤为常考察的容。
1.得神的临床表现：精神良好，神志清楚，反响灵敏，两目精彩，面色红润，呼吸平稳，肌肉不削，动作自如等。
反映脏腑精气充足，生命活动正常，为安康的表现。
2.少神的临床表现精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作缓慢等。
提示正气缺乏，精气轻度损伤，脏腑功能减弱。
常见于素体虚弱者，或病情较轻，或病后恢复期。
3.假神的临床表现：久病、重病患者本已失神，突然精神转佳，神志清楚；或目无光荣，突然目光转亮；或久病面色无华，突然两颧泛红如妆；久病懒言少语，却突然言语不休，想见亲人，或久病本无食欲，而突然欲进饮食或食量突然增加等。
提示脏腑精气衰竭，正气将绝，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，多见于临终之前。
古人比喻为"回光返照〞、"残灯复明〞。
二、望面色中五色主病的临床表现及意义是重点中的重点。
考频率尤为高。
1.青色青色主血瘀、肝病、寒证、痛证、惊风。
〔1〕面色淡青，多为虚寒证。
〔2〕面色青黑，多为实寒证、剧痛，或肝病迁延日久。
〔3〕面色青灰，口唇青紫，多属心阳虚衰，心血瘀阻，或肺气壅塞。
〔4〕面色青灰，口唇青紫，肢冷脉微，多属心阳暴脱证。
2.赤色赤色主热证，亦见于戴阳证。
〔1〕满面通红者，多属外感发热，或脏腑炽热炽盛的实热证。
〔2〕两颧潮红者，多属阴虚阳亢的虚热证。
〔3〕久病重病患者面色苍白，却颧颊部嫩红如妆，游移不定者，属戴阳证。
是阳气虚衰，阴寒盛，阴盛格阳，虚阳上越所致，属病重。
3.黄色黄色主脾虚、湿证。
〔1〕面色淡黄，枯槁无华，称"萎黄〞。
常见于脾胃气虚，气血缺乏者。
〔2〕面色淡黄而虚浮，称为"黄胖〞。
中医诊断学-问诊
第五单元问诊细目一问诊内容明代医家张介宾在《景岳全书·十问篇》一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
细目二问寒热一、恶寒发热——表证的特征性症状二、但寒不热——寒证的寒热特征三、但热不寒实热壮热——高热，持续不退（体温超过39℃以上）潮热——定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时微热——发热不高，体温一般在37℃～38℃之间，或仅自觉发热三、但热不寒——潮热三、但热不寒——微热四、寒热往来往来无定时——少阳病往来有定时——疟疾细目三问汗一、自汗与盗汗自汗与盗汗并见——气阴两虚证二、绝汗——病情危重的情况下，出现大汗不止三、战汗——疾病好转或恶化的转折点先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出的症状四、局部汗出（头汗、半身汗、手足心汗、阴汗）细目四问疼痛一、疼痛的性质及其临床意义二、头痛三、胸痛——心肺四、胁痛——肝胆病变有关肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛肝血瘀阻饮停胸胁五、胃脘痛——胃失和降，气机不畅六、腹痛大腹——脾胃小腹——膀胱、大小肠及胞宫少腹——肝经◆腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭——肠痹或肠结◆全腹痛，有压痛及反跳痛——腹部脏器穿孔◆脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血——结石七、腰痛细目五问头身胸腹一、头晕——肝火、痰、瘀、湿二、胸闷—与心、肺等脏气机不畅三、心悸心胆气虚胆郁痰扰心气虚心阳虚心脉痹阻心阴虚心血不足肾虚水泛心脾两虚四、脘痞五、腹胀腹部时胀时减而喜按——虚证持续胀满不减而拒按——实证六、麻木、疲乏麻木气血亏虚风寒入络肝风内动风痰阻络痰湿瘀血疲乏气血亏虚阳气虚衰脾虚湿困细目六问耳目一、耳鸣、耳聋实证肝阳上亢痰火壅结气血瘀阻风邪上袭药毒损伤耳窍虚证肾精亏虚脾气亏虚肝阴血不足实——突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减虚——渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退二、目眩实者——肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍虚者——气虚、血亏、阴精不足，目失充养三、目昏、雀盲目昏是指视物昏暗不明，模糊不清雀盲是指白昼视力正常，每至黄昏视物不清病因——肝肾亏虚，精血不足细目七问睡眠一、失眠不易入睡，甚至彻夜不眠，兼心烦不寐——心肾不交睡后易醒，不易再睡者，兼心悸、便溏——心脾两虚睡眠时时惊醒，不易安卧——胆郁痰扰夜卧不安，腹胀嗳气酸腐——食滞内停二、嗜睡困倦嗜睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重——痰湿困脾若饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆——脾失健运大病之后，精神疲乏而嗜睡——正气未复精神极度疲惫，神识朦胧，困倦欲睡，肢冷脉微——心肾阳衰细目八问饮食与口味一、口渴与饮水——口渴多饮口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季——燥邪伤津口干微渴，兼发热——外感温热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数——里实热证口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，体渐消瘦——消渴病口渴咽干，夜间尤甚，兼颧红盗汗，舌红少津——阴虚证渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，苔黄腻——湿热证口渴饮水不多，