高龄肺癌患者肺切除手术的围术期处理

高龄肺癌患者肺切除手术的围术期处理周亚※，封锡清，高杰，梁建伟（徐州市肿瘤医院胸外科，江苏徐州221005）中图分类号：R619文献标识码：A文章编号：1006-2084（2011）23-3818-02摘要：目的总结高龄肺癌患者外科治疗的特点及围术期处理经验。

方法回顾性分析46例70岁以上行肺癌手术患者的术前诊断、风险评估、手术方案、围术期处理及并发症情况。

结果全组45例术后恢复好，康复出院，1例因并发大面积脑梗死而死亡，平均术后并发症发生率为36．9%。

结论高龄肺癌患者通过仔细的心肺功能评估，在严格选择手术适应证的前提下，结合充分的术前准备和严密的术后处理，手术并发症发生率及病死率明显降低，可以获得良好的治疗效果。

关键词：肺癌；高龄患者；肺切除术；围术期处理Perioperative Management of Aged Patients with Lung Cancer Who Underwent Pneumonectomy ZHOU Ya，FENG Xi-qing，GAO Jie，LIANG Jian-wei．（Department of Thoracic Surgery，Xuzhou Cancer Hospi-tal，Xuzhou221005，China）Abstract：Objective To conclude the clinical features of surgical treatment and the experiences of perioperative management of lung cancer in aged patients．Methods46patients（over70years）with lung cancer who underwent pneumonectomy were analyzed retrospectively on the preoperative diagnosis，the surgi-cal risk，the surgical procedures，the perioperative treatment and the complications．Results45patients re-covered well after surgery．1patient died of cerbral infarction．The postoperative complication rate was 36．9%．Conclusion Aged patients with lung cancer can acquire satisfied treatment results from strict pre-operative evaluation of cardiorespiratory function，reasonable choice of operation indications，the proper preop-erative preparation and active management of postoperative complications．Key words：Lung cancer；Aged patient；Pneumonectomy；Perioperative management目前肺癌的发病率及病死率逐年增加，而随着我国逐步进入老年社会，70岁以上高龄肺癌患者也日趋增多。

现阶段手术仍是肺癌治疗的首选方案，其5年生存率明显高于其他治疗方式［1］。

根据既往文献报道，肺癌的恶性程度随着年龄的增高而相对降低［2］，因此，对高龄肺癌患者，积极的外科手术治疗应受到重视。

现就我院2007年4月至2011年4月期间住院行肺癌手术的70岁以上高龄患者46例进行回顾性总结，并分析讨论如下。

1临床资料1．1一般资料46例患者中，男37例，女9例，年龄70 83岁，平均74．3岁。

临床症状主要为反复咳嗽21例（45．6%），痰中带血16例（34．8%），胸痛11例（23．9%），胸闷、气促13例（28．3%），其中有6例患者（13．0%）无明显症状，均因常规体检发现肺部肿块而就诊，25例患者有长期大量吸烟史。

1．2诊断情况所有患者均行CT、支气管镜或经皮肺穿刺活检等相关检查明确诊断。

其中周围性肺癌32例，中央型肺癌14例。

入院后进一步完善检查，均未见明显远处转移，符合手术指征，无明确手术禁忌证。

1．3合并症情况46例患者中有41例术前合并1种或1种以上内科疾病，其分布情况如下：高血压21例（45．7%），糖尿病15（32．6%），慢性阻塞性肺疾病11例（23．9%），脑梗死7例（15．2%），冠心病8例（17．4%），心律失常5例（10．9%），肾功能异常3例（6．5%）。

1．4治疗方法1．4．1术前检查入院后行心电图、肝功能、肾功能、凝血功能、动脉血气等常规术前检查，对肾功能异常者行放射性核素肾小球滤过率测定，所有患者均行常规肺功能测试，同时行发射单光子计算机断层扫描仪肺灌注扫描检测局部肺功能，再采用Markos公式预测术后肺功能：术后肺功能=术前肺功能ˑ（1－切除肺组织所占的功能比例）［3］；心脏多普勒超声检查测定右心室射血分数（right ventricular ejection fractions，RVEF）。

1．4．2术前准备所有患者术前常规给予氨溴索加糜蛋白酶雾化吸入，有肺部感染症状者加用抗生素治疗。

同时指导患者术前心肺功能锻炼，主要包括步行登楼、深蹲站起等适度体力锻炼，训练腹式呼吸、咳嗽，有吸烟史者严格戒烟1周以上。

针对合并症情况行相应药物治疗，必要时请相关专业科室会诊，并进行针对性检查。

1．4．3手术方式本组全部病例均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，开胸前行单肺通气试验，标准后外侧切口经第5或第6肋间进胸。

