成人肝移植围术期麻醉管理

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肝移植手术的麻醉与围术期管理

肝移植手术的麻醉与围术期管理

麻醉的准备
麻醉药物的准备
诱导药:依托咪酯、芬太尼/舒芬太尼、顺苯 维持药物:七氟烷、瑞芬太尼、顺苯、乌司他汀 急救药物准备要充分:肾上腺素和去甲肾上腺素(均需双稀)、麻黄素、阿托品、甲氧明、佩尔、艾司洛尔均需抽好备用,嘱护士急救车药物处备用状态(不建议使用多巴胺) 其他:碳酸氢钠、氯化钙、氯化钾、胰岛素、速尿。
活动情况:A:家里;B:医院;C:ICU;D:机械通气 蛋白、腹水及黄疸的程度 肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病
肝移植受体病人的严重程度
一级:病人能够在家保养 二级:病人需住院治疗,但病情稳定 三级:病人不仅需住院治疗,且病情不 稳定,并伴有不同程度的昏迷或肾功能不全 四级:病人需住ICU,并需机械通气
禁忌症
高龄 合并有严重的糖尿病感染 严重心肺疾患 合并有严重的局部或全身性感染经内科治疗无效者 肺结核者 肝胆恶性肿瘤已有远处转移
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肝移植的种类
肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种:
肝移植的种类
肝移植 原位肝移植 异位肝移植
肝移植的种类
原位肝移植:切除受体病肝,将供肝植入受体 原肝部位。
肝移植手术的分期
再灌注期(Reperfusion Stage)/新肝期+完成期(肝动脉吻合,胆道重建):从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征(reperfusion syndrome) 和凝血问题。
肝移植受体病人的术前评估
八、电解质代谢的改变
低钠血症:水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现,常预示病人预后险恶。

成人肝移植围术期麻醉管理护理课件

成人肝移植围术期麻醉管理护理课件
并发症预防、及时处理
详细描述
在成人肝移植围术期麻醉管理中,并发症的预防和处理是关键。若并发症处理不当,可能导致手术失 败、患者生命安全受到威胁等严重后果。因此,需要加强并发症的预防措施,提高处理并发症的能力 ,降低风险。
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总结与展望
当前成人肝移植围术期麻醉管理护理的不足与改进空间
术后并发症
当前成人肝移植围术期麻醉管理 护理在预防术后并发症方面仍有 不足,需要加强监测和护理措施
术中麻醉管理
麻醉方式选择
根据患者的具体情况和手术要求,选 择合适的麻醉方式,如全身麻醉、区 域阻滞麻醉等。
麻醉药物选择
术中监测
在手术过程中,对患者进行全面的监 测,包括血压、心率、呼吸、体温等 指标,以及肝功能和血气分析等实验 室指标。
选择对肝功能影响较小的麻醉药物, 避免使用对肝细胞有毒性的药物。
THANK YOU
感谢各位观看
个性化护理
随着医疗技术的进步,成人肝移植围术期麻醉管理护理将 更加重视个性化护理,根据患者的具体情况制定个性化的 护理方案。
智能化监测
未来将更加重视智能化监测技术的应用,通过实时监测患 者的生理指标,及时发现并处理特殊情况,提高手术的安 全性和成功率。
团队合作
成人肝移植围术期麻醉管理护理需要多学科团队合作,未 来将进一步加强团队合作,提高护理效果和患者满意度。
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这一过程涉及麻醉科医生、外科 医生、重症医学科医生、护理人 员等多学科团队协作,以确保病 人安全和手术成功。
成人肝移植围术期麻醉管理的重要性
成人肝移植围术期麻醉管理对于手术 成功和病人术后恢复至关重要。
良好的麻醉管理可以降低手术风险, 减少并发症,提高病人的生存率和术 后生活质量。