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛——温病营分证渴喜热饮，饮水不多，或饮后即吐——痰饮内停口干但欲漱水而不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错——瘀血内停二、食欲与食量——食欲减退食欲减退，兼见面色萎黄，食后腹胀，疲乏无力——脾胃虚弱二、食欲与食量——厌食厌食，兼脘腹胀满，嗳气酸腐，舌苔厚腻——食滞胃脘厌食油腻之物，兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重——湿热蕴脾厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄——肝胆湿热二、食欲与食量——消谷善饥消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦——消渴病消谷善饥，兼大便溏泄——胃强脾弱二、食欲与食量——饥不欲食、除中饥不欲食兼脘痞，胃中有嘈杂、灼热感，舌红少苔，脉细数——胃阴不足除中危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”是假神的表现之一，因胃气败绝所致三、口味：口淡、口甜、口黏腻、口酸、口涩、口苦、口咸口淡——脾胃虚弱证口甜——口甜是脾胃湿热或脾虚口黏腻——痰热内盛、湿热蕴脾及寒湿困脾口酸——肝胃郁热或饮食停滞口涩——燥热伤津，或脏腑热盛口苦——心火上炎或肝胆火热口咸——肾病或寒水上泛细目九问二便一、大便异常——便次异常便秘胃肠积热阳虚寒凝气血阴津亏损腹内癥块阻结泄泻外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤食物中毒痨虫寄生虫寄生于肠道情志失调脾肾阳气亏虚一、大便异常——便质异常完谷不化——脾虚、肾虚或食滞胃肠溏结不调——肝郁脾虚所致若大便先干后溏，多属脾虚脓血便——湿热疫毒便血——脾胃虚弱、胃肠积热、湿热蕴脾、气血瘀滞远血：便黑如柏油，或便血紫暗，多见于胃脘等部位出血近血：便血鲜红，血附在大便表面，或于排便前后滴出者，内痔、肛裂肛门灼热——大肠湿热（湿热泄泻或湿热痢疾）里急后重——湿热内阻（湿热痢疾）排便不爽——湿热蕴结、肝气犯脾，食滞胃肠大便失禁——脾肾虚衰（久病年老体衰，或久泻不愈）肛门重坠——脾虚中气下陷（久泻或久利不愈）二、小便异常——尿次异常小便频数小便短赤，频数急迫——淋证——湿热蕴结下焦小便澄清，频数量多，夜间明显——肾阳虚或肾气不固癃闭小便不畅，点滴而出为“癃”小便不通，点滴不出为“闭”实证——湿热蕴结、瘀血、结石、湿热、败精阻滞、阴部手术虚证——老年气虚，肾阳不足，膀胱气化不利二、小便异常——尿量异常尿量增多清长量多——虚寒证多饮多尿而形体消瘦——消渴病——肾阴亏虚尿量减少小便短赤量少——实热证，或汗、吐、下后伤津尿少浮肿——肺、脾、肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停二、小便异常——排尿感异常尿道涩痛——淋证——湿热蕴结、热灼津伤、结石或瘀血阻塞细目十问经带一、经期异常——七天以上，连续两个周期以上月经先期——脾气亏虚、肾气不足，或因阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺月经后期营血亏损、肾精不足，或因阳气虚衰（虚证）气滞或寒凝血瘀，痰湿阻滞（实证）月经先后不定期——肝气郁滞，或脾肾虚损二、经量异常月经过多——热伤冲任；气虚；瘀阻胞络月经过少——虚者：精血亏少实者：寒凝瘀阻，痰湿阻滞三、闭经、痛经、崩漏闭经——肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥，血海空虚；或因痨虫侵及胞宫，或气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞脉痛经经前或经期小腹胀痛或刺痛——气滞或血瘀小腹冷痛，得温痛减——寒凝或阳虚来势急，出血量多者，称为崩，或称崩中来势缓，出血量少者，称为漏，或称漏下热伤冲任脾肾气虚瘀阻冲任四、带下异常（白带、黄带）白带——脾肾阳虚、寒湿下注黄带——湿热下注、湿毒蕴结恶寒战栗与高热交替发作，发有定时，属A.少阳病B.疟疾C.热入血室D.表寒证E.阳明病『正确答案』B亡阴之汗的特点是A.汗热而黏如油B.汗热味淡不黏C.汗冷味淡不黏D.恶寒战栗汗出E.汗冷味淡而黏『正确答案』AA.太阳经B.少阳经C.阳明经D.厥阴经E.少阴经1.两侧头痛属于『正确答案』B2.前额连眉棱骨痛属于『正确答案』C。
《诊断学》 第十八节 关节痛
第十八节关节痛关节痛（arthralgia）是关节疾病最常见的症状。
根据不同病因及病程，关节痛可分急性和慢性。
急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。
【病因及发病机制】引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂。
关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。
常见病因有如下几类。
1．外伤（1）急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。
（2）慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。
关节长期负重，使关节软骨及关节面破坏。
关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。
关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负藿不平衡，造成关节慢性损伤。