其中肺叶切除34例（其中袖状切除5例），楔形切除或肺段切除10例，左全肺切除2例，麻醉及手术期间无死亡。

2治疗结果术后病理：鳞癌27例（58．7%），腺癌14例（30．4%），小细胞癌3例（6．6%），腺鳞癌2例（4．3%）。

病理分期：Ⅱa期8例（17．4%），Ⅱb期11例（23．9%），Ⅲa期15例（32．6%），Ⅲb期12例（26．1%）。

46例中有1例右上肺叶及中叶同期双原发肺癌患者，5年前有脑梗死，术后再次出现大面积脑梗死，于术后1周死亡。

其余45例患者均好转出院。

主要术后并发症分布情况如下：心律失常11例（23．9%），肺不张6例（13．1%），肺部感染4例（8．7%），心力衰竭3例（6．5%），术后持续漏气2例（4．3%），脑血管意外1例（2．2%）。

3讨论年龄较大并不是肺癌手术的禁忌证，要根据患者既往健康状况和平时体力活动情况，结合病变及相关辅助检查情况综合判定手术指征或禁忌证。

尤其对于诊断时分期偏早的患者，更应积极寻求手术治疗，往往可以获得最好的治疗效果。

首先，对于这类患者手术风险评估，应结合多种检查手段进行。

详细询问病史，根据患者的一般情况对手术风险作初步估计。

完善术前各项相关检查，静息状态下动脉血气分析PaCO2＞45mm Hg，常规肺功能测试第一秒用力肺活量和（或）肺活量如少于预计值的50%，手术风险将会增加。

可以同时行发射单光子计算机断层扫描仪肺灌注扫描检测局部肺功能，根据检测结果用公式计算术后预计肺功能，对于预计术后第一秒用力肺活量＜800mL或＜60%，术后呼吸衰竭或其他并发症的风险会明显增加［4］。

本组患者的检查结果均高于上述指标，术后无一例出现呼吸衰竭的并发症。

近年来，肺切除对右心功能的影响越来越受到重视，而老年患者心脏功能都有不同程度的减退，如合并肺部慢性疾病，更加导致肺血管阻力增加，肺切除后可能会导致右心功能不全，因此术前右心功能测定对高龄患者尤为重要。

本研究采用无创性多普勒检查后计算出RVEF，如＜40%，手术风险较大，应慎重考虑［5］。

本组患者经术前测定，RVEF均≥40%，术后除3例因输液过快，导致左心衰竭外，其余均未出现心功能不全的情况。

其次，对高龄患者术前准备一定要充分［6］。

对有吸烟史的患者，一定要严格戒烟至少1周以上，同时指导患者术前心肺功能锻炼，每天步行登楼或进行深蹲起运动，以感觉轻度气喘，心率不超过120次/min为准。

同时每日吹气球数次，练习腹式呼吸及以腹部用力为主咳嗽的训练，以利于术后咳痰，训练憋气试验，要求最少要达到20s以上。

对于合并内科疾病，根据专科医师的会诊意见采取相应的治疗措施。

高血压患者应将血压控制平稳。

对糖尿病患者，不要将血糖控制过低，10mmol/L以下即可，因过度控制血糖，患者往往会减少进食，造成营养不良。

口服阿司匹林等抗血小板药物应停药1周以上，以减少术中渗血和术后引流量，如病情需要可以予低分子肝素替代，因其半衰期短，术前12h停药即可。

如无发热、白细胞增高等感染症状，不推荐常规抗生素应用。

术前常规予以氨溴索及糜蛋白酶雾化吸入，可以帮助排痰，同时氨溴索还可以保护肺泡表面活性物质系统，对胸部手术患者的肺功能保护有较积极的作用［7］。

再次，麻醉诱导及插管一定要尽量轻柔操作，减少刺激。

麻醉后常规行健侧单肺通气试验，可对术后肺功能状况有进一步预计。

采用不切断前锯肌的后外侧小切口进胸，可以减少术后疼痛刺激。

术中根据探查情况再决定手术方式及切除范围，如病变位于肺周边，肿块较小，可以行肺段切除或楔形切除。

老年患者行全肺切除术后病死率高，一定要慎重，一般不做右全肺切除。

根据术前肺功能情况，部分患者能耐受左全肺切除。

本组2例左全肺切除患者均为术中探查发现无法行肺叶切除，且患者肺功能状况较好，术中与家属充分沟通后，决定全肺切除，术后恢复均较好。

最后，术后均常规入ICU监护复苏，待完全清醒，呼吸循环稳定后再拔管，这样可以减少不良反应，而且如有术后早期呼吸衰竭也方便再次呼吸机治疗。

回病房后继续心电、血压、血氧监测，一般至少术后48h。

本组患者术后心律失常发生率较高，可能与高龄、合并冠心病或手术应激有关。

此外，常规抗生素预防感染、止血及必要的支持治疗，老年人心脏功能往往减退，术后补液量及速度一定要严格控制，术后当天一般为0．5mL/（kg·h），术后第2天不超过1500mL/d，而且一定要匀速输入。

本组3例患者出现心力衰竭均为输液速度过快所致。

老年患者术后保持呼吸道通畅至关重要，由于患者多有肺部基础疾病，再加上手术、插管的刺激，术后痰液较多，而患者往往因疼痛不愿用力咳嗽，容易出现术后肺不张。

因此术后必须严格督促患者咳嗽、排痰，予以氨溴索加糜蛋白酶雾化吸入，协助患者拍背等措施，加强呼吸道的护理，必要时可行气管镜吸痰。