成人肝移植围术期麻醉管理专家共识护理课件

成人肝移植围术期麻醉管理专家共识护理课件

免疫抑制患者的护理
免疫抑制患者的感染预防
肝移植手术后,患者需要长期服用免疫抑制剂以降低排挤反 应的风险。然而,免疫抑制患者的免疫力较低,容易感染。 因此,需要采取一系列措施预防感染,如加强手卫生、避免 接触感染源等。
免疫抑制患者的监测
免疫抑制患者的病情变化较快,需要密切监测其生命体征和 病情变化,及时发现和处理任何特殊情况。
01
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出血
密切视察患者出血情况,及时 补充血容量和止血治疗。
感染
严格执行无菌操作,公道使用 抗生素,预防感染。
肝功能不全
监测肝功能指标,及时发现和 处理肝功能不全。
其他并发症
如肺部感染、心血管疾病等, 根据具体情况制定相应的预防
和处理措施。
05
肝移植围术期护理的 特殊问题
肝功能不全患者的护理
加强术后护理,采用多种护理 手段和方法,促进患者的康复 和提高生活质量。
重视患者的心理护理和康复指 点,帮助患者树立信心和积极 配合治疗,提高治疗效果和预 后。
THANKS
感谢观看
高龄患者的护理
高龄患者的身体机能评估
高龄患者身体机能降落,手术风险较高。因此,需要在围手术期进行全面的身体机能评估,如心肺功 能、骨骼质量等,以制定个性化的护理计划。
高龄患者的心理护理
高龄患者可能存在焦虑、抑郁等心理问题,需要给予适当的心理护理和支持,如与患者沟通、提供心 理疏导等。
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肝移植围术期麻醉管 理的未来展望
和速度。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅,定期吸痰,必 要时使用呼吸机辅助呼吸。
疼痛管理
疼痛评估
采用疼痛评分量表对患者的疼痛程度进行评估, 根据评估结果采取相应的疼痛控制措施。

成人肝移植围术期麻醉管理

成人肝移植围术期麻醉管理
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全身麻醉
优点:操作简便,可控性强, 适用于各种手术类型
缺点:对呼吸、循环系统有一 定影响,术后恢复时间较长
适应症:大部分肝移植手术
禁忌症:严重呼吸系统疾病、 心血管疾病、肝肾功能不全等
局部麻醉
1
优点:操作简 单,风险较低, 对患者影响较

3
适用情况:肝 移植术前准备、
术后镇痛等
2
缺点:镇痛效 果有限,可能 影响手术操作
预防并发症:采取措施预防麻醉 并发症,如低血压、呼吸抑制等
麻醉苏醒
01
麻醉苏醒过程 中,密切监测 患者的生命体 征,如血压、 心率、呼吸频
率等。
02
保持呼吸道 通畅,防止 误吸,必要 时进行气管
插管。
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04
控制输液速 度和输液量, 避免输液过 快导致肺水
肿。
观察患者意识 恢复情况,及 时处理苏醒过 程中的并发症, 如恶心、呕吐、
疼痛日记:患者 记录每天疼痛程 度,持续时间, 药物使用情况等 信息,以便医生 评估镇痛效果
镇痛并发症预防
01
严格控制镇痛药物剂量,避 免药物过量
03
加强术后护理,预防感染等 并发症
02
密切监测患者生命体征,及 时发现并处理并发症
04
定期评估镇痛效果,调整镇 痛方案,提高患者舒适度
谢谢
头痛等。
术后镇痛管理
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镇痛药物选择
01
非甾体抗炎药:如阿司匹林、 布洛芬等,用于缓解轻度疼 痛
03
强阿片类药物:如吗啡、芬 太尼等,用于重度疼痛
05
局部麻醉药:如利多卡因、 罗哌卡因等,用于局部镇痛
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弱阿片类药物:如可待因、 曲马多等,用于中度疼痛

肝移植的麻醉管理

肝移植的麻醉管理

肝移植的麻醉管理目前全世界肝移植最长成活已超过30年,第一年成活率达87.5%,5年成活率也超过73%。

手术学发展(1). 经典肝移植。

(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。

(3). 改良背驼式肝移植。

(4). 亲体肝移植。

(5). 辅助肝移植。

活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除,其活体供者死亡率下降至1%,并发症下降至5%,活体肝移植多适用在儿童。

目前儿童肝移植供肝来源:(1). 减体肝。

(2). 亲体肝。

(3). 分体供肝。

一年成活率已由29%上升至90%。

近10年中国肝移植手术有长足进步和发展,这与世界肝移植的发展有相似之势。

至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。

国内最长成活率超过7年,1年成活率>60%。

目前我国肝移植存在主要问题:(1). 供体来源以及供肝质量。

(2). 手术时机。

(3). 手术方式选择。

(4). 围术期处理水平有待提高。

一、监测项目选择和管理肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理,而对症处理的先决条件就是必要监测。

