牛君义--心脏猝死预警心电图分析
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急性心肌梗死猝死预警心电图
急性心肌梗死猝死预警心电图2022重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤),其次为缓慢性心律失常或心室停顿。
AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血,缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。
急性心梗猝死心肺复苏不易成功,即使复苏成功,亦难易维持稳定的血流动力学状态,所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。
急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、RonT室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。
本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。
（一）急性心肌梗死超急性期T波急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。
方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T波改变3例（7％），其中引起Vf2例，引起交界性逸搏心律1例。
因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。
超急性期T波特点为：T波高耸伴QRS波增宽，尤其是高而巨大的T波伴J点离开基线，ST段高出T波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。
预警心源性猝死的四种心电图波形
ga da 波诊断标准为：有不同类型的类右 束支阻滞，Br ugada波分三型，其中I 型 表现为J 波抬高≥2 mm，ST段呈穹窿型
和左上肢分别与v2和V。导联电极相 联，I 导联即代表v2 ( 阳极) 和V。( 阴 极) 间的双极导联。这种方法对I 型
波、Laml xl a( x) 波、病理性J 波与CSD相 ( 下斜型) 抬高并伴有T波倒置。Ⅱ型 Br ugada波的敏感性远高于标准单 极v2 关的心 电图改变，可 以预警患者 有CSD 表现为J波抬高2r am，ST段呈马鞍型 导联。应该在临床中加以推广。
作者单住：l 83 660 0 新疆布尔 津县人 民医 院 2 830001鸟鲁木齐新疆 堆吾尔自治区人民医院
行药物试验后，要继续检测12导联心电 图直至正常后方可让患者回病房，以免 发生危险。 1．3．3 加做特殊导联可 以提高诊断率
可以采用双极胸导联记录，把右上肢
误诊 。如 患者无 临床症 状、 无家族 史、 无 晕厥病史等，就只能诊断为Bmga da波， 不能诊断为Bmr ：掣l a综合征。在临床实 践中，可以发现Br ugada波具有间歇性、 多变 性、 隐匿性 、非 典型部 位等特 点， 容
476
预警心源性猝死的四种心电图波形
【 中图 分 类号 】R540 ．4 1
．秦培强1 贾邢倩2王凤秀2马伟2 【文献标 识码】A 【文章编号】100 8- 07 40( 2010 ) 19 - 06 - 04 76- 0 3
·综述·
心源性 猝死( CSD) 严 重威胁公共卫 生健康。近年来医学界一直在研究发生 猝死的心电图标志。Br ugada波、Epi si l on
录，图形特征更典型。Br u鲥a波的v5
导联终末s 波并不增宽，据此容易区别。
猝死过程中的心电图表现PPT课件
ST段下降可以单独出现，也可同时伴有T、U或QRS波群的改变
7
缺血性ST下降，VPC触发VT
8
三、缺血性心室内传导阻滞与猝死
女，65岁，缺血猝死
9
四、急性心肌梗死与猝死
冠状动脉一个较大的分支突然发生阻塞，则受损 害区域的心内膜下心肌发生坏死，靠近坏死外周心肌 损伤较轻，呈损伤型改变。再靠近外边的心肌，由于 得到了侧支特环的的血供，受损的程度更轻，呈缺血 型改变。因此，典型的急性心肌梗死在心电图上表现Q 波的导联上，ST段弓背抬高及T波倒置。这3项改变对 于临床有极其重要的意义。
12
RonT现象室性早搏与心室颤动
室性早搏落在T波顶峰上，这一现象称为RonT现象。可分为以下 几种类型：
A型RonT现象 基本心律的Q—T间期不延长，室性早搏的联律间期 较短形成RonT现象。
B型RonT现象 基本心律的Q—TU间期延长，室性早搏落在T波顶峰 上形成RonT现象
13
RonT现象室性早搏与心室颤动
临床特点：必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱 因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后，QT间期 可恢复正常或延长。
20
九、严重电解质紊乱
严重电解质紊乱，特别是低血钾症患者易发生室性早搏、室 性心动过速、严重者可因心室颤动而猝死。
当血清钾低于3.5mmol/L以下时，心电图表现为T波低平或倒 置，U波增高，尤以V3导联最明显，Q—T间期延长，可伴发不同 类型室性早搏。心肌细胞在低钾环境中其自律性、传导性、不应 期均可发生明显改变，出现异常自律性或激动折返导致室性早搏
表现，此时发生的室性早搏有诱发室性心动过速或心室颤动的危 险性
4
男，56岁。急性抬高1:40s,诱发心室颤动
7
缺血性ST下降，VPC触发VT
8
三、缺血性心室内传导阻滞与猝死
女，65岁，缺血猝死
9
四、急性心肌梗死与猝死
冠状动脉一个较大的分支突然发生阻塞，则受损 害区域的心内膜下心肌发生坏死，靠近坏死外周心肌 损伤较轻，呈损伤型改变。再靠近外边的心肌，由于 得到了侧支特环的的血供，受损的程度更轻，呈缺血 型改变。因此，典型的急性心肌梗死在心电图上表现Q 波的导联上，ST段弓背抬高及T波倒置。这3项改变对 于临床有极其重要的意义。
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RonT现象室性早搏与心室颤动
室性早搏落在T波顶峰上，这一现象称为RonT现象。可分为以下 几种类型：
A型RonT现象 基本心律的Q—T间期不延长，室性早搏的联律间期 较短形成RonT现象。
B型RonT现象 基本心律的Q—TU间期延长，室性早搏落在T波顶峰 上形成RonT现象
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RonT现象室性早搏与心室颤动
