医疗新技术临床试用准入申请表

上海市医疗新技术临床试用准入

申请书

技术名称：

申请单位：

技术负责人：

申请时间：

通讯地址：

邮政编码：

联系电话：

上海市卫生局制

填表说明

一、本市辖区内凡申请新技术临床试用的医疗机构，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺”、“申请单位的上级主管部门意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申报单位应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式三份，一份由市卫生局卫生监督所留存，一份由市卫生局留存，一份由市医学会留存。

一、技术的基本情况

二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性

三、技术临床应用效果评价

四、申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺

五、申请单位的上级主管部门意见

六、需提供的其他相关资料

1、医疗机构执业许可证副本及其复印件

2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资

料

3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件