只有尽可能完善监测,才能较正确进行处理。

肝移植麻醉期间可以采用的监测项目(1)心电监测(2)有创血压监测(3)脉搏血氧饱和度(4)连续性中心静脉压(5)体温(鼻咽温和肛温)、尿量(6)吸入麻醉药浓度和肌松监测(7)动脉血气分析以及血糖(8)呼吸末二氧化碳(ETCO2)(9)血液动力学监测Swan-Ganz导管监测(CO、PCWP、SVR、PVR)(10)经食道超声心动图监测(TEE)(11)术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测(12)胃粘膜血供监测(13)凝血机能监测(14)术中神经系统监测。

围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。

若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。

对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。

我们坚持每例病人均行PA监测。

肝移植围术期管理

肝移植围术期管理

重型肝炎肝移植围术期血流动力学变化
病例: 20例重型肝炎患者
结果:无肝期: 心率增快;心输出量、 血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉 楔压明显下降。SVR增高 新肝早期:心率增快,CO、血压、中心 静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压急剧增 高,SVR降低 新肝60分钟后逐渐恢复。
肝移植围术期心肌损害
肝移植病人20例。 测量心肌酶学变化及心功能 结果:随着手术的进行,心肌酶学呈现 进行性增加,心肌射血分数进行性下降。 表明心肌在围术期出现损伤
结果和处理
结果:在FiO2100%情况下,无肝前期、 无肝期及新肝期,A-aDO2和Qs/Qt均明显 高于正常值。 结论: OLT非静脉-静脉转流术前和术中 均有明显的肺氧合功能下降。 一般不需处理 若氧分压过低,可给予PEEP
肺高压的处理
肺高压发生率:0.37~8%肝硬化肝移植 病人。 原因和机制:尚未完全明确 危害:肺功能不全及右心衰,是术后死 亡的重要原因
肝移植麻醉管理原则
1、尽一切可能,用一切手段维持病人处 于相对稳定生理状态。 2、全面的监测,及时反映机体的变化。 3、重点在于器官功能的维护,如心肺肾。 4、内环境稳态我们仍在努力解决的问题
肝移植过程中的肠道损害及对移植肝的 影响 围术期肺高压治疗 肝移植过程中的药物代谢特点 围术期肝氧代谢变化及与移植肝功能再 生的关系 肝移植围术期肾功能的支持
二、继发性脏器功能损害 1 心脏:高血流动力学表现 肝硬化性心肌病 2 肺脏:肝肺综合症 门脉-肺动脉高压综合征 3 脑: 肝性脑病 4 肾: 肝肾综合征 5 血液系统:贫血和凝血功能障碍 6 消化系统:肠功能障碍,胀气 7 内环境:酸碱水电解质失衡
循环功能和心功能支持
围术期循环功能和心功能病生特点: 1 血管阻断后无肝期低有效循环血容量 2 血管开放后新肝期高血循环容量及心 肌抑制

肝移植的麻醉管理

肝移植的麻醉管理

肝移植的麻醉管理Anesthetic Management During Liver Transplantation北京朝阳医院麻醉科田鸣原位肝移植(Orthotopic liver transplantation OLT)手术中病人会发生多系统复杂的、剧烈的病理生理改变。

这些病变的产生与晚期肝病的病理生理特征以及肝移植手术的创伤和干扰有内在的联系。

主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱,并累及重要器官的功能。

麻醉质量的高低是决定肝移植手术成败的关键因素。

术中进行多系统连续或定时的监测,有计划的预防和治疗术中可能发生的严重病变,提高麻醉管理的水平是本课讨论的重点。

晚期肝病的病理生理改变主要与肝脏的代谢功能低下和组织结构破坏有关。

可产生门脉高压,上消化道出血,加之造血功能下降而致贫血。

慢性高静脉压,白蛋白合成减少,以及因醛固酮和抗利尿激素的代谢减少而产生的水钠储留导致了腹水的形成。

利尿剂的使用可加重电解质和酸碱平衡的紊乱并减少了血管内容量。

由于肝脏具有多种合成和代谢功能,终末期肝病的临床表现实际上累及到全身所有的器官和系统(见下表)。

高动力循环肺通气血流比值(V/Q)失调有效血浆容量下降肝血流减少肾灌注不良和游离水清除下降电解质紊乱,如低血钠腹水和外周组织水肿,低血清白蛋白酸碱紊乱胃肠道出血低血糖凝血病脑病肺功能残气量(FRC)下降易感染肝移植手术的分期Ⅰ期—无肝前期(Pre Anhepatic Stage):从切皮至病肝取出,此阶段以钳夹门静脉为终点。