临床特点：必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱 因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后，QT间期 可恢复正常或延长。
20
九、严重电解质紊乱
严重电解质紊乱，特别是低血钾症患者易发生室性早搏、室 性心动过速、严重者可因心室颤动而猝死。
当血清钾低于3.5mmol/L以下时，心电图表现为T波低平或倒 置，U波增高，尤以V3导联最明显，Q—T间期延长，可伴发不同 类型室性早搏。心肌细胞在低钾环境中其自律性、传导性、不应 期均可发生明显改变，出现异常自律性或激动折返导致室性早搏
表现，此时发生的室性早搏有诱发室性心动过速或心室颤动的危 险性
4
男，56岁。急性抬高1:40s,诱发心室颤动
心脏猝死预警心电图分析
➢ SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现 ，只是经常被忽略
➢ 据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快 速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常
➢ 从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%， 其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致 心律失常性右室发育不良（ARVD）
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
➢ 短QT综合征（SQTS）是近年来发现的一种以短QT间期 为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为 特发性SQTS和继发性SQTS
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
➢ 特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电 疾病）。Brugada＆洪葵等进一步证实基因突变，心室肌 细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不 应期不均一性缩短，形成短QT间期
➢ 继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病 因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心 律失常
➢ 相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急 性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果 中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药 物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自 主神经张力失衡等
➢ 另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致 ➢ 心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随
访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象， 应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段
冠心病相关--左主干病变
本图显示多 导联ST段下 移>0.5mV,提 示多支病变 近年来的资 料证实,同时 伴有STaVR抬 高＞STV1抬 高者，为左 主干病变
➢ 据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快 速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常
➢ 从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%， 其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致 心律失常性右室发育不良（ARVD）
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
➢ 短QT综合征（SQTS）是近年来发现的一种以短QT间期 为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为 特发性SQTS和继发性SQTS
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
➢ 特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电 疾病）。Brugada＆洪葵等进一步证实基因突变，心室肌 细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不 应期不均一性缩短，形成短QT间期
➢ 继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病 因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心 律失常
➢ 相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急 性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果 中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药 物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自 主神经张力失衡等
➢ 另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致 ➢ 心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随
访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象， 应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段
冠心病相关--左主干病变