2．感染细菌直接侵入关节内如外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液到达关节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内。
常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。
3．变态反应和自身免疫因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。
如类风湿关节炎，细菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。
如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。
关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，形成畸形如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。
4．退行性关节病又称增生性关节炎或肥大性关节炎。
分原发和继发两种，原发性无明显局部病因。
多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。
继发性骨关节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和熏体力劳动有关。
疼痛问诊
）数字等级评分法：
划一长
10cm
的直线，
等分为
10
点，
数字为
0
的一端表示无疼痛
,
数字为
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
的一端表示难以忍受的疼痛。患者根据自己所感受到的疼痛程度在直线上选择某
一点画上“×”代表当时疼痛的程度，然后用尺测量自起点至标记点的距离，即为评分值。
评分值越高表示疼痛程度越重。该方法为
WHO
推荐的疼痛量表，其疼痛值为
2
．疼痛部位、起病急缓、发生与持续的时间、性质、程度，有无牵涉痛及其部位，加
重或缓解的因素。其中疼痛部位、性质、程度可结合图表进行测评。
（
1
）疼痛部位：为患者提供人体正反面疼痛部位示意线条图，可通过询问或请患者在
图上标出所描述的疼痛的区域予以评估。
（
2
）疼痛性质：请患者口述或采用
Saint-Antoine
疼痛调查评估疼痛的性质。
（
3
）疼痛程度：目前临床常用视觉模拟评分法、语言描绘评分法、数字等级评分法或
面部表情评估法进行评估。这
4
种方法都由患者选择或填写，易于实施，评分简便。
1
）视觉类似评分法：划一长
10cm
的直线
,
两端分别标明无疼痛和难以忍受的疼痛。患
者根据自己所感受的疼痛程度在直线上选择某一点画上
5
．诊断、治疗与护理经过
重点为止痛措施及其效果。
疼痛有虚实之分，即所谓“不荣则痛”和“不通则痛”。一般而言，新病剧痛属实，久痛时缓属虚；痛而拒按属实，痛而喜按属虚。问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等。
1。疼痛的性质和特点导致疼痛的病因病机不同，可使疼痛的性质及特点各异。疼痛伴有胀感者为胀痛，为气滞所致，如见于胸胁为肝郁气滞，头目胀痛为肝阳上亢或肝火上炎；痛如针刺JJ割者为刺痛，为瘀血所致；绞痛者，或为有形实邪阻滞气机，或为阴寒之邪凝滞气机；隐痛者，多为精血亏虚，或阳虚有寒；重痛者，常为湿邪困阻，气机不畅所致；酸痛见于肢体多为湿阻，见于腰膝多属肾虚；冷痛者，常因寒邪阻络或阳虚所致；灼痛者，多因邪热亢盛。痛处走窜，病位游走不定，为窜痛，或为气滞，或为风胜；痛处固定者，发于胸胁脘腹多为血瘀，见于关节为痹证。
临床诊断学常见症状问诊要点
常见症状的问诊要点【现病史问诊7要素】1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素）3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效）7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况）【发热】1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。
2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。
4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。
6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。
【头痛】1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。
【水肿】1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。
疼痛的诊断学基础-特殊试验
主要内容
◆疼痛性疾病的问诊技巧、寻找痛源的思路
◆脊柱和四肢检查的特殊试验 ◆腰椎影像学
第二节 疼痛患者的体格检查
颈腰四肢特殊试验
目录
颈部：①压顶试验 ②椎间孔挤压试验 ③引颈试验 ④臂丛神经牵拉试验
骨盆：① “4”字试验 ② 骨盆分离或挤压试验
上肢：①腕伸抗阻试验 ②屈拇握拳试验
③耻骨联合部疼痛： 见于耻骨病变。 原理：耻骨联合部受分离。
仰卧：手压双侧髂前 上棘→外分或内挤
（二） ▲骨盆分离试验 ▲骨盆挤压试验
仰卧：手压双侧髂前 上棘→外分或内挤
阳性：骨盆某处疼痛
原理：炎症骶髂关节、 骨折处受分离/挤压挤
（二） ▲骨盆分离试验 ▲骨盆挤压试验
六、膝部特殊试验
• 关节积液： 浮髌试验
股神经（L2、3、4） 坐骨神经（L4~S3）
四、腰椎小关节及腰肌
伸腰试验（也称腰背伸试验）
操作：俯卧两下肢伸直→检查者固定其两小腿→ 患者双手抱住枕后部向上伸腰
阳性：出现腰痛
病灶：多在腰椎小关节或腰肌