包括了对病肝的游离和松解。

主要问题是术中出血。

Ⅱ期—无肝期(Anhepatic Stage):从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。

此期病肝被移除并吻合新肝。

主要问题是下腔静脉回流受阻,肠道和下肢瘀血。

涉及到静脉-静脉体外转流(veno-venous bypass VVB)的应用。

Ⅲ期—再灌注期(Reperfusion Stage):从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。

成人肝移植围术期麻醉管理

成人肝移植围术期麻醉管理

术中麻醉管理
▪ HRS是一种可逆性功能性的肾功能损害,常发生于晚期肝硬化患 者或暴发性肝功能衰竭患者,其特征是在没有其他肾衰竭原因的 情况下肾小球滤过率和肾血流量显著降低。HRS的病理生理改变 特点是强烈的肾血管收缩并伴有外周动脉血管扩张。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 血液系统肝脏移植的患者术前凝血功能存在巨大差异,从凝血功 能正常(肝细胞癌)到严重异常(暴发性肝衰竭)都可能发生。 急性或慢性肝功能不全患者术前有不同程度的凝血功能异常,凝 血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)以及活化部分凝血 酶时间(APTT)均可延长。
术前评估与准备
术前访视 ▪ 患者入院后,由肝脏移植专科的麻醉科医师按照医疗常规,在术
前1天至数天到患者病房访视对病情做出充分评估,开具必要的 检查项目,调整术前用药方案,与术者进行沟通,和患者及其家 属充分交流并签署麻醉知情同意书。 ▪ 手术开始前2h通知具体负责该例肝脏移植的麻醉医师。手术开 始前1.5 h将患者送入确定的肝脏移植手术间。
▪ 同时,由于供体器官的短缺导致一些扩大潜在供体库的技术持续 兴起,以及等待移植的患者的年龄范围变得越来越宽,因此,对 于这些复杂患者的围术期管理,麻醉科医师的作用显得愈发重要。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 无论何种原因引起的慢性或急性肝脏损害,一旦出现肝脏功能失 代偿,都会导致多个器官及系统的病理生理改变。
2. 肝性胸水 ▪ 在肝硬化患者中,排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下,若胸腔
积液超过500 ml,称为肝性胸水。这种并发症被认为是腹水通过 小的膈肌缺损迁移而引起的,多达10%的腹水患者可并发肝性胸 水,通常为右侧。患者可表现为呼吸短促或咳嗽,并伴有低氧血 症。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变

【病例讨论总结】肝移植手术的围术期处理

【病例讨论总结】肝移植手术的围术期处理
2.无肝期:成功分离肝后,夹闭肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、肝动脉、门静脉和胆总管,然后整个切除肝。这一阶段中可能会用到静脉-静脉分流术。将供体肝与肝上肝下下腔静脉及门静脉相互吻合。
3.血运重建和胆道重建期(新肝期或无肝后期):上述血管吻合完成后,移除静脉上的血管夹,继续完成肝动脉的吻合后,新肝的血运重建完成。最后完成胆总管端端吻合或Roux-en-Y胆总管空肠吻合术将供体肝的胆总管与受体连接。该阶段,当开放门静脉及再灌注移植肝时,可能发生两种病理生理反应。第一种是再灌注综合征,是由于冰冷、酸性物质较多、高钾含量的溶液直接由移植肝流入右心系统所致,这种溶液可能还含有栓子和血管活性物质。这种再灌注综合征可引起患者出现低血压、右心功能障碍、心律失常甚至心搏骤停,预先给予氯化钙和碳酸氢钠可能在一定程度上预防这一反应的发生。第二种可能出现的综合征是缺血/再灌注损伤。这可能是由于患者内皮细胞严重功能障碍导致再灌注过程受损引起的,另外,在少数情况下,缺血、再灌注损伤可能导致原发性移植肝无功能。
禁忌症
绝对禁忌症
相对禁忌症
活动性脓毒症
活性药物或酒精滥用
晚期心脏病
肝外恶性肿瘤
转移性恶性肿瘤
胆管癌
重度肥胖
重度肺动脉高压
重度心肌病
HIV病毒高载量
2、肝移植患者病情的严重程度
1.Child-Pugh分级——肝脏储备功能
A级:5~6分
B级:7~9分
C级:大于或等于10分
分数越高,肝脏的储备功能越差
2.终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分
3、肝移植手术过程的分期及处理要点
肝移植手术可分为三个阶段:肝分离期(无肝前期)、无肝期、新肝期。

肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策

肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策

肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策陈绍洋第四军医大学西京医院麻醉科710032肝移植术期间病人可发生多系统复杂的剧烈的病理生理改变。

主要表现为血流动力学的剧烈波动,代谢和凝血功能的紊乱,并累及重要器官的功能。

麻醉质量的高低是决定肝移植术成败的关键因素之一;麻醉管理重点是对长时间多系统紊乱的病人进行调节,维持其全身各重要器官的功能接近生理状态,预防并治疗严重的并发症。

一、术前评估由于肝脏具有各种复杂的合成和代谢功能,因而终末期肝病可累及到全身众多的器官。

术前除常规检测评估肝脏功能及其相关的指标外,还应特殊关注以下几个的问题:1. 体循环高排低阻终末期肝病患者高达70%可发生高排低阻血液动力学的改变,表现为心输出量明显增加,外周阻力降低以及低动脉压。

肝脏清除血管舒张物质能力的减低,以及动静脉交通支的存在是这种病理改变的最可能的机制,而一氧化氮和环鸟苷酸(cGMP)则被认为是引起外周血管阻力降低的介质。

2. 胸水和腹水胸水、腹水的形成是由于慢性门静脉高压、低白蛋白血症以及醛固酮和抗利尿激素分解减慢,引起的水钠潴留所致。

消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难。

但若治疗时应用大剂量的利尿药,可导致电解质和酸碱平衡紊乱,以及严重低钠血症,故应在术前予以纠正。

3. 肾功能异常肝肾综合征(HRS)是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因,它必须与原发性肾病、继发过度使用利尿药以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。

HRS特征是尿钠小于10mmol/L和/或钠部分清除率小于1%,内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关,一氧化氮升高可损伤出球小动脉的功能,使肾小球滤过率(GFR)进一步下降,交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一。

肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好,肾功能得到改善,尿量增加;而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常。

4. 肝肺综合征顽固的低氧血症,但没有明显的心肺病理变化的存在,平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30mmHg,肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因。

