外科病程记录(普通外科)查房

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外科病程记录查房

外科病程记录查房患者的基本信息：患者姓名：年龄：性别：住院号：入院日期：主诉：患者因胃痛、恶心、呕吐等症状入院治疗。

既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，手术史。

初步诊断：患者初步诊断为胃溃疡，需进一步明确。

入院病情：患者入院时，神志清，全身皮肤黏膜无黄染，体温36.8℃，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，心率80次/分。

腹部触诊见压痛及反跳痛。

诊疗经过：1.辅助检查：①血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。

②肝功能：转氨酶和胆红素正常。

③腹部超声：提示胃溃疡。

④胃镜：确认胃溃疡，溃疡面可见出血点。

2.治疗措施：①给予液体支持，保持水电解质平衡。

②抗酸治疗：给予质子泵抑制剂，如奥美拉唑。

③抗生素治疗：根据药敏结果，给予青霉素类或头孢菌素类抗生素。

④给予止血药物，如盐酸硫酸镁、鲁米那酸等。

⑤给予胃黏膜保护剂，如铋剂，制酸剂。

⑥经内镜下止血治疗：将无功手术治疗，考虑经内镜下溃疡止血。

3.病程观察：根据患者的疼痛程度、恶心呕吐症状的好转情况、血红蛋白水平的恢复等指标进行观察。

4.护理措施：①安静休息，减少活动。

②非刺激性食物，流质饮食。

③定期更换体位，避免长时间卧床。

④观察尿量、大便情况，避免便秘。

⑤定期观察伤口愈合情况，更换伤口敷料。

5.随访：患者出院后需定期复诊，根据复查结果和病情变化进行进一步治疗和调整。

总结：患者因胃溃疡入院治疗，经过相关检查明确诊断，给予了相应的治疗措施，病情得到有效控制。

在治疗过程中，患者配合积极，疼痛症状逐渐减轻，恶心呕吐明显减少，血红蛋白水平恢复正常。

收治期间，患者营养状态良好，伤口恢复满意。

出院后继续随访，观察病情变化，做好疾病管理，预防复发。

经过治疗，患者的疾病得到了良好的控制，预后良好。

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。

曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。

在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。

门诊以“左肺脓肿”收住我科。

该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。

既往史：平素身体健康。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认结核病、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

无药物及食物过敏史。

个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。

吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。

无工业毒物、粉尘及放射线接触史。

无重大精神创伤史。

无冶游史。

已婚，育有一子，一女。

配偶与子女均健康。

家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。

家族中无肝炎、结核等传染病人。

无家族性遗传病史。

体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。

锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

普外科查房制度

普外科查房制度一.科主任、主任医师查房每周1〜2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查休。

二.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

三.住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

四.业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

五.护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

六.行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。

内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。

查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

七.教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1〜2次，由各科主任、护士长安排。

外科工作流程图

2、送到麻醉恢复室的患者，清醒后一般由专职护士护送回病房，特殊情况由麻醉恢复室医师和手术医师共同护送回病房。专职护士与责任护士认真交接班。
3、不进入麻醉恢复室和ICU的患者由手术医师、麻醉医师、手术室人员护送患者回病房。
23.
术后医嘱
1、手术后医嘱必须由手术医师或主管医师开具。
2、长期医嘱顺序：xxx术后护理常规，xxx麻醉后护理常规，护理级别、病危与否、饮食、体位、三管、监护、药物、各种治疗措施
6.
患者有不利于手术的合并症，请相关科室会诊
会诊申请单填写完整，会诊结果记入病程。
7.
完善术前检查：心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及传染性疾病筛查等。估计出血量，必要时备血。化验单粘贴整齐。
可根据本专业特点制定术前必查项目。
8.
术前病情评估（医、护）
术前有术者查房记录、术前病情评估结果记入病程。
4、麻醉期间发生低体温、显著低氧血症、严重过敏反应等手术麻醉并发症和一般性手术意外情况，又不符合ICU监护指征者。
21.
术后患者交接
麻醉医师向主管医生交接术中用药，输血输液量及生命体征，并共同将患者送入病房，主管医师在麻醉记录单接班医师处签字。
22.
术后患者转运
1、术后危重和气管插管全身麻醉病人，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同送至ICU，与ICU护士详细交接相关注意事项及携带物品，做好相关交接记录。
根据院预警、一、二、三级暴发，向院感科进行上报。
4、病例中有相关临床路径记载
5、符合单病种的患者完整填写单病种表单提交科主任审核完成。
6.
抗菌药物使用
1、使用抗菌素要有指征。
2、严格执行抗菌药物分级管理。
3、下达抗菌药物医嘱前进行微生物送检（预防用药除外）