原理：1.腰椎小关节上下关节突移位、关节面互 相摩擦，病变关节囊及其周韧带受牵拉，以及 病变的关节面摩擦，导致患侧椎旁疼痛。 2.病变腰肌（主要为肌腱附着点）受牵拉 ，导致肌肉附着处疼痛。
足背屈只加剧坐 骨神经及小腿腓 肠肌紧张
（三） ▲仰卧挺腹试验 枕（颈背）、足为支点→挺腹，或加深吸气
后屏气。 阳性：腰痛和下肢放射痛
原理：
椎椎
管管
腹腔内压力↑，腔 静脉回流受阻而返 回至椎静脉系统
内内炎 压静症 力脉神 升怒经 高张根
受
压
仰卧挺腹姿势可能使
加
髓核进一步向后突出
疼痛的问诊技巧
急性腹痛的问诊程序及技巧急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。
很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。
尤多见于外科。
因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。
在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。
腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。
要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。
什么样的问诊方法才算合理呢？1.首先问诊要程序化。
也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。
这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。
其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。
2．言简意赅。
也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。
腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。
首先我们谈谈如何问时间。
下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。
大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。
其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。
很显然，“多长时间了？”的问法不合适。
正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：1．能说出准确的发病时间。
这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。
甚至有的病人能说出几点几分。
这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。
多由穿孔、破裂、梗阻等引起。
第三章 问诊(2)
第三节
问现在症
（四）寒热往来
概念：指恶寒与发热交替发作的症状。
主病：主半表半里证。 寒热往来，发无定时——少阳病
寒热往来，发有定时——疟疾
第三节
问现在症
二、问汗
问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。汗为阳气蒸化津液 从玄府达于体表而成。 正常汗出具有调和营卫，滋润皮肤等作用。 异常汗出，可判断病邪性质及机体阴阳盛衰。
第三节
（三）但热不寒
问现在症
概念：指病人只感发热，不觉寒冷。 主病：主里热证。 但热不寒的类别及意义 类型 壮热 特点 高热（39℃）持续不退 意义 里实热证
阳明潮热 日晡热甚，热势较高
潮热 湿温潮热 午后热甚，身热不扬
阳明腑实证
湿温病
阴虚潮热 午后及夜间低热 轻微发热 微热 或仅自觉发热
阴虚证 气虚、阴虚证， 或小儿夏季热等
第三节
问现在症
四、问头身胸腹不适
指询问头身胸腹部位除疼痛以外的其他不适或异常感觉的 有无及特点。 主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、嘈杂、腹胀、 身重、麻木、乏力等症状。 这里只简述头晕、心悸两个症状。
第三节
（一）头晕
问现在症
自觉头脑有晕眩之感。 虚 证 气血亏虚：兼面白，神疲脉弱； 肾精亏虚：兼耳鸣，腰酸遗精； 肝阳上亢：兼腰膝酸软，头重脚轻。
实 证
痰湿内阻：头晕且重，伴胸闷呕恶； 肝火上炎：兼烦躁易怒，面红目赤； 瘀血阻络：头部刺痛，或有外伤史。
第三节
问现在症
四、问头身胸腹不适
（二）心悸 是指患者经常自觉心跳不安 。 虚证：心之阴阳气血亏虚所致。 实证：痰瘀阻痹心脉，或因阳虚致水凌心肺所致。
第三节
问现在症
五、问耳目
《中医诊断学》问诊-疼痛、不适
询问患者机体不同部位疼痛的感觉，以诊察疾病的方法。
2.病因病机（下表）
类型 病因
病机
特点
因实致痛 感受外邪 气机阻滞， 新病暴痛、痛势较剧、持续不解、
（实痛） 气滞血瘀 气血不畅
痛而拒按
痰食虫积 不通则痛
因虚致痛 （虚痛）
气血不足 脏腑组织， 阴精亏损 经络失养
不荣则痛
多属痛痹、着痹。
冷痛 灼痛
疼 痛 伴 有 冷 感 喜 寒 证 （ 实 、 常见腰脊、脘腹、颠顶、四肢关节等
暖。
虚）
处。
疼 痛 伴 有 热 感 喜 热 证 （ 实 、 常见于咽喉、口舌、胸胁、脘腹、关
凉。
虚）
节等处。
中医诊断学
重痛 疼 痛 伴 有 沉 重 感 。湿邪困阻气机 肢体关节重痛不移，多属着痹；头
主病 实证 虚证 寒证 热证
部位 大腹
小腹 少腹
表现特点 大腹隐痛，喜温喜按 小腹胀满而痛，小便不利 小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发
少腹冷痛，牵及外阴
背痛
部位
表现特点 肩背作痛
后 背 两 侧 、 或 脊 背痛连项 背部位发生疼痛