本图显示多 导联ST段下 移>0.5mV,提 示多支病变 近年来的资 料证实,同时 伴有STaVR抬 高＞STV1抬 高者，为左 主干病变
心电图对心脏性猝死患者的预警作用效果评价
心电图对心脏性猝死患者的预警作用效果评价【摘要】目的探究心电图对心脏性猝死患者的预警作用效果评价。
方法选取2020年1月至2022年10月于我院接受治疗的45名心脏性猝死患者为观察组，选择同期45例心脏性猝死已治愈患者作为对照组，两组患者均采用心电图相关检测，比较两组患者心律失常情况、传导阻滞及心肌缺血发生率。
结果观察组的心律失常情况、传导阻滞及心肌缺血发生率均显著高于对照组（P均<0.05）。
结论对心脏性猝死患者采用心电图相关监护，能够明确其心律失常情况、传导阻滞及心肌缺血发生情况，对提高治愈率有积极作用。
【关键词】心脏性猝死；心电图；心律失常；传导阻滞；心肌缺血心血管疾病是人类的首要死因，占非传染性疾病死亡总数的44%，其中约25%的患者首要表现为心脏骤停或心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）[1]。
SCD在临床心内科中的发病率较高，是指在症状发生1h之内发生的突然的、意外的死亡；或在没有目击者的情况下，在死亡前24h无症状，而且排除其他可能的死因，推测由于心血管因素导致的死亡，具有极高的死亡率，严重威胁患者生存质量[2-3]。
临床需要加强其临床监测及预警，以降低死亡率。
本研究将SCD患者应用心电图检测的价值进行分析，现将结果报道如下。
1资料和方法1.1一般资料选取2020年1月至2022年10月于我院接受治疗的45名心脏性猝死患者为观察组，选择同期45例心脏性猝死已治愈患者作为对照组。
纳入标准：主动配合者；排除标准：精神心理病患者,严重的肝肾功能患者,资料不完整患者。
患者均签署知情相关同意书,本研究均经过医学伦理会批准。
两组的性别、年龄、基础病类型等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法两组患者均接受血糖、肝肾功能、血脂、肌钙蛋白等常规检查，并于治疗期间加强心率、血压和心律等指标监测。
创建静脉通路，结合患者情况可予以吸氧及急救药物、抗血小板（氯吡格雷与阿司匹林等药物）相关聚集干预治疗。
猝死高危患者的心电图预警特征
心源性猝死预警心电图特征
蚌埠一院
李科民
心脏性猝死的概念
• 心脏性猝死（sudden cardiac death , SCD）
★急性症状出现后1小时内死亡，91%以上的心脏 性猝死是心律失常所致。其中80%由快速心律失 常（室速、室颤）引起，20%由缓慢性心律失常 引起。
★快速心律失常80%以上由冠心病、特别是急性 冠脉综合症引起。 据统计，我国每年54万人心脏性猝死，相当 于每天7架MH370坠机。
• 老年人多发 • 且均发生在穿透性心肌梗死 • 入院1周内并发症多，如泵衰竭（左心衰+心源性 休克）、严重室性心律失常、三度房室传导阻滞/ 束支阻滞、心肌梗死后心绞痛及梗塞面积扩展明 显增多 • 死亡率显著增高，是急性心肌梗死近期预后险恶 的一项独立指标
急性心梗伴墓碑型ST段抬高对冠脉介入 的指导意义
正常心电图
QRS波群代表 心室除极 T波代表心 室复极
P-R间期
ST段
正常心电图
缓慢性心律失常
激动形成异常-----窦房结功能异常
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征(SSS)
◆SSS
（Sick sinus syndrome征。指窦房结及
其邻近组织发生病变，导致窦房结的冲动形成障 碍和/或冲动传出障碍，从而引起一系列心律失常 ◆重要的是要证明窦性心动过缓和症状的关系。 ◆ 常规12导联心电图不能确诊时，动态心电图有助 于诊断。 ◆ 根据Ruhenstein的分类， SSS可分为窦性心动 过缓，窦性停搏或窦房传导阻滞，心动过缓-心动 过速(快-慢)综合征三型。
左主干病变的心电图特点
STaVR↑是左主干病变的一个重要指标
STaVR↑，且STaVR↑> STV1↑
蚌埠一院
李科民
心脏性猝死的概念
• 心脏性猝死（sudden cardiac death , SCD）
★急性症状出现后1小时内死亡，91%以上的心脏 性猝死是心律失常所致。其中80%由快速心律失 常（室速、室颤）引起，20%由缓慢性心律失常 引起。
★快速心律失常80%以上由冠心病、特别是急性 冠脉综合症引起。 据统计，我国每年54万人心脏性猝死，相当 于每天7架MH370坠机。
• 老年人多发 • 且均发生在穿透性心肌梗死 • 入院1周内并发症多，如泵衰竭（左心衰+心源性 休克）、严重室性心律失常、三度房室传导阻滞/ 束支阻滞、心肌梗死后心绞痛及梗塞面积扩展明 显增多 • 死亡率显著增高，是急性心肌梗死近期预后险恶 的一项独立指标
急性心梗伴墓碑型ST段抬高对冠脉介入 的指导意义
正常心电图
QRS波群代表 心室除极 T波代表心 室复极
P-R间期
ST段
正常心电图
缓慢性心律失常
激动形成异常-----窦房结功能异常
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征(SSS)
◆SSS
（Sick sinus syndrome征。指窦房结及
其邻近组织发生病变，导致窦房结的冲动形成障 碍和/或冲动传出障碍，从而引起一系列心律失常 ◆重要的是要证明窦性心动过缓和症状的关系。 ◆ 常规12导联心电图不能确诊时，动态心电图有助 于诊断。 ◆ 根据Ruhenstein的分类， SSS可分为窦性心动 过缓，窦性停搏或窦房传导阻滞，心动过缓-心动 过速(快-慢)综合征三型。
左主干病变的心电图特点
STaVR↑是左主干病变的一个重要指标
STaVR↑，且STaVR↑> STV1↑
健康查体中预警猝死心电图标志波型检出结果分析
３ ． ３ 早期 复极 综合征危险因子特性
早期 复极综合 征是一
用》 国际指南 ２ ０ ０ ９ （ 以下 简称 国标 ） ， 综合 性 的判定 ， 为 临 床提供心 电图信息 。
２ 结果
种 较 常 见 的 正 常 心 电 图 变 异 。多 数 无 任 何 症 状 。 部 分 患 者
有 自主神经功能紊乱 ， 迷走神经 占优势 的表现 ， 常感头晕 、 心
・
６ ０・
实用 医药 杂 志 ２ ０ １ ４年 Ｏ １月 第 ３ ｌ 卷 第叭 期 Ｐ ｒ ａ ｃ Ｊ Ｍｅ ｄ＆ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍ．Ｖ ｏ ｌ ３ １ ． ２ ０ １ ４一Ｏ １ Ｎ ｏ ． ０ １
预 防 医学
健 康 查 体 中预 警猝 死 心 电图标 志 波型 检 出结 果分 析
２ ０ １ １年 ０ ９月＿２０ １ ３年 ０ １月来福 田健康体
的患者常伴发特 发性 心室纤 颤或猝 死者 ， 称为 Ｂ ｒ ｕ ｇ ａ ｄ ａ综合
