双相障碍诊断及治疗指南解读
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Recommendations are with substantial clinical confidence, except shaded areas: 1Lamotrigine monotherapy recommended with moderate clinical confidence. 2Lithium and antidepressant combination therapy recommended on the basis of individual circumstances.
-4-
DSM-IV存在的问题
很多患者被划分到NOS类别中；
很多患者存在共病的问题；
人为划分导致就新类别的疾病出现； 不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。
DSM-IV采用类别模式（category diagnosis）划分诊断，不同诊断的分界很清晰
5
基于神经科学研究的精神疾病循证诊治
– WFSBP（世界生物精神病学会联合会） [Grunze等，2010;Grunze等， 2009] – CANMAT(加拿大心境和焦虑治疗网) – ISBD（国际双相障碍学会）[Yat ham等，2009] – BAP(英国精神药理学协会) [Goodwin，2009] – NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）[2009]
DSM-Ⅴ对双相障碍的定义更新
DSM- Ⅳ-TR 分类 DSM-5
心境障碍分为抑郁障碍， 双相障碍，其他心境障碍 明显异常的心境高涨、夸 大和易激惹； 躁狂发作持续时间至少1 周，轻躁狂发作至少4d 不少于4d 定义较为严格，必须同时 满足躁狂发作和MDD诊断 标准，持续至少1周，很 少患者能够符合其诊断标 准
世界生物精神病学学会联合会 （WFSBP）指南
WFSBP指南
WFSBP指南
• WFSBP指南于2010年更新，基于循证学利弊对各种药 物进行了详尽的分类。被划分为A-1级的药物仅有喹硫 平一种，而奥氮平、拉莫三嗪、氟西汀及丙戊酸盐盐单 药治疗，以及奥氮平/氟西汀合剂（OFC）、拉莫三嗪+ 锂盐、莫达非尼+现有治疗等被划为B-3级。 • 该指南并未固着于循证学依据的位次排名，提供的是利 弊分析及如何治疗双相抑郁的推荐，同时给临床医师预 留了充分的自由。WFSBP指南或许是迄今为止这些指 南中权衡性最佳、临床最实用的指南。
CANMAT双相障碍指南
Lakshmi N. Yatham
英属哥伦比亚大学精神病学教授， VCH/PHC精神病学系主任 区域医疗项目主任 温哥华沿岸卫生及普罗维登斯医疗机构 温哥华, 加拿大
21.910,022-2013/06/28
CANMAT 双相情感障碍治疗指南: 回顾
2005 Yatham et al. Bipolar Disord 2005;7:5–69 2007 Update Yatham et al. Bipolar Disord 2006;8:721– 739 2009 Update Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225– 255 2013 Update Yatham et al. Bipolar Disord 2013;15:1-44
APA 指南: 维持治疗
单一使用锂盐或丙戊酸钠 对新发患者应持续用药 对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药 考虑使用非典型抗精神病药1 公众和患者教育 阴性症状和情感症状的发作 ADD 联合治疗2 第二种维持治疗药物
或
非典型抗精神病药
或
抗抑郁药
Recommendations are with substantial clinical confidence, except shaded areas. 1Recommended on the basis of individual circumstances. 2Combination therapy recommended with moderate clinical confidence.
2010年后仍然不断有新的双相指南发布
• WFSBP双相障碍指南（2010），2013年还发布了双向障碍的长期治 疗（2012年更新） • CANMAT/ISBD（加拿大焦虑与心境障碍治疗网络/国际双相障碍学 会）双相治疗指南（2013） • NICE临床指南（2014） • 2012 JSMD（日本心境障碍学会）指南：双相障碍的治疗 • RANZCP（新西兰精神病学院）双相障碍生物学治疗指南（2012） • 2016BAP循证指南 • 2017 CINP（国际神经精神药理学学会）指南：成人双相障碍的治疗 • …… • 《中国双相障碍防治指南》（第二版）2016
躁狂
亚症状躁狂 (轻躁狂或情绪高涨)
轻躁狂
躁狂
无症状发作期
亚症状抑郁 (情绪恶劣)
抑郁
Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. 2017/11/4 4 APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
诊断标准A（DSM-5）： 躁狂和轻躁狂定义的修订
01
有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和活 动和精力增加
02
作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力的持续 增加愈发突出
03 症状清单（诊断标准B）基本上没有改变
Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth 10 Edition,(Copyright(c)2013). American Psychiatry Association.All rights reserved.
