不良事件报告流程图
不良事件流程图
医疗安全（不良）事件处理流程图
发生或发现医疗安全
（不良）事件
主管医护人员或值班医
师应立即采取措施，防报告科主任、护士长
止事件恶化
书面、电话、网络等方式，紧急情况立即电话上报
Ⅰ、Ⅱ级事件，及时上报医务处、Ⅲ、Ⅳ级事件，当事人报告科室负责护理部等职能科室。
当事科室在1人，在1-2个工作日内填报《医疗个工作日内填报《医疗质量安全（不质量安全（不良）事件报告表》良）事件报告表》
护理不良事件医疗不良事件
护理部（每月总结）医务处（每月总结）
护理质量安全管理委员会护理质量安全管理委员会（每季度总结）（每季度总结）
医院质量管理委员会（每半年总结）
制度或流程改进
奖惩建议
（相关只能科室）
（提交院办公会）。
不良事件报告流程图
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者 或身体部位错误（不包括手术患者 或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失 或弄错标本、拍错部位、配错血； 漏报、错报、迟报结果等引起的不 良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘 错器官、遗留异物在患者体内的事 件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂 量错误,麻醉过程中不认真观察病情 变化。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、 自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员
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烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良
事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开具、备血、传送及
输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不
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附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
发生不良事件
初步定性
评估
病人情况
配合治疗，抢救
不良事件报告
记录
一般事件
向上级报告
科内分析讨论整理 理改
严重事件
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
分析讨论
处理意见
整改措施
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良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、
药物不良反应、药物过敏等相关的不 良事件。
不满。 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长
住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行
合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程
或沟通信息失真导致的不良事件，包 括检验、检查结果判读错误或沟通不 良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发 现问题，但未及时处理导致的不良事 件。
医疗不良事件上报流程图
医疗安全（不良）事件报告流程
Ⅱ级事件
（不良后果事件）Ⅲ级事件
（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）
Ⅰ级事件（警告事件）发现不良事件
立即向所在科室/部门
负责人报告
立即采取有效措施，
防止损害扩大及时向医务处/护理部或院总值班报告
核实结果后上报分管院领导
当事人及时
报告科室/部门负责人
医务处/护理部或相关部门获取信息
调查分析事件发生的原因
与相关科室/部门共同分析，制定对策及整改措施
反馈给相关科室/部门，督促限期整改
组织相关安全管理小组讨论，提出实施意见院领导
召开院务会（决定实施意见）1个工作日内上报网络系统
2个工作日内上报网络系统
提出初步的改进建议。
不良事件报告流程图修订稿
不良事件报告流程图内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程不良事件报告流程医院医疗安全报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
不良事件流程图(1)
无
有 确认为护理安全（不良）事件 对患者的伤害 0级 接近失误，即错误虽发生了，但在到达患者之前被发现并得到纠正
1级
错误已发生在患者身上，但未造成不良伤害 2级 给患者造成轻微痛苦，没有延长治疗时间和增加不必要的经济负担 3级 给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间或（和）增加了不必要的经济负担 4级 给患者造成严重伤害，需要提升护理级别和采取紧急抢救措施 5级 永 久 性 伤 害 6级 死 亡 病区护士长在5个工作日内填报《护理安全（不良）事件报告单》上报至总值班护士长/专科小组负责人
病区护士长2小时内口头上报总值班护士长/专科小组负责人，在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告单》 病区护士长在处理事件的同时立即逐级上报至护理部，在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告单》 总值班护士长/专科小组负责人在接到上报后24小时内予以核实并协助调查处理，每月25日之前上报护理部 护理部和专科小组负责人于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查处理。
根据
事件处置和发展情况，及时补
充、修正相关内容 总护士长/专科负责人核实后，每月25日之前上报护理部 发现人须在12小时内上报病区护士长
发现人须立即上报病区护士长 发现人须立即上报病区护士长。
不良事件报告流程图
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；
医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
事件处理情况：
F. 不良事件评价
主管部门意见陈述:
G．科室持续改进措施
报告人：医师技师护士其他 签名： 科室：
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧Байду номын сангаас烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
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其它事件：非上列之异常事件。
D．事件分级 □警告事件
□不良事件
□未造成后果事件
□隐患事件
E．事 件 发 生 后 及 时 处 理 与 分 析
立即通知
医
护
的人员
可能相 关因素
个人疏忽
设备设施不 良
技
耗材药品 不良
行政后勤
作业流程 不良
家属或其他 工作环境不良
立即采取的措施：
事件处理情况：
F. 不良事件评价 主管部门意见陈述:
烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良
事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开具、备血、传送及
输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不
良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、
药物不良反应、药物过敏等相关的不 良事件。
自伤等事件。 患者不满：患者或家属对工作人员
不满。 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长
住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行
合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程
或沟通信息失真导致的不良事件，包 括检验、检查结果判读错误或沟通不 良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发 现问题，但未及时处理导致的不良事 件。
检验病理放射等技术诊查中，丢失 或弄错标本、拍错部位、配错血； 漏报、错报、迟报结果等引起的不 良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘 错器官、遗留异物在患者体内的事 件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂 量错误,麻醉过程中不认真观察病情 变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操
特殊药品管理事件：患者在院内自 行服用或注射管制药品；
附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
发生不良事件
初步定性
评估
病人情况
配合治疗，抢救
不良事件报告
记录
科内分析讨论整 改
一般事件
向上级报告
严重事件
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
分析讨论
处理意见整改措施来自附件：2、医院医疗安全不良事件报告表
医疗设备事件：设备故障导致的不 良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发 事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它 平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其 它工作物、有害物质外泄等相关事 件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、
作不当等引起的不良事件。 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生
G．科室持 续 改 进 措 施
报告人：医师 技师 护士 其他
签名：
科室：
XX 医院医疗安全(不良)事件报告表
报告日期：
年月日 时 分
事件发生日期： A．患者资料
年月日时分
患者姓名：
年龄： 性别：□男 □女 科室：
床号： 住院号：
临床诊断： B．不良事件情况 事件主要表现：
在场相关人员:
事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者 或身体部位错误（不包括手术患者 或部位错误）。