检验科医疗不良事件报告流程图
护理__不良事件和危急值报告流程图
3、发生不良事件后，各有关记录，相关物品应妥善保管，不得 擅自涂改，销毁，以备鉴定。
4、当班护士应立即向值班医生、科护士长。病区护士长根据事 件严重在24-48小时之内逐级电话和网络上报，总护士长及护理 部及时在护理不良事件网络系统给予追踪评价。
5、护士长组织科室护理人员进行分析，讨论并提出整改措施， 一降低或消除造成的不良后果并做好相关记录。
护理不良事件报告制度
6、执行非惩罚性护理不良事件上报制度，并鼓励积极 如实上报。
7、如遇到特殊不良事件，根据其情节和对患者的影响 ，确定其性质，提出处理意见。
8、护理部每月总结反馈，以降低护理不良事件发生率 。保证患者安全。
不按规定报告，事后发现将按情节严重给与处分
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危急值项目
检验项目 警戒高值
<生命警戒低值
>生命
成人空腹血 糖 2.2mmol/L
30.0mmol/L
K血清钾
2.5 mmol/L
6.5 mmol/L
Ca血清 钙 1.5 mmol/L
3.5 mmol/L
NA血清钾钠 120 mmol/L
危急值报告流程图
检验科发现危急值
检验人员立即复核确认
通知病房
电话通知，接电话者按要脑工作站闪烁蓝色图标，医生或护士 点击，将信息按要求记录在危急值报告本上
30分钟内通知主管医生及值班医生
医生采取相应处置措施
记录
护理不良事件报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，部门规章和 诊疗规范，遵守护理服务职业道德，各病区建立防范预案，预 防护理不良事件发生。
护理--不良事件和危急值报告流程图
2021/8/2
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护理不良事件报告制度
6、执行非惩罚性护理不良事件上报制度，并鼓励积极如 实上报。
7、如遇到特殊不良事件，根据其情节和对患者的影响， 确定其性质，提出处理意见。
8、护理部每月总结反馈，以降低护理不良事件发生率。 保证患者安全。
2、发生不良事件后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施 ，将患者的损害降到最低程度。
3、发生不良事件后，各有关记录，相关物品应妥善保管，不得擅自 涂改，销毁，以备鉴定。
4、当班护士应立即向值班医生、科护士长。病区护士长根据事件严 重在24-48小时之内逐级电话和网络上报，总护士长及护理部及时 在护理不良事件网络系统给予追踪评价。
护士长通过上级部门意见确定差错事故性质，提出处理意 见，落实整改措施
不按规定报告，事后发现将按情节严重给与处分
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2021/8/2
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知识回顾 Knowledge Review
部分资料从网络收集整 理而来，供大家参考，
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护理不良事件及危急值报告制度
2021/8/2
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危急值概念
危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检 查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险 的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查 信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就 可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果 ，失去最佳抢救机会。
2021/8/2
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护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
迅速采取补救措施
医疗安全(不良)事件上报及处理流程PPT精选课件
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主要内容
1.医疗安全（不良）事件的定义及范围 2.医疗安全（不良）事件分级 3.接收报告单位 4.上报流程 5.管理机制 6.监管
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1.医疗安全（不良）事件的定义
医院不良事件：是指在医院运行以及临床诊疗 活动中，任何可能影响患者的安全和健康、增加患 者的痛苦和负担，以及影响医院工作正常运行、医 务人员人身安全的因素和事件
紧急情况下可以使用电话上报至 医务处（电话：3510144），24 小时内按照上述工作流补报
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齐心协力，共赢三甲！
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4. 上报流程
4.3 医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况 转发给各职能部门进一步处理
各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调 查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实， 消除隐患
必要时上报分管院领导
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4. 上报流程
4.4 如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以 上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部门， 并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间 联席会议
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3. 接收报告单位
3.5 器械、设备安全（不良）事件转发设备科 3.6 设施安全（不良）事件转发总务处 3.7 服务及风纪安全（不良）转发监审处 3.8 安全不良事件转发保卫科
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4. 上报流程
4.1 上报形式 4.1.1 书面报告 发生安全（不良）事件后24小时内，当事人或其他 发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事 件报告表》，上报至医务处
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2.医疗安全（不良）事件分级
2.1 警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失 2.2 不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本身造成的患者机体与功能损害
不良事件报告流程图
不良事件报告流程图附件:1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程发生不良事件评估初步定性病人情况配合治疗，抢救科内分析讨论整记录不良事件报告改向上级报告一般事件严重事件立即报告科室，1-2天内立即报告科室，1-2天内将书面讨论上报医务科将书面讨论上报医务科分析讨论处理意见整改措施附件:2、医院医疗安全不良事件报告表XX医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期: 年月日时分事件发生日期: 年月日时分A(患者资料患者姓名: 年龄: 性别:?男 ?女科室: 床号: 住院号: 临床诊断: 在场相关人员: B(不良事件情况事件主要表现:事件发生场所: ,急诊 ,门诊 ,病区 ,医技部门 ,行政后勤部门 ,其它 C(不良事件类别, 患者辨识事件:诊疗过程中的患者, 特殊药品管理事件:患者在院内自或身体部位错误(不包括手术患者行服用或注射管制药品;或部位错误)。
