12..2014-04-13超声引导下动静脉穿刺

★ 穿刺成功的关键：实时看
到血管、穿刺针和导丝。
为什么要用超声
★超声引导可更精确评估血管的位置、充盈程度、 实时观察导丝/导管的置入。
★减少操作的次数，降低反复操作导致损伤的几率。
★减少并发症的发生率。
★越来越多的文献和指南支持。
无超声引导深静脉穿刺的并发症
无超声引导穿刺置管的并发症
McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. NEJM 2003;348:1123-33
Hind DH, Calvert N, Davidson A, et al. BMJ 2003
成人颈内静脉置管 超声VS常规
Mariantina F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612
超声引导血管穿刺的文献
颈内巨大血肿压迫
颈内静脉闭塞
超声引导血管穿刺相关概念
★ 超声引导置管（Ultrasound-guided cannulation）：超声扫描以 确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺 及置管过程。 ★ 超声协助置管（Ultrasound-assisted cannulation）：无超声即 时引导的情况下，用针穿刺之前，用超声扫描来确定目标血管 的存在及其位置。
★ 无法判断血管是否存在病变。
★ 无法判断穿刺针和导丝的具体位置。
★ 邻近组织结构的损害。
★ 部分病人的体表标志无法观察或触摸到。
困难穿刺
必须成功的穿刺
外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管 最大区别
可视 VS. 盲穿
超声——使盲穿变为可视
★ 仪器体积小，便于移动。 ★ 价格低廉。
★ 无放射性风险。
★ 实时图像。
超声引导下股动脉穿刺置管
血管的确定
静脉 动脉 壁薄 壁较厚 容易被压闭 不易压闭 体位可改变充盈状态 充盈状态与体位无关 无搏动 有搏动
超声引导下中心静脉穿刺置管术
操ຫໍສະໝຸດ Baidu步骤
★ 根据解剖标志定位，选择合适的穿刺部位。 ★ 患者常规监护，镇静，局麻。 ★ 常规消毒，铺巾，探头包裹无菌套，严格无菌操作。
操作步骤
★ 穿刺以前，明确平面内还是平面外进针。 ★ 根据标记点，明确穿刺方向，辨认动静脉。 ★ 一旦穿刺针进入血管，小心推进，避免损伤后壁。 ★ 置管成功后超声确认导管位置。
★ 超声血管内定位（Ultrasound verification of intravascular placement）：用超声成像来确定导引钢丝和导管在目标血管内 的正确位置。
超声引导置管（Ultrasound-guided cannulation）： 超声扫描以确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的 血管穿刺及置管过程。
超声引导下动静脉穿刺
廖 刃
四川大学华西医院麻醉科
动静脉穿刺的临床应用
动脉穿刺置管：
★ 持续监测动脉血压。
★ 血气分析，ACT，TAG…
静脉靠解剖 动脉靠手摸
中心静脉：
★ CVP测定，药物泵入。
★ 长期输液，静脉给药，胃肠外营养…
传统穿刺方法的局限性
★ 基于无解剖变异的假设，而少数情况下
存在正常变异。
超声引导下桡动脉穿刺置管（平面内）
★ 血管多普勒确认桡动脉通畅（长轴）。 ★ 实时观察到穿刺针进入桡动脉。 ★ 置管成功后，超声确认导管位于桡动脉内。
超声引导下桡动脉穿刺置管（平面外）
★ 血管多普勒确认桡动脉通畅（短轴）。 ★ 实时观察到穿刺针始终在桡动脉中央。 ★ 置管成功后，超声确认导管位于桡动脉内。
成人颈内静脉置管 超声VS常规
置管失败次数 Mallory ‘90 Nadig ‘98 Slama ‘97 Soyer ‘93 Sulek ’00 Teichgraeber ’97 Troianos ’91 Total US 0/12 0/36 0/37 0/24 3/60 2/50 0/77 5/296 常规 6/17 13/37 10/42 5/23 5/60 26/50 3/83 68/312 Relative Risk (95% CI) 0.11 (0.01-1.73) 0.04 (0-0.62) 0.05 (0-0.89) 0.09 (0.01-1.49) 0.6 (0.15-2.4) 0.08 (0.02-0.31) 0.15 (0.01-2.93) 0.14 (0.06-0.33)
穿刺针定位
穿刺针定位
穿刺针平面外定位：
穿刺针仅仅一部分
在超声成像的范围
内可见，其它部分
均在平面之外。
短轴
穿刺针定位
★ 超声血管成像（Ultrasound vascular imaging）
横向血管成像： 用超声扫描血管的短轴
纵向血管成像： 用超声扫描血管的长轴
超声血管成像的临床优势： ★ 能在穿刺前显示拟穿刺血管及周围结构。 ★ 降低血管穿刺的并发症（包括误入动脉或静脉 穿刺，出血，气胸，气道压迫和神经损伤等）。 ★ 确认中心静脉导管尖端的正确位置。 ★ 有助于提高股静脉和锁骨下静脉置管的安全性 和有效性，降低主要并发症。
超声引导下中心静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管 （平面内）
颈内静脉穿刺置管 （平面外）
超声引导下中心静脉穿刺置管术
便携式超声：使穿刺更加便利
超声引导下动脉穿刺置管术
超声引导下桡动脉穿刺置管
★ 根据解剖标志定位，确定平面 内或平面外穿刺。 ★ 探头包裹无菌套，严格无菌操 作，超声引导下穿刺。 ★ 置管成功后超声确认导管位置。
超声引导中心静脉置管（Ultrasound-guided central venous cannulation）：尽可能使中心静脉导管尖端位于上腔静脉的下部 或上腔静脉与心房交界处。
血管截面：短轴/长轴
穿刺针定位：平面内/平面外
长轴
穿刺针平面内定位： 超声扫描范围的平 面内拥有穿刺的完 整路径。
超声引导血管穿刺的文献
超声引导血管穿刺概述
超声引导血管穿刺适应症/禁忌症
★ 适应症：所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周
围静脉穿刺置管，颈内静脉透析治疗，动脉穿刺置管，
经股动脉、桡动脉的介入治疗等。
★ 禁忌症：同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿
刺点附近感染，血管栓塞等。
如果没有超声……
颈内静脉和甲状腺 静脉内血栓
★ 超声辅助动脉置管（Ultrasound-guided arterial
acess）：通过超声动脉成像来确定其位置与通畅性，
再进行动脉置管。
★ 超声评估血管（Ultrasound assessment of vessels）：
指用超声评估目标血管，即超声扫描所有临床相关
血管穿刺点以在置管前确定最佳的位置。