肝脏移植手术的围手术期护理配合方案研究

肝脏移植手术的围手术期护理配合方案研究

肝脏移植手术的围手术期护理配合方案研究
肝脏移植是一种利用其他人或已死亡者的肝脏替换受损肝脏的手术,是一项复杂的手术。

围手术期护理需要合理的协调和配合方案,以保证手术成功并减少手术相关的并发症。

一、术前准备
1、心理疏导:在手术前,护士需要与患者沟通,解释手术的内容和过程,帮助患者缓解焦虑和紧张情绪。

2、术前准备:护士需要监测患者的生命体征,如血压、心率、呼吸等情况,并记录相关数据。

3、注意麻醉:护士需要检查患者的口腔、鼻腔、气道和牙齿等,防止在麻醉过程中引起呼吸道阻塞等并发症。

二、手术期
1、配合手术医生:护士需要密切配合手术医生,协助他们完成手术。

3、预防感染:护士需要使用无菌操作,防止术后感染。

4、操作规范:护士需要按照规范的操作流程进行操作,防止手术出现失误。

5、掌握出血情况:护士需要掌握手术出血的情况,及时判断出血量是否在正常范围内,并作出相应处理。

三、术后护理
1、密切监测患者:术后护理需要密切监测患者的生命体征,注意患者的呼吸、循环情况。

3、合理营养:术后护理需要保证患者合理的营养摄入,维持身体的营养和免疫功能。

4、缓解术后疼痛:术后护理需要缓解患者的术后疼痛,通过药物或物理治疗等方式减轻病人疼痛的程度。

5、心理疏导:术后护理需要开导患者,加强患者的信心和勇气,帮助患者尽快恢复身体机能和心理状态。

综上所述,对于肝脏移植手术的围手术期护理,需要在术前准备、手术期和术后护理中进行全面协调和密切配合,以尽可能降低术后并发症,确保患者的安全和顺利恢复。

同时,护士需要具备高度的责任感和专业技能,不断学习和扩展护理技能,以提高护理质量。

肝移植病人的麻醉与管理

肝移植病人的麻醉与管理

OLT病人的术前准备
# 利尿剂及相关药物的准备
大剂量速尿(至少500mg) 丁尿胺(2.0mg,0.5mg/支)(商品名:利了) 可力新(2.0g) 尼卡地平(10mg-20mg) 前列腺素E(剂量范围:0.05-0.25ug/kg/min)
# 免疫抑制剂
甲强龙(500mg); 抗乙肝免疫球蛋白; 舒来(抗白介素-2制剂)
# 抗菌素
广谱抗菌素,如特治星(两支)
肝移植病人的保温措施
@ 术间温度调节系统 @ 血液加温仪 @ 变温毯 @ 用于输液保温的恒温箱
肝移植病人输液通路的建立
@ 外周建立两条粗大静脉输血通路 (14号或16号套管针)
@ 锁骨下放置粗内径中心静脉导管(8.5F) @ 颈内静脉粗大通路(S-G导管侧路)
2.容量补充的类型各中心仍存在差异 选择补充类型时应考虑的问题: (1)OLT前病人的白蛋白水平 (2)是否存在胸腹水? (3)是否使用利尿剂(肝肾综合症)? (4)是否存在低氧血症(年龄校正)(肝肺综合症)? 核心问题:组织间质和细胞内是否存在水分潴留?
无肝前期的麻醉管理
# 无肝前期的容量管理
临床推荐(经验): 1. 容量补充类型: 以胶体和FFP为主;胶体液最好选用血定安 晶体液应严格限制 推荐不含乳酸的平衡盐液 用量控制在2000ml以内 2. 白蛋白补充 围肝移植期,补充白蛋白量应使预计的血白蛋白
推荐浓度:0.05-0.5ug/kg/min 增加血管张力(动脉或静脉张力,以期增加回心血量, 并增加血压)
目标:通过适当补液或输血,给予血管活性药物,达到
肝移植病人的麻醉监测
# 循环系统监测
常规监测:动脉血压,心率,心电图,SpO2,尿量 特殊监测:S-G导管— PAP,CVP,CCI/SVI,PCWP, RVSWI/RSWI,PVRI/SVRI,RVEDVI/EF等
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与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 此外,由于脾脏肿大导致血小板减少,或血小板数量正常甚至增 加但功能下降,也是导致凝血功能障碍的重要原因。在严重的肝 脏功能衰竭的患者中,其促凝血因子和抗凝血因子均降低,凝血 功能会出现一种脆弱的“再平衡”的现象。
▪ 这种现象意味着凝血功能处于一种狭窄的平衡状态,凝血系统极 不稳健,因此患者可能同时出现异常出血或血栓形成。此外肝功 能衰竭和消化道出血的患者常伴有轻到中度的贫血。
▪ 肝脏移植手术的麻醉管理对麻醉科医师来说是一项巨大的挑战。 手术时间冗长、血流动力学干扰、容量的交换、凝血功能异常、 复杂的代谢和电解质紊乱和多器官衰竭都需要麻醉科医师做好充 分的术前评估和准备,以应对围术期复杂的变化,努力改善患者 预后。
术前评估与准备
肝病严重程度评估 ▪ CTP评分在临床仍广泛用于判断患者肝病的严重程度(表1)。CTP评
术中麻醉管理
2. 肝性胸水 ▪ 在肝硬化患者中,排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下,若胸腔