外科病程记录(普通外科)查房

首程：（普通外科）体检：T: C P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。

巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。

头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。

叩诊两肺呈清音。

两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心界叩诊不大，心率80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。

腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。

触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。

剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。

肝脏肋下未触及。

胆囊肋下未触及。

脾脏未触及。

肾未触及。

叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（普通外科）查房2012-05-11 10:00 科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。

患者以“”为主诉入院查体：T: C P: 次/分:R:次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。

巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。

双侧瞳孔等圆等大，直径约3m m ,对光反射灵敏。

胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。

叩诊两肺呈清音。

两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。

腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。

触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。

无反跳痛，无肌紧张。

肝脏肋下未触及。

胆囊肋下未触及。

脾脏未触及。

肾未触及。

外科工作流程

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定、指南执行。
29.
非计划二次手术上报
手术前需电话上报医务处，术后24小时内由主管医师按照规定填写《非计划再次手术报告表》一式两份，科室主任签字确认后，上报医务处，一份科室存档。
30.
1、出院前病情评估
2、出院前上级医师查房
患者出院应由主治医师以上（涉及主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及本地卫生资源等基础上，按照本科的具体规定决定。
16.
填写《手术风险评估表》，计算出NNIS评分
手术风险评估分级=2分时，择期手术必须在科主任、医疗组长的组织下进行科内讨论，必要时进行全院会诊和讨论；手术风险评估分级=3分的择期手术，科主任按重大手术上报。
17.
患者入手术室前完毕手术标记
1、标示由参与手术医师进行，主刀医师进行确认。必须在取得患者和（或）家属的批准后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
4、讨论内容涉及：患者术前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前准备，临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊，明确是否需要分次完毕手术等。参与人员应对手术指征、手术方案、术中也许出现的风险及防范措施、术后观测和护理规定等提出针对性意见和建议，充足进行讨论，最后由主持人总结并拟定手术方案。
10.
术前小结
护理人员将术前病情评估情况记入护理记录。
9.
术前讨论
1、术前讨论在术前72小时内完毕。
2、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许可不进行术前讨论。
3、二级手术术前讨论由医疗组长主持，三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参与，并根据病情邀请相关科室专家参与。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参与讨论。

外科完整病历范文(完整)

外科完整病历范文作者：孤澍更新日期：2009年06月18日来源：医范文网吸引力：5027姓名：医范文工作单位：职别：医范文网一级编辑性别：女住址：广州市新港东路年龄：43岁入院日期2009-5-25婚否：已病史采集日期2009-5-26籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25民族：汉族病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。

现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。

曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。

要求手术治疗而收容入院。

自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。

按时接种疫苗。

无重要皮肤病史。

系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

完整版腹股沟疝气手术病程记录

完整版腹股沟疝气手术病程记录XXXXXXX医院院病程记录姓名：xxx 性别：男年龄：床号：住院号：科别：外科20xx-xx-xx 10:32 首次病程记录一、病例特点：1、患者xxx ，男，岁，农民，住2、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。

1年前患者在无明显诱因下发现右侧腹股沟区有一梨形包块，约乒乓球大小，站立、行走或咳嗽等用力时包块突出，平卧或用手还纳后消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未给予治疗。

之后包块渐增大，现约鸭蛋大小，已降入阴囊，近2月来久立或重体力劳动后下腹部坠胀不适，无嵌顿史，今入我院门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收住院。

病程中患者无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无心悸、胸闷，饮食、睡眠，大小便正常。

3、既往史：否认有高血压、糖尿病史、慢性支气管炎及排尿困难史，无肝炎、肺结核病史。

4、查体：T:36.5℃ P：70次/分钟R:20次/分钟BP140/80mmHg神清，精神尚可，营养发育中等，体检合作，步入病房。

皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心率70次/分钟，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。

右侧腹股沟区站立位触及一5.0*4.0cm2大小包块，无红肿，无压痛，咳嗽等用力时突出，平卧或用手还纳后消失，手指压迫内环口，嘱咳嗽，包块未再突出，有冲击感，内外环口松弛，内环口约2指大小，包块已降入阴囊，两侧阴囊可触及睾丸，无肿大，阴囊透光试验阴性，脊柱四肢我急性，双下肢无水肿，NS（-）。

5、辅助检查：2018-07-02彩超（本院）：右侧腹股沟区混合型包块（考虑为腹股沟疝）。

二、初步诊断：右侧腹股沟疝三、诊断依据：1、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。

2、查体：腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。

普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.