脊痛不可俯仰
中医诊断学
主病 脾胃虚寒 膀胱气滞 胞宫气滞血瘀 寒滞肝脉
中医诊断学
部位
表现
主病
周身痛
头 身 、 腰 背 、 四 肢 新病周身痛 感受风寒湿邪，经气
均觉疼痛
不利，属实证
久 病 床 不 起 气血亏虚，筋脉失养，
而周身痛 属虚证
四、问头身胸腹不适 1.含义 指问头身、胸腹部位除疼痛以外的其他不适感觉等，以搜集病情资 料的方法。 2.询问方法 有无、特点、兼症等。 3.内容
诊断学疼痛(头痛、胸痛、腹痛)-附病案分析
（四）产生机制
血管学理论认为脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。如 偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。
神经学理论认为系大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受 区域扩大等，致使出现痛觉过敏、痛觉超敏而引起头痛。
头痛主要由于头部疼痛敏感组织神经纤维的过度放电，或这些结构放 电正常但心理反应异常。对疼痛敏感的头颅结构有：①颅内痛敏结构： 三叉神经（V）、面神经、舌咽神经（IX）、迷走神经（X）、静脉窦、 脑膜前动脉、中动脉、颅底硬脑膜、颈内动脉近端部分及邻近Willis 环分支、脑干、中脑导水管周围灰质、丘脑感觉核等。②颅外痛敏结 构：颅骨骨膜、帽状腱膜、头皮、皮下组织、头颈部肌肉、颅外动脉、 眼、耳、牙齿、鼻旁窦、口咽部、鼻腔黏膜以及第1、2、3对颈神经。 其余颅内组织对疼痛不敏感。
(2)放射痛：指神经干、神经丛、神经根或中枢神经受到病变的 导， 使其分布区内也出现疼痛。
(3)扩散痛：指一个神经分支受到刺激时，疼痛除向该分支分布 区放射外，尚可扩散到另一个神经分支，甚至临近脊髓节段的其 他神经所支配的区域而出现疼痛。
(4)牵涉痛(referredpain):指深部疼痛(尤其是内脏痛)扩散到远 离脏器的体表，出现疼痛，为一特殊的扩散痛。常见的牵涉痛分 布如下表:
(1)头痛的起病方式 ①急性头痛：急性起病的头痛，病程在2周以内。 ②亚急性头痛：病程超过2周，在3个月以内。 ③慢性头痛：病程长于3个月。
2周内
2周~3月内
3月以上
(2)头痛的部位。 (3)头痛的性质。 (4)头痛的程度：一般分微、轻、中、重。 (5)头痛发生的时间与规律。 (6)头痛加重或缓解的因素。
(四)疼痛分类方法
1.按疼痛的程度分类
(1)微弱疼痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出现,如酸、麻、沉 重、不适感等。
疼痛的问诊
疼痛临床诊断的思维方法
首先应该明确
1.病变的组织或器官
2.疼痛发病的特点
3.病变的性质
损伤（急性外伤、慢性劳损）、炎症（感染性、无菌性）、畸形、肿瘤（良恶性）等
4.病变部位和深浅
5.发病的急缓和病程的长短
对选择治疗方法有重要意义
6.患者的体质和重要生命器官的功能
不同疗法的耐受程度：非甾体的肝肾胃肠损害、阿片的呼吸抑制、神经阻滞的危险
认识疾病诊断的建立需要一段认识过程，因为疾病状态常常不是静止的
病史采集
患者自述，不用倾向性询问
疼痛特点
1.部位和分布：最好是在疼痛发作时获得疼痛发生的确切部位，皮肤黏膜常能准确定位，
深部躯体或内脏的疼痛则可以牵涉远位脏器或发生定位困难
2.性质：最突出的特征，常可以表明发病部位时表浅还是深部结构。
浅表常为锐痛、烧灼
样痛，并且定位明确；深部躯体结构或者内脏疾病多为钝痛、弥散性痛，并且定位不明确。
（McGill疼痛调查表）
3.严重程度或者强度：难以评估，用数字疼痛评分量表
4.持续时间和周期性：暗示疼痛的机制，连续性、间断性、搏动性还是以疼痛强度的波状
起伏为特征。
（PS三叉神经痛的闪电样疼痛，牙髓炎和偏头痛出现的波动性疼痛，肠绞痛出现的长短周期的节律痛）
病史的一般内容
1.初次发作情况（日期、病因、疼痛特点<上述>、演示发生时的动作）
2.初次发作到评估时的疼痛情况
3.现实疼痛情况，询问情绪紊乱、局部活动、身体锻炼、局部压迫、冷热刺激、咳嗽、喷
嚏、深呼吸等对疼痛的程度、性质、分布的影响
4.既往病史
5.心理和心理社会史。
诊断学疼痛
蛋白、肌钙蛋白I和T的测定，有助于急性心肌梗死的诊断。
（3）胸腔穿刺或心包穿刺能发现胸腔或心包腔有无积液，并可做有关的实
验室检查，血性积液常由恶性肿瘤引起，可发现肿瘤细胞。
（4）X线胸片检查可发现与胸痛有关的肋骨、脊椎、胸骨、纵隔、主动脉、
心、肺与胸膜的病变；钡餐检查有助于发现上消化道疾病。胸部CT及MRI
食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛，多位于患侧的
腋前线及腋中线附近。肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）以肩部、腋下
痛为主，向上肢内侧放射。
（2）胸痛的性质：带状疱疹——灼痛或刺痛；食管炎症——灼痛或灼热感：骨痛— —刺痛；肌痛——酸痛；心绞痛——压榨样感，可伴有窒息感；急性心肌梗死疼痛更 为剧烈，并有恐惧、濒死感。主动脉夹层动脉瘤——突发性胸背部撕裂样痛；干性 胸膜炎——尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死——突然剧烈刺痛 或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。原发性肺癌、纵隔肿瘤——胸部闷痛。 （3）胸痛的持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血——阵发性（心绞痛发作时间短 暂）；心肌梗死——持续时间长，不易缓解；炎症、肿瘤、栓塞、梗死——持续性 （4）胸痛的诱因与缓解因素：心绞痛——劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服 硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症在体力活动后反而 减轻。胸膜炎、自发性气胸——因深呼吸与咳嗽而加剧。胸壁疾病——局部压迫或因 胸廓活动时加剧。食管疾病——吞咽食物时出现或加剧。反流性食管炎——服用抗酸 剂后减轻或消失。