, 医疗设备事件:设备故障导致的不, 检验病理放射等技术诊查中，丢失良事件。
或弄错标本、拍错部位、配错血;, 院内感染相关事件:可疑感染暴发漏报、错报、迟报结果等引起的不事件。
良事件 , 跌倒事件:因意外跌至地面或其它, 手术事件:手术治疗中开错部位、摘平面。
错器官、遗留异物在患者体内的事, 公共设施事件:医院建筑、通道、其件。
它工作物、有害物质外泄等相关事, 麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂件。
量错误,麻醉过程中不认真观察病情, 治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、变化。
暴力事件。
, 医疗处置事件:诊断、治疗、技术操, 伤害事件:如言语冲突、身体攻击、作不当等引起的不良事件。
自伤等事件。
, 烧、烫伤事件:治疗或手术后发生, 患者不满:患者或家属对工作人员烧、烫伤。
不满。
, 呼吸机事件:呼吸机使用相关不良, 非预期事件:非预期重返ICU或延长事件。
住院时间。
, 管路事件:如管路滑脱、自拔事件。
, 患者约束事件:不适当约束或执行, 输血事件:医嘱开具、备血、传送及合理约束导致的不良事件。
不良事件报告流程图
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者 或身体部位错误（不包括手术患者 或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失 或弄错标本、拍错部位、配错血； 漏报、错报、迟报结果等引起的不 良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘 错器官、遗留异物在患者体内的事 件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂 量错误,麻醉过程中不认真观察病情 变化。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、 自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员
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烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良
事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开具、备血、传送及
输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不
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附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
发生不良事件
初步定性
评估
病人情况
配合治疗，抢救
不良事件报告
记录
一般事件
向上级报告
科内分析讨论整理 理改
严重事件
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
分析讨论
处理意见
整改措施
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良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、
药物不良反应、药物过敏等相关的不 良事件。
不满。 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长
住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行
合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程
或沟通信息失真导致的不良事件，包 括检验、检查结果判读错误或沟通不 良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发 现问题，但未及时处理导致的不良事 件。
检验科医疗不良事件报告流程图
检验科医疗不良事件报告流程图
附件： 检验科医疗不良事件错误分类
1) 检查人员无资质 2) 患者识别错误 3) 方法/技巧错误
4) 技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控）
7)使用“计量”检测不合格设备 8)标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损 11)采集标本丢失 12) 采集标本不合格 13)未抗凝 14)标识错误 15)部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准备 19)检查仪表/准备 20)图像编码错误 21)信息记录错误 22)记录信息丢失 23)计算机系统故障 24) 结果传递错误 25)报告单丢失
26)急诊结果未电话报告 27)未执行“危急值”报告制度 28)其它
南昌三三四医院检验科：王志
2016-8-23。
医疗不良事件报告流程ppt课件
医疗不良事件报告流程
介入手术室 2016.11.25 李静
1
医疗不良事件报告流程：
Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程：医护员工或值 班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件 或情况紧急事件时，应立即采取有效措施防 止损害扩大，同时向所在科室主任报告；科 室负责人应在发现该事件后2小时内电话上报 质管办。同时按医院对差错、事故报告处理 制度的程序进行上报；当事科室需在24小时 内通过医院医疗安全（不良）事件系统或者 填写《医疗安全（不良）事件报告表》补报 质管办。
Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程：医护人员发现 Ⅲ、Ⅳ级不良事件，在48小时内通过医院医 疗安全（不良）事件系统报告质管办，或者 填写《医疗安全（不良）事件报告表》，提 交质管办。
质管办接收医疗安全（不良）事件并审核后， 根据事件属性分类，转交各相关职能部门， 各相关职能部门接收事件后及时调查核实， 作出处理，督促相关科室限期整改、落实、 消除隐患。必要时上报分管院领导。
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医疗安全(不良)事件报告制度及流程图
医疗安全（不良）事件报告制度与流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的规医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，如瞒报而造成后果的由科室负责。
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检验科医疗不良事件报告流程图
附件： 检验科医疗不良事件错误分类
1) 检查人员无资质 2) 患者识别错误 3) 方法/技巧错误
4) 技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控）
7)使用“计量”检测不合格设备 8)标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损 11)采集标本丢失 12) 采集标本不合格 13)未抗凝 14)标识错误 15)部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准备 19)检查仪表/准备 20)图像编码错误 21)信息记录错误 22)记录信息丢失 23)计算机系统故障 24) 结果传递错误 25)报告单丢失
26)急诊结果未电话报告 27)未执行“危急值”报告制度 28)其它
南昌三三四医院检验科：王志
2016-8-23。