该病历特点：
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
补充临床诊断：
十二指肠球部溃疡穿孔
诊断依据：
术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
治疗计划：
全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
2007-5-20 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。查体:血压160/110mmHg,脉搏80次/分,体温36.6℃，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅,引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
6
术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。

普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍

2008-4-24
病人今日术后第3天, 一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温36.8℃，血压：130/80mmHg，脉搏：80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。
3、专科情况：腹平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
4、辅助检查：胃镜（2009-08-26）：十二指肠球部溃疡、球部变形；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎。
2008-04-23
病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；
术后首次病程该患今日在全麻下行胰头十二指肠切除术术中证实为十二指肠癌无淋巴结肿大行胰头十二指肠切除术child术式术中置入胰管引流管1枚于胰腺空肠吻合口内置入胆管空肠引流枚于体外空肠造瘘营养管1枚令置入腹腔引流管2枚分别于胰腺空肠吻合口前后方手术经过顺利术后安返病房予以一级护理禁食水中流量吸氧监护血压脉搏呼吸血氧饱和度补液抗感染等治疗切除物家属看过后送病理检查

外科专业典型病历和首次病程记录

外科专业典型病历和首次病程记录--[临床医学讨论区]2006-9-26 23:10【大中小】姓名：吴海燕职业：/ 性别：女住址：吴川市解放路3号年龄：8岁病史陈述者：其母婚姻：未婚联系人：吴东俊（其父）籍贯：广东吴川市入院日期：2003、10、30 民族：汉族记录日期：2003-10-30 主诉：发现心脏杂音半年现病史：患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。

患儿发育、智力与同龄儿童相比无明显差别，体力比同龄儿童差。

患儿平时易感冒，无咳嗽、无口唇紫绀、无蹲踞、无晕厥等病史。

自半年来患儿神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便无异常。

既往史：无急性肝炎、肺结核等疾病，无外伤及手术史, 否认有食物、药物过敏史,按计划预防接种。

个人史：顺产、足月生，独生子女，生长于原籍。

无疫区、疫水接触史，无特殊不良嗜好等。

家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。

体格检查T：37.1℃R：20次/分P：92次/分BP：105/50mmHg.发育正常，营养中等，神志清，呼吸平顺，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈2.5mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤对称，听诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。

腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。

脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。

肛门、生殖器未见异常。

辅助检查：心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。

外科完整病历范文

外科完整病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。

主诉，右侧腹痛2天。

现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

无发热、腹泻、便血、黑便等症状。

未就诊或治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史。

否认过敏史。

有吸烟史20年，无酗酒史。

个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。

饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。

睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。

家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。

生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。

C反应蛋白，阳性。

肝功能、肾功能及电解质正常。

影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。

诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。

治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。

安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。

观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。

给予手术治疗，术后恢复良好，出院。

出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。

2.避免剧烈运动，适当休息。

3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。

4.保持心情舒畅，避免情绪波动。

5.避免吸烟，限制饮酒。

6.注意个人卫生，避免感染。

以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。

胸部外科病历

第十七节-----------胸部外科病历书写要求〔一〕病史一般记录要求与普通外科一样，但应注意以下各项：1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰〔性质、量、时间和次数〕、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

2．食管疾病，注意有无进展性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛〔部位、程度、有无牵涉性〕。

儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。

4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。

5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。

有无特殊传染源接触史〔结核、包虫病等〕。

索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

〔二〕体格检查在一般体检的根底上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。

肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

〔三〕检验及其他检查1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查〔涂片、培养及药敏试验〕。

有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。

疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。

必要时作纤维支气管镜检查。

2．X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧〔或斜〕位于吞钡摄片。

手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。

对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。

普外科电子病历模板——胆囊切除术后

住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，有子女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

业务院长行政查房考核细则(外科)