糖尿病酮症酸中毒患者由于血液中酮体升高，酮体可以刺激腹壁神经而导致腹部疼 痛、腹壁紧张。
铅中毒是指环境中的铅及其化合物经食物和呼吸途径进入人体，铅毒主要抑制细胞 内含巯基的酶类，引起消化，神经，呼吸和免疫系统急性或慢性毒性损害，通常导 致肠绞痛。
中医诊断学闻诊问诊
阳明潮热
湿温潮热
阴虚潮热
热势较高, 常于日 晡之时（即申时, 为下午3～5时）明 显
身热不扬（肌 肤初扪不觉热, 扪之稍久即感 灼手）, 午后 尤甚
午后或入夜低热, 自觉其热自骨内向 外蒸发
阳明腑实证, 因 邪热入里, 与胃 肠糟粕互结
湿遏热伏, 热 在湿中, 难以 透达
阴液亏虚, 阴不制阳, 虚热内生
情资料
起到心理治疗的目的
二、问诊的方法及注意事项 环境安静, 聚精会神 态度和蔼, 激发信心 语言通俗, 慎用术语 重点全面, 系统全面 必要提示, 避免暗示
一般情况: 包括姓名、性别、年龄、民族、婚
况、职业、发病节气、出生地、常住
问
地、单位等
诊 主诉: 包括就诊时的主要症状、体征及持续时间
的 现病史: 包括发病情况、病变过程、诊治情况
肺或痰浊痹阻心脉 绞痛—疼痛剧烈如刀绞一般, 难于忍受—瘀
血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭 或凝滞气机
三、问疼痛 （一）问疼痛的性质
掣痛（引痛、彻痛）—疼痛而有抽掣牵引感 —筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通
痠痛—疼痛伴有痠楚不适感—风湿侵袭, 气血 运行不畅或肾虚、气血不足, 组织失养
隐痛—痛势较缓, 尚可忍耐, 绵绵不休 虚证
喘: 呼吸困难，气息急迫，甚则张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧。分为实喘和虚喘。
哮: 呼吸喘促而喉间有哮鸣音，声高断续，常时 发时止，缠绵难愈。内有痰饮宿疾，复感外邪 而引动伏痰而发。
短气: 呼吸急促，不足以息，数而不能接续，气 虽急而不伴痰鸣，似喘而不抬肩。虚证: 肺气 不足或元气大伤；实证: 痰饮、气滞、瘀血阻 于胸腹。
头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘——肾精亏虚
四、问头身胸腹 （二）胸闷
疼痛的问诊
疼痛临床诊断的思维方法
首先应该明确
1.病变的组织或器官
2.疼痛发病的特点
3.病变的性质
损伤（急性外伤、慢性劳损）、炎症（感染性、无菌性）、畸形、肿瘤（良恶性）等
4.病变部位和深浅
5.发病的急缓和病程的长短
对选择治疗方法有重要意义
6.患者的体质和重要生命器官的功能
不同疗法的耐受程度：非甾体的肝肾胃肠损害、阿片的呼吸抑制、神经阻滞的危险
认识疾病诊断的建立需要一段认识过程，因为疾病状态常常不是静止的
病史采集
患者自述，不用倾向性询问
疼痛特点
1.部位和分布：最好是在疼痛发作时获得疼痛发生的确切部位，皮肤黏膜常能准确定位，
深部躯体或内脏的疼痛则可以牵涉远位脏器或发生定位困难
2.性质：最突出的特征，常可以表明发病部位时表浅还是深部结构。
浅表常为锐痛、烧灼
样痛，并且定位明确；深部躯体结构或者内脏疾病多为钝痛、弥散性痛，并且定位不明确。
（McGill疼痛调查表）
3.严重程度或者强度：难以评估，用数字疼痛评分量表
4.持续时间和周期性：暗示疼痛的机制，连续性、间断性、搏动性还是以疼痛强度的波状
起伏为特征。
（PS三叉神经痛的闪电样疼痛，牙髓炎和偏头痛出现的波动性疼痛，肠绞痛出现的长短周期的节律痛）
病史的一般内容
1.初次发作情况（日期、病因、疼痛特点<上述>、演示发生时的动作）
2.初次发作到评估时的疼痛情况
3.现实疼痛情况，询问情绪紊乱、局部活动、身体锻炼、局部压迫、冷热刺激、咳嗽、喷
嚏、深呼吸等对疼痛的程度、性质、分布的影响
4.既往病史
5.心理和心理社会史。
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诊断学问诊：疼痛疼痛疼痛是常见症状，可由许多疾病引起也常是病人就诊的主诉。
当各种损伤性刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛。
对疼痛病人应详细询问：疼痛的部位、性质、程度、放散与否；是持续性或发作性，发作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、急剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。
（一）疼痛的部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，对诊断有重要意义，应认真询问清楚，如病人说不清时，可嘱其用手明确指出。
疼痛部位一般能准确反映病变部位，但某些内脏器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表现在远离器官的某些体表部位，所以疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。
如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖、左颈、下颌至舌部。
右下肺炎时当波及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易误诊为急腹症。
肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。