征。Ｂ ｒ ｕ ｇ ａ ｄ ａ 综合 征 （ Ｂ Ｒ Ｓ ） 的心 电图具有 多样性 、 多变 性 、 隐 匿性和易受多种药物影响 等特点 ， 心电图表现伴发 的室性心 律失常 ， 多为快速多形性室速或室颤 。发作前多无先兆 ， Ｑ— Ｔ
干预措施 ， 避免心血管事件发生 。
１ 资 料 与 方 法
关 。特别是迷走神 经兴奋性增高 易引发心肌 电生理不 均匀 ，
是诱发恶性心律失常而猝死 的主要原因。 ３ ． ２ Ｂ ｒ ｕ ｇ ａ ｄ ａ 综合征危 险因子特性 心 电图上 有 Ｂ ｒ ｕ ｇ ａ ｄ ａ波
１ ． １ 一般资料
扰， 实时 自动 心律二导（ 平均 ＋心律 ， 即记 录每个导联一个 平 均心 电图波形 ＋固定 Ⅱ导波形 ） 描记心电图 ， 对 异常心 电图 ， 根据检查结果加做 附加 导联 。并 由专业 心 电 图医师逐 日进 行 自动分析 和人工分析并统计处 理。
心脏猝死心电图
（a）药物作用 （1）心脏的、抗心律失常的 （2）非心脏的 （b）电解质异常 （c）毒性物质 （d）中枢神经系统损伤
2 Brugada 综合征 3 早期复极综合征
3短QT间期延长
3系统有关 的电不稳定
A儿茶酚胺依赖性致命性心律失常 B中枢神经系统有关的
心脏猝死心电图
2010级 研究生——张海峰 指导老师——刘仁光
主要内容
一：心脏猝死的定义 二：心脏猝死的病因 三：濒死心电图 四：濒死早期预警的特征性心电图◄
(sudden cardiac death，SCD)
一、心脏性猝死 是由各种心脏原因所引起的、以急性 症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的 自然死亡。
结语
• 心脏猝死的病因及表现，多种多样，是 我们临床上最常见的情况之一，是一个愈 老而弥新的课题，但现在还有很多猝死机 制不明，也是一个随时更新的课题。我前 面所讲的是选取的几个知识点，还有很多 待完善提高的地方，希望抛砖引玉，引起 大家的兴趣和重视。
B 停搏型
多为原发性窦性停搏, 继以缓慢而不规则的 房室交接性或室性逸搏及其心律,最终可出 现全心停搏。
ECG诊断: 低频率心房扑动、阵发性完全 性房室阻滞、心室停搏
物 图该 治 改图 疗 变为 阻 。 症 滞 状 经型 消 植合 失 入并 。 永停 久 性搏 起型 搏濒 器死 及心 药电
RonT
导联心电图ST段抬高，第二个室 早引发室颤。(患者为心肌梗死急性 期） 临床上最常见的缺血性室性早搏，产 生室颤，是急性心梗患者的主要死亡原 因，也是我们学习RonT室早必须掌握的。
RonT室性早搏引起室颤及猝 死 II导联心电图中可见明显的 J波，并显示J波的慢
频率依赖性，使第4、8个QRS波后J波更为明显 箭头指示)，此前的RR间期较长。图中可见频发 的R on T室早，最后1次诱发了心室颤动。
2 Brugada 综合征 3 早期复极综合征
3短QT间期延长
3系统有关 的电不稳定
A儿茶酚胺依赖性致命性心律失常 B中枢神经系统有关的
心脏猝死心电图
2010级 研究生——张海峰 指导老师——刘仁光
主要内容
一：心脏猝死的定义 二：心脏猝死的病因 三：濒死心电图 四：濒死早期预警的特征性心电图◄
(sudden cardiac death，SCD)
一、心脏性猝死 是由各种心脏原因所引起的、以急性 症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的 自然死亡。
结语
• 心脏猝死的病因及表现，多种多样，是 我们临床上最常见的情况之一，是一个愈 老而弥新的课题，但现在还有很多猝死机 制不明，也是一个随时更新的课题。我前 面所讲的是选取的几个知识点，还有很多 待完善提高的地方，希望抛砖引玉，引起 大家的兴趣和重视。
B 停搏型
多为原发性窦性停搏, 继以缓慢而不规则的 房室交接性或室性逸搏及其心律,最终可出 现全心停搏。
ECG诊断: 低频率心房扑动、阵发性完全 性房室阻滞、心室停搏
物 图该 治 改图 疗 变为 阻 。 症 滞 状 经型 消 植合 失 入并 。 永停 久 性搏 起型 搏濒 器死 及心 药电
RonT
导联心电图ST段抬高，第二个室 早引发室颤。(患者为心肌梗死急性 期） 临床上最常见的缺血性室性早搏，产 生室颤，是急性心梗患者的主要死亡原 因，也是我们学习RonT室早必须掌握的。
RonT室性早搏引起室颤及猝 死 II导联心电图中可见明显的 J波，并显示J波的慢
频率依赖性，使第4、8个QRS波后J波更为明显 箭头指示)，此前的RR间期较长。图中可见频发 的R on T室早，最后1次诱发了心室颤动。
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据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快 速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常
从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%， 其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致 心律失常性右室发育不良（ARVD）
另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致 心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随
男，37岁，因胸痛持续5h不能缓解急诊科就诊
9
冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
因急性ST段抬高31min时 ,发生了心室颤动1h59min 猝死于家中
10
冠心病相关—缺血性J波
缺血性J 波的猝死高危预警作用 缺血性J 波出现提示：心肌外膜与内膜
复极1相与2相初存在明显电位差 复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志 易发生致命性心律失常
除ST段抬高外，可见明显缺血性J波
15
冠心病相关—缺血性J波
16
前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差
死亡率高 严重心律失常多见 泵衰竭多见 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立 指标
30
心律失常相关—RonT现象