积液超过500 ml,称为肝性胸水。这种并发症被认为是腹水通过 小的膈肌缺损迁移而引起的,多达10%的腹水患者可并发肝性胸 水,通常为右侧。患者可表现为呼吸短促或咳嗽,并伴有低氧血 症。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 泌尿系统急性肾损伤是晚期肝硬化的常见并发症,肝功能障碍和 肾功能异常之间存在很强的关联性,最严重的一种形式被称为肝 肾综合征(HRS)。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
呼吸系统 ▪ 大多数患有终末期肝病的患者都有呼吸困难。晚期肝病可能有多
种机制对呼吸功能产生不良影响。此外,许多肝移植受体都是吸 烟者,容易发生与肝脏疾病无直接关联的肺部病变。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
1. 肝肺综合征 ▪ 肝肺综合征(HPS)是指慢性肝病患者同时伴发肺血管扩张和肺内分流
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
2. 肝性胸水 ▪ 在肝硬化患者中,排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下,若胸腔
积液超过500 ml,称为肝性胸水。这种并发症被认为是腹水通过 小的膈肌缺损迁移而引起的,多达10%的腹水患者可并发肝性胸 水,通常为右侧。患者可表现为呼吸短促或咳嗽,并伴有低氧血 症。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
(2)血浆蛋白合成减少,特别是白蛋白合成减少,产生低蛋白血 症,一方面使血浆胶体渗透压下降,导致水肿;另一方面白蛋白所 担负的多种物质的运输功能也受到影响。 (3)对药物的吸收与代谢异常,因消化道水肿、淤血,口服吸收 甚差;药物的分布与蛋白结合低,代谢降解力弱,常导致血药相对 浓度增高,以药效延迟及耐受性差为特征。
▪ MELD分值评分越高表示疾病越严重。DMELD是30天内同一患者 的MELD评分差值,DMELD≤0表明该患者肝脏病变好转或相对 稳定,DMELD>0,表明患者的肝脏病变加重,应尽快进行肝脏 移植。
术前评估与准备
术前评估与准备
术前评估与准备
常规检查与评估
▪ 术前患者应进行全身基本情况筛查。常规检测可能包括以下内容: 全血细胞计数;肝功能、肾功能和电解质;凝血功能(PT、INR、 APTT和Fib);病毒学检查(甲型、乙型、丙型肝炎、巨细胞病 毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、HIV和水痘带状疱疹病毒);血型 和抗体筛查;动脉血气(存在低氧饱和度);12导联心电图;胸 部X光(前后位和侧位);经胸超声心动图;肺功能检查(有吸 烟史或有肺部疾病史)
术前评估与准备
术前访视 ▪ 患者入院后,由肝脏移植专科的麻醉科医师按照医疗常规,在术
前1天至数天到患者病房访视对病情做出充分评估,开具必要的 检查项目,调整术前用药方案,与术者进行沟通,和患者及其家 属充分交流并签署麻醉知情同意书。 ▪ 手术开始前2h通知具体负责该例肝脏移植的麻醉医师。手术开 始前1.5 h将患者送入确定的肝脏移植手术间。
分取决于血清白蛋白水平、血清胆红素水平、INR、PT延长秒数、腹水 和肝性脑病的严重程度,所有指标得分总和即为CTP评分。 ▪ 用来选择肝移植的患者的终末期肝病评估程式(MELD)是Kamath等 采用了血清肌酐、总胆红素、INR及肝病原发病因作为参数,通过数学 公式计算得分。
术前评估与准备
▪ 该评分系统简便可行、重复性好,较客观地反映了终末期肝病患 者病情严重程度。MELD评分适用于年龄≥12岁的患儿,而<12 岁的患儿可采用儿童终末期肝病评估程式(PELD),PELD与 MELD相似,并把患儿的年龄和生长障碍也整合入公式内(表2)。
术前评估与准备
术前用药
(1)预防性抗感染:肝脏移植手术时间长、创伤大,术中需使用免疫抑 制剂,故预防性抗感染治疗尤为重要。术前1 h常规给予抗生素,可联合 使用抗真菌药物。
(2)镇静、抗焦虑:移植受者常紧张、焦虑,术前可运用药物改善患者 情绪。终末期肝病患者对作用于中枢神经系统的药物格外敏感,有明显肝 性脑病症状的患者应避免运用中枢神经系统抑制药物,尤其是苯二氮䓬类 药物。右美托咪定作为一种高选择α2受体激动药,可在有效镇静、抗焦 虑的同时降低移植术后认知功能障碍的发生率,可酌情选用。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 部分肝脏移植患者术前合并肝硬化性心肌病,表现为心血管系统 对应激的反应能力降低。虽然在静息状态下表现为心脏收缩功能 正常甚至增强,这些患者往往存在潜在的心肌变力性和变时性异 常、心异常等。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 营养代谢障碍与水电解质、酸碱平衡紊乱肝脏移植患者术前可表 现出不同程度的水电解质、酸碱平衡与营养代谢功能紊乱。晚期 肝病患者伴有明显的营养代谢障碍:
(1)糖耐量差,血糖升高,而严重者血中胰岛素水平升高,在糖 原异生能力差及内分泌作用下可发生低血糖症。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
mmHg或运动时大于30 mmHg,肺血管阻力升高大于240 dyn·s·cm-5 且肺动脉楔压正常或小于15 mmHg。在等待肝脏移植的患者中, POPH的发病率为2%~10%。 ▪ POPH分为轻度(25~35 mmHg)、中度(35~45 mmHg)和重度 (>45 mmHg)。对于合并轻度POPH的患者,围术期风险似乎没有 增加,而合并中度和重度POPH的患者围术期相关病死率增加。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 与此同时体内水电解质也会发生紊乱,如低钠血症、水潴留、低 钾血症、低钙血症和低镁血症。酸碱平衡失常与肝脏损害的严重 程度有关,包括呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒,后者可能由乳酸、 丙酮酸盐、乙酰乙酸盐、枸橼酸盐、琥珀酸盐、延胡索酸和游离 脂肪酸等堆积所致。
术前评估与准备
▪ 同时,由于供体器官的短缺导致一些扩大潜在供体库的技术持续 兴起,以及等待移植的患者的年龄范围变得越来越宽,因此,对 于这些复杂患者的围术期管理,麻醉科医师的作用显得愈发重要。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 无论何种原因引起的慢性或急性肝脏损害,一旦出现肝脏功能失 代偿,都会导致多个器官及系统的病理生理改变。
术前评估与准备
(4)准备充足的血液制品,包括浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷 沉淀和血小板。 (5)药品准备:除麻醉药品外,抗生素、肾上腺素20 μg/ml、去 甲肾上腺素20 μg/ml、多巴胺2 mg/ml、阿托品、麻黄碱、钙剂、 葡萄糖、胰岛素、氨甲环酸、利多卡因、特利加压素等也需根据具 体情况备妥。
术中麻醉管理
麻醉方式及药物选择 ▪ 麻醉诱导前应尽量在上肢建立一条不小于16 G的外周静脉通道。术中至
少建立一条膈肌水平以上双腔中心静脉通道,所有通道输液速度总和应 不小于500 ml/min。 ▪ 全身麻醉或全身麻醉联合区域神经阻滞均可用于肝脏移植手术。考虑到 终末期肝病患者常伴凝血功能障碍,联合椎管内阻滞仍需全面评估后谨 慎选择。在满足镇静、镇痛、肌松等基本手术条件下,联合麻醉能有效 减轻手术应激,减少阿片类药物及丙泊酚的用量。
2. 冠状动脉性心脏病 ▪ 有数据显示,在行肝脏移植的患者中有5%~26%合并冠心病
(CAD)。存在CAD的患者肝移植后3年的存活率可低至50%, 而术中病死率可达12.5%。随着老年和肥胖患者的增加,移植前 合并CAD的患者比率也明显上升。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
3. 门脉性肺动脉高压症 ▪ 门脉性肺动脉高压(POPH)是指平均肺动脉压在静息时大于25
增加的综合征,临床表现低氧血症以及相关的症状与体征,可概括为肝 病—肺血管扩张—低氧血症三联征。肺血管扩展导致通气/血流(V/Q) 比例失调及肺内分流增加是发生HPS的两个重要机制。 ▪ HPS的严重程度可根据吸空气时的动脉血氧水平进行分类:60~80 mmHg为轻度,50~60 mmHg为中度,50 mmHg为重度。当吸空气 时,PaO2≤44 mmHg,术后病死率将明显增加。
术前评估与准备
(3)其他:由于大多数肝脏移植患者麻醉诱导时均存在“饱胃” 的顾虑,因此术前应考虑运用抑酸剂如奥美拉唑等。对于凝血功能 异常的患者,术前用药应避免使用肌注方式。
术前评估与准备
麻醉前准备 (1)患者入手术室时的室温应为25~26 ℃(72~76 °F),准备 变温水毯、输液加温仪、对流加温装置、加压输液装置等。 (2)除颤仪。 (3)配备床旁血气、血糖、电解质和凝血功能监测设备。
▪ HRS是一种可逆性功能性的肾功能损害,常发生于晚期肝硬化患 者或暴发性肝功能衰竭患者,其特征是在没有其他肾衰竭原因的 情况下肾小球滤过率和肾血流量显著降低。HRS的病理生理改变 特点是强烈的肾血管收缩并伴有外周动脉血管扩张。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 血液系统肝脏移植的患者术前凝血功能存在巨大差异,从凝血功 能正常(肝细胞癌)到严重异常(暴发性肝衰竭)都可能发生。 急性或慢性肝功能不全患者术前有不同程度的凝血功能异常,凝 血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)以及活化部分凝血 酶时间(APTT)均可延长。
心血管系统 ▪ 心脏功能与肝脏功能之间存在相互依存关系。在肝硬化患者中可
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