因此，对内脏疾病进行诊断时，不能仅根据疼痛的部位而确诊，常需配合详细体格检查与实验室等综合检查，作出判断。
（二）疼痛的性质和程度疼痛的性质多种多样。
可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。
不同疾病引起疼痛的性质也各异。
例如：发作性剧烈的及难以忍受的绞痛可由于空腔脏器的梗阻或痉挛而引起，严重的疼痛可伴有面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等。
（三）疼痛发作特点脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。
发作的急缓和持续的时间长短不同，例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼痛发作，进食后好转。
（四）诱因与缓解疼痛的因素了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。
如与呼吸运动有关的疼痛常由于呼吸系统的疾病所致。
与吞咽有关的疼痛见于口、咽与食道的疾病。
与排便有关的疼痛起源于低位肠管疾病，心绞痛在含服亚硝酸甘油片后迅速缓解。
疼痛在食后数小时内发生,而在进食后或服用碱性药物缓解者，提示可能为消化性溃疡。
脂肪餐后发作的腹痛，常起源于胆道与胰腺疾病。
疼痛在全身运动数分钟之后出现在休息后消失者，提示病因多为缺血性或神经性因素。
动脉粥样硬化或血栓闭寒性脉管炎可引起间歇性跛行使病人时走时歇。
疼痛因咳嗽、喷嚏和牵拉肢体而出现或加剧者，提示起源于脊神经根受刺激，疼痛在皮肤刺激时加剧或改变者，起源于外周感觉通路或中枢神经系统的病变。
（五）伴随症状疼痛常伴随不同症状，例如腹疼伴有腹泻、呕吐，可见于食物中毒；头痛伴有视力不良，可见于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿频、尿痛，可见于肾盂炎。
一、头痛头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。
（一）常见病因1．血管性头痛其特点为跳痛。
常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。
2．颅内高压性头痛为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。
3．颅内感染性头痛脑炎、脑膜炎。
4．如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。
5．其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。
（二）问诊要点发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。
例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。
二胸痛胸痛是临床常见的症状，胸内、胸外疾病均可引起。
胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。
（一）常见病因1．呼吸系统疾病肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。
膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受刺激时，亦可引起胸痛。
常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。
2．心脏血管疾病心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。
3．肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症）疼痛常在右胸或右肩部。
4．纵隔及食道疾病食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。
5．其它胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。
（二）问诊要点1．胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。
2．疼痛时间及影响疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。
3．胸痛的性质与持续时间胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。
4．胸痛的伴随症状（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。
（2）伴有胸闷、呼吸困难。
见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。
伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。
（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。
三、腹痛腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。
大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。
此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。
（一）常见病因1．腹壁疾病如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。