早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可 以突然发生死亡。Dolana等又发现RonT现象室 性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。Lown 等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早 搏，表示预后不良
RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动 的电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末 尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰 后40ms内，历时70ms。心室肌处于相对不应期。 心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从 而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过 速或心室颤动
42
其他--致心律失常性右室心肌病 （ARVD）
Epsilon波
43
44
5
急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波， 此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞， 容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死
6
冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
7
冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
赵某，男，42岁，胸疼40分钟
8
赵某，男，42岁，胸疼4h
22
冠心病相关—T波电交替
T波电交替： 概念：TWA 是指在规整心律时，体表心电图
上T 波形态、极性或振幅的逐搏交替变化
有毫伏级TWA ；微伏级TWA两种
23
冠心病相关—T波电交替
A：正常；B：缺血发作时（缺血性J波+T波电交替）；C：室速发作
24
冠心病相关—T波电交替
25
冠心病相关—T波电交替
心脏猝死预警心电图分析
急诊科 牛君义
1
概念
猝死（Sudden Death, SD）是指因潜在的自然疾病突然发作 或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前尚 无公认的统一标准
心源性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）：因心血管系统 疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后1小时内的死 亡。猝死人群中80%为心源性猝死，心源性猝死80%为恶性 心律失常
女，65岁，缺血猝死
20
冠心病相关--广泛前壁AMI伴RBBB
21
冠心病相关--AMI交替出现LBBB及RBBB
交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危 险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全 性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死
完全性右束支阻滞伴左完全性 房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室 颤动
访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象， 应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段
4
本图显示多 导联ST段下 移>0.5mV,提 示多支病变
近年来的资 料证实,同时 伴有STaVR抬 高＞STV1抬 高者，为左 主干病变
患者女，71岁，反复发作性胸痛，
本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞
无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命
2
病魔之首：最可怕 发病突然：始料不及 高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏
（CA）。我国每年有54.4万人死于心源性 猝死*
*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果
3
SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现， 只是经常被忽略
41
ARVD是一种主要以右室心肌组织不同程度地被脂肪和纤 维组织所取代的心肌疾病。其临床特征主要表现为反复发 作右室起源室性心律失常和猝死。是一种常染色体显性遗 传性疾病，也是青壮年猝死的主要原因之一
心电图特点：① Epsilon波：Epsilon波是QRS波后的低 幅棘波或震荡波（图16），位于QRS波～ST段起始部之 间，在右胸前V1、V2导联最明显。Epsilon波是右室部分 心肌细胞延迟除极所致，见于30％的AVRD患者。② 右 胸前导联V1～V3的QRS波增宽≥110ms，S波升支时限大 于55ms；③非特异性ST-T变化：V1～V3导联ST段抬高， T波倒置，有时合并右束支阻滞；④部分见室性期前收缩 或室性心动过速速，运动状态下更易诱发
35
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
短QT综合征（SQTS）是近年来发现的一种以短QT间期 为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为 特发性SQTS和继发性SQTS
36
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电 疾病）。Brugada＆洪葵等进一步证实基因突变，心室肌 细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不 应期不均一性缩短，形成短QT间期
Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床 特征为：①心脏结构正常；②特征性右胸导联（V1－V3） ST段呈下斜型（coved type）或马鞍型（saddleback type）抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；③致命性室 性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥 及猝死家族史