考虑联合其他药物
CANMAT指南：躁狂急性期药物治疗
一线
• • • • • • • • • • • • • • • • • 锂盐 双丙戊酸钠 双丙戊酸钠ER 奥氮平 利培酮 喹硫平 喹硫平 XR 阿立哌唑 齐拉西酮 阿塞那平 帕利哌酮 ER 锂盐或双丙戊酸钠 + 利培酮 喹硫平 奥氮平 阿立哌唑 阿塞那平
躁狂/轻躁狂发 作的核心症状
轻躁狂发作的 持续时间
混合发作
陈美英,张斌. 《精神障碍诊断与统计手册第五版》双相障碍分类和诊断标 准的循证依据. 中华脑科疾病与康复杂志（电子版） 2014; 4(4):207-11.
Baidu Nhomakorabea
DSM – 5 中带有抑郁特征的混合特征
如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻躁 狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：
两药联合 （Li或DVP+AAP ） 换其中一种两种至 其他一线药物
Step3
联合AAP或 换药至AAP
联合Li或DVP或 换药成Li或DVP
Step4
换其中一种或两种 至其他一线药物
考虑再联合一种二 、三线药物或换药 至二、三线药物或 ECT
Step5
CANMAT Guideline: Update 2013.
双相障碍核心症状总症状数目的关系
BRIDGE* ：*Bipolar Disorders: Improving Dia gnosis, Guidance and Education
易激惹
活动 / 精 心境高涨 力增加
Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM 11 11 -4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.
二 线
无疗效
联合用药 锂盐或丙戊酸钠 ＋ 抗精神病药
推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药
APA 指南: 抑郁发作的治疗
轻度
单药治疗
重度
联合用药 锂盐 ＋ 抗抑郁药2
伴精神病性症状
联合用药 ADD＋ 抗精神病药
一 线
锂盐
或 拉莫三嗪1
二 线
无疗效
联合用药 ADD＋ 拉莫三嗪
有生命危险
ECT
不推荐单一使用抗抑郁药物
双相障碍临床进展及治疗指南解读
黄雨兰 四川省人民医院
2017/11/4
1
内容
• 从DSM-5看诊断的变化
• 指南解读 • 治疗的讨论
2017/11/4
2
内容
• 从DSM-5看诊断的变化
• 指南解读 • 治疗的讨论
2017/11/4
3
双相障碍(BPD)的概念
躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍 未经治疗的BPD症状呈多维度性特点
2017/11/4 6
DSM-5的修订原则
临床应用最优化 以研究证据为指导 保持前版本的连续性 在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避免存 在制约因素
7
7
DSM-IV和DSM-5中 双相障碍诊断目录的变化
双相I型 …… 双相II型 双相障碍 心境障碍 抑郁障碍 环性心境 非特异性双 相障碍 双相II型 …… 环性心境 双相障碍 双相I型
双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个 章节 有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和 活动和精力增加，持续至少1周（轻躁狂持续至 少4d），每天的大多数时间，几乎每天都存在 （如需住院则没有时间限制） 维持了DSM-Ⅳ的“至少4d”标准。 DSM-5将轻躁狂发作的持续时间定在2-3d，且满 足轻躁狂症状标准的患者归类到“其他特定的双 相相关障碍” 采用特征说明标识了某些需要关注的临床特征， 将具有亚临床躁狂的混合状态称为“具有混合发 作的特征”，用以表示躁狂或轻躁狂发作时存在 抑郁特征以及抑郁发作时存在躁狂或轻躁狂特征 两种情况。BD和抑郁障碍中均可以存在混合症状。
现有很多神经科学研究证据已经揭示： 双相障碍是一类复杂机制的脑病.