2．腹腔内血管梗阻如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。
3．腹膜病变如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。
4．腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。
（2）内脏穿孔或破裂如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。
（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。
赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。
（4）肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等。
（5）寄生虫病如肠寄生虫、肠钩虫病等。
5．腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。
（2）中毒及代谢障碍如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。
（3）变态反应性疾病如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。
（二）问诊要点1．腹痛发生的缓急突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。
缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。
2．腹痛的性质与程度突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。
3．腹痛的部位腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。
4．诱发、加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。
胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。
十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。
胆绞痛可因脂肪餐而诱发。
暴食是急性胃扩张的诱因。
急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。
5．腹痛的伴随症状（1）急性腹痛伴有黄疸可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌、急性溶血.等。
（2）腹痛伴发热如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。
（3）腹痛伴呕吐常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。
（4）腹痛伴有腹泻常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。
（5）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。
（6）腹痛伴血尿如泌尿道结石等。
（7）腹痛伴腹部包块炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等。
（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。
四、关节痛正常关节由两个光滑的软骨面所构成。
周围有结缔组织及滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。
当关节因病变或外伤损伤关节及周围的软组织时，可发生软骨面剥脱变性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关节内积液或积脓等，均能引起关节的受力点改变，失去平衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起疼痛。
（一）常见病因1．感染如化脓性、结核性关节炎。
2．外伤关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）及关节周围的软组织挫伤等。
3．结缔组织性疾病见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热所致的关节炎等。
4．先天性畸形及机械性劳损如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝内翻及外翻等。
5．其它原因如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。
（二）问诊要点起病诱因，有无外伤，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿及发热；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，有无活动障碍或变形及伴随症状。
如风湿性关节痛多呈游走性，急性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候有一定关系，多不发生畸形；类风湿性关节炎病变以小关节为主，常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。
如伴有低热、盗汗、乏力、食欲不振等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴寒战、高热等见于化脓性关节炎。