17
多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽
QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、泵衰竭及猝死
18
冠心病相关--巨R型ST段抬高
19
冠心病相关—缺血性QRS波群增宽>120ms （缺血性室内传导阻滞）
短QT间期的同时，增大了M细胞与其他心肌细胞的复极 离散度，是促发致命性心律失常的病理基础
特发性SQTS的建议诊断标准：
心电图特点：必须具备①QT间期＜300ms；②QT/QTp＜80%；③ QTc间期≤320ms。
排除可引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因
37
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病 因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心 律失常
相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急 性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果 中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药 物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自 主神经张力失衡等
总之：触发→折返发生
•第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近 •室早联律间期略长（因TU间期已延长） •与短联律间期室早诱发室速不同
34
心律失常相关—长QT间期（LQT）
QT间期延长并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT 间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心 律失常 QT间期延长的主要病因有原发性QT间期延长综合征、 抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心 肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等
31
心律失常相关—RonT现象
32
心律失常相关—RonT现象
33
“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（Tdp）
R on T
短：室早增加随后的复极离散度 长：代偿的RR间期长，形成慢频率
随后QT长，复极离散度大 短：落入离散区，触发TdP
机制：1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp
2.长RR间期延长QT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）
39
心律失常相关—Brugada综合征
Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折 返引起的触发活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发 环形折返激动，产生心室颤动
Brugada波
Brugada波
40
心律失常相关—严重心动过缓
女性，78岁，突然全心停搏
心脏起搏可有效地预防因停搏诱发的猝死
继发性SQTS的建议诊断标准： 心电图特点：必须短暂具备①QT间期＜340ms；② QT/QTp＜88%；③QTc间期≤340ms。 临床特点：必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因 或诱因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后， QT间期可恢复正常或延长
38
心律失常相关—Brugada综合征
2、巨大倒置T波电压≥1.O mV，部分达2.0 mV,多出现在左胸导联
3、QT间期显著延长，可达0.75～0.95s
4、不伴ST段移位和异常Q波
5、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等
28
与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波
29
与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波
R onT室性早搏引起室颤
11
冠心病相关—缺血性J波
患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。 5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查ECG如上 图
从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%， 其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致 心律失常性右室发育不良（ARVD）
另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致 心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随
男，37岁，因胸痛持续5h不能缓解急诊科就诊
9
冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
因急性ST段抬高31min时 ,发生了心室颤动1h59min 猝死于家中
10
冠心病相关—缺血性J波
缺血性J 波的猝死高危预警作用 缺血性J 波出现提示：心肌外膜与内膜
复极1相与2相初存在明显电位差 复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志 易发生致命性心律失常
除ST段抬高外，可见明显缺血性J波
15
冠心病相关—缺血性J波
16
前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差
死亡率高 严重心律失常多见 泵衰竭多见 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立 指标
30
心律失常相关—RonT现象