有强烈需要，将神经科学的研究发现转 化到精神疾病诊断分类依据、和个体化 治疗系统的依据中，解释疾病的病因及 病理过程。
Thomas et al., 2005; Kerry et al., 2007; Phillips et al., 2012
03
自尊心膨胀
06
风险行为增加
05
更健谈
02
睡眠需求量减少
混合特征中不包括那些在两极有重叠的症状:
注意力不集中 易怒
失眠或嗜睡本身
犹豫不决
内容
• 从DSM-5看诊断的变化 • 指南解读
• 治疗的讨论
2017/11/4
16
关于双相抑郁治疗指南
• 自2005年以来，许多指南已经得到了更新或修订，包括：
– ECNP(欧洲神经精神药理学协会)还制定了关于双相抑郁的会议共识 [Goodwin等，2008]以及药物循证治疗双相I型和II型抑郁的国际共识 组[Kasper等，2008]。
APA（2005） 指南：躁狂／混合发作的治疗
轻度 重度
联合用药 锂盐或丙戊酸钠 ＋ 抗精神病药
一 线
单药治疗 锂盐或 丙戊酸钠或 抗精神病药
DSM-IVTR
……
DSM-5
抑郁障碍
物质所致双相 障碍
躯体疾病导致 双相障碍 …… 其它特定的双 相障碍
DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来， 单独作为一个章节。
8
疾病谱中的内在联系
01
抑郁障碍
02
双相障碍
03
分裂情感
04
精神分裂症
基于症状学、家族史和遗传学，双相障碍更像是它们之的桥梁 ——《DSM－5》
2013版更新的目的
•综述新证据，为指南增加新的未发表的资料 (结合既往发表的文献) •确保CANMAT双相障碍治疗指南在临床实践中保持前沿水平和实用性
急性躁狂 发作
Step1
非药物治疗、 非一线药物治疗
评估安全性和功能恢复，选择治疗 一线药物治疗
Step2
接受LI或DVP 两药联合
Li或DVP
AAP
01 突出的烦躁伴抑郁心境 02 疲乏/精力缺乏
03 兴趣或愉悦感减少
04
无价值感/ 自责
05 精神运动性迟滞
06 反复出现的自杀观念自
DSM – 5中带有轻躁狂特征的混合特征
如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且 目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：
01 02
情绪高涨
04
思维奔逸
精力/活动行为增加
-4-
DSM-IV存在的问题
很多患者被划分到NOS类别中；
很多患者存在共病的问题；
人为划分导致就新类别的疾病出现； 不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。
DSM-IV采用类别模式（category diagnosis）划分诊断，不同诊断的分界很清晰
5
基于神经科学研究的精神疾病循证诊治
– WFSBP（世界生物精神病学会联合会） [Grunze等，2010;Grunze等， 2009] – CANMAT(加拿大心境和焦虑治疗网) – ISBD（国际双相障碍学会）[Yat ham等，2009] – BAP(英国精神药理学协会) [Goodwin，2009] – NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）[2009]
DSM-Ⅴ对双相障碍的定义更新
DSM- Ⅳ-TR 分类 DSM-5
心境障碍分为抑郁障碍， 双相障碍，其他心境障碍 明显异常的心境高涨、夸 大和易激惹； 躁狂发作持续时间至少1 周，轻躁狂发作至少4d 不少于4d 定义较为严格，必须同时 满足躁狂发作和MDD诊断 标准，持续至少1周，很 少患者能够符合其诊断标 准
世界生物精神病学学会联合会 （WFSBP）指南
WFSBP指南
WFSBP指南
• WFSBP指南于2010年更新，基于循证学利弊对各种药 物进行了详尽的分类。被划分为A-1级的药物仅有喹硫 平一种，而奥氮平、拉莫三嗪、氟西汀及丙戊酸盐盐单 药治疗，以及奥氮平/氟西汀合剂（OFC）、拉莫三嗪+ 锂盐、莫达非尼+现有治疗等被划为B-3级。 • 该指南并未固着于循证学依据的位次排名，提供的是利 弊分析及如何治疗双相抑郁的推荐，同时给临床医师预 留了充分的自由。WFSBP指南或许是迄今为止这些指 南中权衡性最佳、临床最实用的指南。
CANMAT双相障碍指南
Lakshmi N. Yatham
英属哥伦比亚大学精神病学教授， VCH/PHC精神病学系主任 区域医疗项目主任 温哥华沿岸卫生及普罗维登斯医疗机构 温哥华, 加拿大
21.910,022-2013/06/28
CANMAT 双相情感障碍治疗指南: 回顾
2005 Yatham et al. Bipolar Disord 2005;7:5–69 2007 Update Yatham et al. Bipolar Disord 2006;8:721– 739 2009 Update Yatham et al. Bipolar Disord 2009;11:225– 255 2013 Update Yatham et al. Bipolar Disord 2013;15:1-44
APA 指南: 维持治疗
单一使用锂盐或丙戊酸钠 对新发患者应持续用药 对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药 考虑使用非典型抗精神病药1 公众和患者教育 阴性症状和情感症状的发作 ADD 联合治疗2 第二种维持治疗药物
或
非典型抗精神病药
或
抗抑郁药
Recommendations are with substantial clinical confidence, except shaded areas. 1Recommended on the basis of individual circumstances. 2Combination therapy recommended with moderate clinical confidence.
