外科病程记录(普通外科)查房

首程：(普通外科)

体检：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

(普通外科)查房

2012-05-11 10:00 科主任查房记录

主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。

住院医师：

主治医查房记录(普通外科)

2012-05-12 08:30 主治医查房记录

主治医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T:36.0℃P:72次/分:R:18次/分Bp:120/80mmhg，神情语明，浅表淋巴无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主治医明确诊断：同意目前治疗方案。

住院医师：

2012-05-13 11:00 术前讨论记录

讨论时间：2012-05-13 08:30

讨论地点：外科医生办公室

主持人：

参加人员：主任医师、副主任医师、住院医师、住院医师

讨论内容：

住院医师：，男/女，周岁，以“”为主诉入院。体检：生命体征平稳，神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣

音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。术前诊断：。相关辅助检查无明显手术禁忌。术前准备充分，手术方式拟定。

主任医师：同意以上医师意见，患者术前检查充分，。大家意见一致，决定如下：

患者诊断明确，术前准备充分，有手术指征，无手术禁忌，根据讨论意见行术，并根据术中发现的情况调整手术方式。手术安排在月日进行，由医师为手术者。

主任医师/ 住院医师：

2012-05-13 14:00 术前小结

简要病情：，男/女，周岁，以“”为主诉入院。体检：生命体征平稳，神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。

术前诊断：。

手术指征：术前诊断明确，手术治疗为其主要手段，相关辅助检查无明显手术禁忌，应行手术治疗。

手术方式：

麻醉方式：

注意事项：已向患者就家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术同意书。手术定于时间可选进行。

手术者医师已查看患者。患者一般状况可，腹部未触及包块。根据病史，体检及辅查结果，支持诊断。无手术禁忌症，准备手术。

住院医师：

阑尾炎首程：

1、主诉：右下腹疼痛天，加重天

2、现病史：患者于天前无明显诱因下出现右下腹疼痛，疼痛为间歇性隐痛，与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，天前疼痛程度有所加重，伴恶心，呕吐次，为胃内容物。曽至其他医院就诊并抗炎治疗效果不明显，今为求进一步诊治来我院。病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。进来夜眠饮食可二便正常。

3、既往史：体健。

4、查体：T:36.6℃、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg，发育正常，营养中等。神情语明，问答合理，步入病房，自主体位，查体合作。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率90次/分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+ -），肌紧张（+-）余部（—）；，未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：入院急查血常规：WBC：×109/L RBC：×1012/L HB： g/L PLT：

×109/L。

初步诊断：1、急性阑尾炎。

2、局限性腹膜炎

2、诊断依据：1、右下腹疼痛天，加重天。2、查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（+-），肌紧张（+-）余部（—）；肝脾肋