早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可 以突然发生死亡。Dolana等又发现RonT现象室 性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。Lown 等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早 搏，表示预后不良
RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动 的电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末 尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰 后40ms内，历时70ms。心室肌处于相对不应期。 心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从 而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过 速或心室颤动
42
其他--致心律失常性右室心肌病 （ARVD）
Epsilon波
43
44
5
急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波， 此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞， 容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死
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冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
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冠心病相关—AMI超急期ST-T改变
赵某，男，42岁，胸疼40分钟
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赵某，男，42岁，胸疼4h
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冠心病相关—T波电交替
T波电交替： 概念：TWA 是指在规整心律时，体表心电图
上T 波形态、极性或振幅的逐搏交替变化
有毫伏级TWA ；微伏级TWA两种
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冠心病相关—T波电交替
A：正常；B：缺血发作时（缺血性J波+T波电交替）；C：室速发作
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冠心病相关—T波电交替
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冠心病相关—T波电交替
心脏猝死预警心电图分析
急诊科 牛君义
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概念
猝死（Sudden Death, SD）是指因潜在的自然疾病突然发作 或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前尚 无公认的统一标准
心源性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）：因心血管系统 疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后1小时内的死 亡。猝死人群中80%为心源性猝死，心源性猝死80%为恶性 心律失常
女，65岁，缺血猝死
20
冠心病相关--广泛前壁AMI伴RBBB
21
冠心病相关--AMI交替出现LBBB及RBBB
交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危 险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全 性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死
完全性右束支阻滞伴左完全性 房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室 颤动
访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象， 应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段
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本图显示多 导联ST段下 移>0.5mV,提 示多支病变
近年来的资 料证实,同时 伴有STaVR抬 高＞STV1抬 高者，为左 主干病变
患者女，71岁，反复发作性胸痛，
本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞
无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命
2
病魔之首：最可怕 发病突然：始料不及 高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏
（CA）。我国每年有54.4万人死于心源性 猝死*
*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果
3
SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现， 只是经常被忽略
41
ARVD是一种主要以右室心肌组织不同程度地被脂肪和纤 维组织所取代的心肌疾病。其临床特征主要表现为反复发 作右室起源室性心律失常和猝死。是一种常染色体显性遗 传性疾病，也是青壮年猝死的主要原因之一
心电图特点：① Epsilon波：Epsilon波是QRS波后的低 幅棘波或震荡波（图16），位于QRS波～ST段起始部之 间，在右胸前V1、V2导联最明显。Epsilon波是右室部分 心肌细胞延迟除极所致，见于30％的AVRD患者。② 右 胸前导联V1～V3的QRS波增宽≥110ms，S波升支时限大 于55ms；③非特异性ST-T变化：V1～V3导联ST段抬高， T波倒置，有时合并右束支阻滞；④部分见室性期前收缩 或室性心动过速速，运动状态下更易诱发
35
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