2010年后仍然不断有新的双相指南发布
• WFSBP双相障碍指南（2010），2013年还发布了双向障碍的长期治 疗（2012年更新） • CANMAT/ISBD（加拿大焦虑与心境障碍治疗网络/国际双相障碍学 会）双相治疗指南（2013） • NICE临床指南（2014） • 2012 JSMD（日本心境障碍学会）指南：双相障碍的治疗 • RANZCP（新西兰精神病学院）双相障碍生物学治疗指南（2012） • 2016BAP循证指南 • 2017 CINP（国际神经精神药理学学会）指南：成人双相障碍的治疗 • …… • 《中国双相障碍防治指南》（第二版）2016
躁狂
亚症状躁狂 (轻躁狂或情绪高涨)
轻躁狂
躁狂
无症状发作期
亚症状抑郁 (情绪恶劣)
抑郁
Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59( 6):530-7. 2017/11/4 4 APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 1994; Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
诊断标准A（DSM-5）： 躁狂和轻躁狂定义的修订
01
有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和活 动和精力增加
02
作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力的持续 增加愈发突出
03 症状清单（诊断标准B）基本上没有改变
Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth 10 Edition,(Copyright(c)2013). American Psychiatry Association.All rights reserved.
考虑联合其他药物
CANMAT指南：躁狂急性期药物治疗
一线
• • • • • • • • • • • • • • • • • 锂盐 双丙戊酸钠 双丙戊酸钠ER 奥氮平 利培酮 喹硫平 喹硫平 XR 阿立哌唑 齐拉西酮 阿塞那平 帕利哌酮 ER 锂盐或双丙戊酸钠 + 利培酮 喹硫平 奥氮平 阿立哌唑 阿塞那平
躁狂/轻躁狂发 作的核心症状
轻躁狂发作的 持续时间
混合发作
陈美英,张斌. 《精神障碍诊断与统计手册第五版》双相障碍分类和诊断标 准的循证依据. 中华脑科疾病与康复杂志（电子版） 2014; 4(4):207-11.
Baidu Nhomakorabea
DSM – 5 中带有抑郁特征的混合特征
如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或轻躁 狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：
两药联合 （Li或DVP+AAP ） 换其中一种两种至 其他一线药物
Step3
联合AAP或 换药至AAP
联合Li或DVP或 换药成Li或DVP
Step4
换其中一种或两种 至其他一线药物
考虑再联合一种二 、三线药物或换药 至二、三线药物或 ECT
Step5
CANMAT Guideline: Update 2013.
双相障碍核心症状总症状数目的关系
BRIDGE* ：*Bipolar Disorders: Improving Dia gnosis, Guidance and Education
易激惹
活动 / 精 心境高涨 力增加
Angst J. Gamma A., et al. Diagnostic criteria for bipolar ity based on an international sample of 5635 patients with DSM 11 11 -4 major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 3-11.