手术治疗
1、诊断、手术指征明确，术前必要检查齐备，手术时机选择恰当。
2、有术前小结、手术前总结，项目齐全,内容详细。
３、有术前,术后3日内麻醉医师查看病人详细记录。
４、有完整的手术、麻醉、输血同意书及患者或家属签字，手术知情同意书应由主刀医师签字．
5、手术记录在24小时内由术者完成，符合操作程序，记录详细,并签名。情况特别,由助手完成，但术者应及时签字。
4项上级医师查房未签字扣１分
5项严重违反上级医师意见扣5分，未说明扣1分
疑难病历
讨论
1、有入院时的初步诊断。
2、有讨论时间。
3、有主持人的姓名及职称.
４、参加人员姓名及职称，如属外单位需写明医疗机构名称.
５、经治医师报告简要病情并提出要解决的疑难问题。
6、有详细记录每位发言人姓名,发言要点。
7、主持人总结到位,讨论目的明确．
8、有主持人,记录者签名。
1—4项每缺一项扣１分；
5－８项每缺一项扣2分；
重大疑难手术术前讨论
1、讨论日期。２、主持人姓名职称。3、记录者姓名。
４、参加讨论医师人数及职称（包括各级医师)。
5、主管医师简要报告术前诊断及依据
６、有明确的手术指征。７、无手术禁忌.8、术前准备充分。
9、手术方式及手术时机选择正确。
２.无指证应用特殊级抗菌药物，病程无合理解释者,每份病历扣2分
3.围手术期预防性应用喹诺酮类抗菌药物，病程无合理解释者,每份病历扣2分
４。更换或增加抗菌药物应无病程记录－2
５.预防性应用抗生素超出术后２4小时,病程未给出合理解释者—２分
６.预防性应用抗生素超出术后4８小时-3分
7。联合应用抗生素病程记录作出说明。
2.一般情况下，普外科Ⅰ类（清洁)切口手术不需预防用药,仅在下列情况时考虑预防用药：ﻫ(一)手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；ﻫ（二）手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等; ﻫ（三)异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等;ﻫ（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等;ﻫ(五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；ﻫ（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者

外科护理查房记录范文

外科护理查房记录范文
外科护理查房记录。

时间，2022年5月15日上午。

地点，XX医院外科病房。

主持人，护士长XXX。

参与人员，主治医生XXX、护士XXX、护士XXX。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，55岁床号，XXX。

主持人，大家好，今天我们来进行外科病房的查房工作。

首先我们来看一下患者XXX的情况。

主治医生，患者XXX因腹部疼痛、呕吐、恶心等症状入院，经过检查发现患者患有急性阑尾炎，已进行了手术治疗。

护士长，患者手术后恢复情况如何？
护士，患者手术后恢复良好，术后第二天已经能够下床活动，术后伤口愈合良好，无感染迹象。

主持人，患者的饮食和排便情况如何？
护士，患者进食情况良好，能够正常进食，排便正常。

主持人，患者有无不适感？
护士，患者表示腹部疼痛明显减轻，恶心、呕吐等症状已经消失。

主治医生，患者的病情稳定，可以考虑转入普通病房观察。

护士长，患者的病情观察重点是什么？
主治医生，患者需要密切观察伤口愈合情况，避免感染，定期更换伤口敷料。

另外，要关注患者的饮食和排便情况，及时发现并处理可能出现的并发症。

主持人，好的，针对患者的情况，我们会加强护理工作，密切观察患者的情况，确保患者的康复。

接下来我们继续进行查房工作。

以上就是外科护理查房记录的范文，希望对你有所帮助。

病案书写要点-普通外科病历

第十八节普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。

如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。

外科情况的记录，要求详细、准确、实在。

如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。

须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。

并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。

如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。

粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。

手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。

对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。

病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

普通外科病历书写的基本要求

普通外科病历书写的基本要求
(一)书写格式
1.外科病历中入院记录的体格检查后应加“外科情况”，其内容
为导致患者住入外科接受治疗的主要疾病所在部位的体格检查(望、触、叩、听)发现。

为避免重复记录，在体格检查的相应部分可写明
见“外科情况”。

(二)书写内容
1.病史:必须详尽,如对外伤的病人,应详细记载受伤时间、原因、
致伤机制(致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受暴力
的方向和部位),伤后状况及入院前处理等。

对疼痛症状,须记载疼痛部位、范围、程度,属突发性还是渐进性或游走性，持续性还是阵发
性，有无牵涉痛以及有无诱发因素等。

既往病史中要记录有无手术史，有手术史者应记录手术名称和手
术时间。

对某些病人，尤其肿瘤病人，应询问有无化学物质、放射线
接触史等。

另外，还要详细询问并记录影响手术的一些疾病情况，如
糖尿病等。

2.体格检查:要求详细、准确、全面和真实。

例如皮肤裂伤要写
明部位、长度、深度和创口的性状，尤其不能在病历中前后不一，出
现矛盾。

同时应对各种外伤全面记录，若有遗漏在以后发现时及时在病程记录中补充，并说明遗漏原因。

(三)外科病历书写的时间要求
与其他科病历一样,外科住院志应在24小时内完成。

但是，有些外
科病人需行急诊手术，术前难以完成入院记录，在这种情况下，术前（注明日期和时间）可只写详细的病程记录，待术后再补写入院记录。

因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实
补记，并注明。