短QT综合征（SQTS）是近年来发现的一种以短QT间期 为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为 特发性SQTS和继发性SQTS
36
心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电 疾病）。Brugada＆洪葵等进一步证实基因突变，心室肌 细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不 应期不均一性缩短，形成短QT间期
Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床 特征为：①心脏结构正常；②特征性右胸导联（V1－V3） ST段呈下斜型（coved type）或马鞍型（saddleback type）抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；③致命性室 性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥 及猝死家族史
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多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽
QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、泵衰竭及猝死
18
冠心病相关--巨R型ST段抬高
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冠心病相关—缺血性QRS波群增宽>120ms （缺血性室内传导阻滞）
短QT间期的同时，增大了M细胞与其他心肌细胞的复极 离散度，是促发致命性心律失常的病理基础
特发性SQTS的建议诊断标准：
心电图特点：必须具备①QT间期＜300ms；②QT/QTp＜80%；③ QTc间期≤320ms。
排除可引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因
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心律失常相关—短QT综合征（SQTS）
继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病 因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心 律失常
相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急 性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果 中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药 物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自 主神经张力失衡等
总之：触发→折返发生
•第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近 •室早联律间期略长（因TU间期已延长） •与短联律间期室早诱发室速不同
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心律失常相关—长QT间期（LQT）
QT间期延长并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT 间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心 律失常 QT间期延长的主要病因有原发性QT间期延长综合征、 抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心 肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等
31
心律失常相关—RonT现象
32
心律失常相关—RonT现象
33
“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（Tdp）
R on T
短：室早增加随后的复极离散度 长：代偿的RR间期长，形成慢频率
随后QT长，复极离散度大 短：落入离散区，触发TdP
机制：1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp
2.长RR间期延长QT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）
39
心律失常相关—Brugada综合征
Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折 返引起的触发活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发 环形折返激动，产生心室颤动
Brugada波
Brugada波
40
心律失常相关—严重心动过缓
女性，78岁，突然全心停搏
心脏起搏可有效地预防因停搏诱发的猝死
继发性SQTS的建议诊断标准： 心电图特点：必须短暂具备①QT间期＜340ms；② QT/QTp＜88%；③QTc间期≤340ms。 临床特点：必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因 或诱因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后， QT间期可恢复正常或延长
38
心律失常相关—Brugada综合征
2、巨大倒置T波电压≥1.O mV，部分达2.0 mV,多出现在左胸导联
3、QT间期显著延长，可达0.75～0.95s
4、不伴ST段移位和异常Q波
5、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等
28
与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波
29
与心肌缺血相关--尼加拉(Niagare)瀑布样T波
R onT室性早搏引起室颤
11
冠心病相关—缺血性J波
患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。 5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查ECG如上 图