二 线
无疗效
联合用药 锂盐或丙戊酸钠 ＋ 抗精神病药
推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药
APA 指南: 抑郁发作的治疗
轻度
单药治疗
重度
联合用药 锂盐 ＋ 抗抑郁药2
伴精神病性症状
联合用药 ADD＋ 抗精神病药
一 线
锂盐
或 拉莫三嗪1
二 线
无疗效
联合用药 ADD＋ 拉莫三嗪
有生命危险
ECT
不推荐单一使用抗抑郁药物
双相障碍临床进展及治疗指南解读
黄雨兰 四川省人民医院
2017/11/4
1
内容
• 从DSM-5看诊断的变化
• 指南解读 • 治疗的讨论
2017/11/4
2
内容
• 从DSM-5看诊断的变化
• 指南解读 • 治疗的讨论
2017/11/4
3
双相障碍(BPD)的概念
躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍 未经治疗的BPD症状呈多维度性特点
2017/11/4 6
DSM-5的修订原则
临床应用最优化 以研究证据为指导 保持前版本的连续性 在DSM-IV与DSM-5之间的变更程度方面避免存 在制约因素
7
7
DSM-IV和DSM-5中 双相障碍诊断目录的变化
双相I型 …… 双相II型 双相障碍 心境障碍 抑郁障碍 环性心境 非特异性双 相障碍 双相II型 …… 环性心境 双相障碍 双相I型
双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个 章节 有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激惹和 活动和精力增加，持续至少1周（轻躁狂持续至 少4d），每天的大多数时间，几乎每天都存在 （如需住院则没有时间限制） 维持了DSM-Ⅳ的“至少4d”标准。 DSM-5将轻躁狂发作的持续时间定在2-3d，且满 足轻躁狂症状标准的患者归类到“其他特定的双 相相关障碍” 采用特征说明标识了某些需要关注的临床特征， 将具有亚临床躁狂的混合状态称为“具有混合发 作的特征”，用以表示躁狂或轻躁狂发作时存在 抑郁特征以及抑郁发作时存在躁狂或轻躁狂特征 两种情况。BD和抑郁障碍中均可以存在混合症状。
现有很多神经科学研究证据已经揭示： 双相障碍是一类复杂机制的脑病.
有强烈需要，将神经科学的研究发现转 化到精神疾病诊断分类依据、和个体化 治疗系统的依据中，解释疾病的病因及 病理过程。
Thomas et al., 2005; Kerry et al., 2007; Phillips et al., 2012
03
自尊心膨胀
06
风险行为增加
05
更健谈
02
睡眠需求量减少
混合特征中不包括那些在两极有重叠的症状:
注意力不集中 易怒
失眠或嗜睡本身
犹豫不决
内容
• 从DSM-5看诊断的变化 • 指南解读
• 治疗的讨论
2017/11/4
16
关于双相抑郁治疗指南
• 自2005年以来，许多指南已经得到了更新或修订，包括：
– ECNP(欧洲神经精神药理学协会)还制定了关于双相抑郁的会议共识 [Goodwin等，2008]以及药物循证治疗双相I型和II型抑郁的国际共识 组[Kasper等，2008]。
APA（2005） 指南：躁狂／混合发作的治疗
轻度 重度
联合用药 锂盐或丙戊酸钠 ＋ 抗精神病药
一 线
单药治疗 锂盐或 丙戊酸钠或 抗精神病药
DSM-IVTR
……
DSM-5
抑郁障碍
物质所致双相 障碍
躯体疾病导致 双相障碍 …… 其它特定的双 相障碍
DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来， 单独作为一个章节。
8
疾病谱中的内在联系
01
抑郁障碍
02
双相障碍
03
分裂情感
04
精神分裂症
基于症状学、家族史和遗传学，双相障碍更像是它们之的桥梁 ——《DSM－5》
2013版更新的目的
•综述新证据，为指南增加新的未发表的资料 (结合既往发表的文献) •确保CANMAT双相障碍治疗指南在临床实践中保持前沿水平和实用性
急性躁狂 发作
Step1
非药物治疗、 非一线药物治疗
评估安全性和功能恢复，选择治疗 一线药物治疗
Step2
接受LI或DVP 两药联合
Li或DVP
AAP
01 突出的烦躁伴抑郁心境 02 疲乏/精力缺乏
03 兴趣或愉悦感减少
04
无价值感/ 自责
05 精神运动性迟滞
06 反复出现的自杀观念自
DSM – 5中带有轻躁狂特征的混合特征
如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且 目前发作几乎每天都存在至少3个以下症状：
01 02
情绪高涨
04
思维奔逸
精力/活动行为增加