脱证的诊治

心脏和大血管病变
大面积AMI、急性心肌炎、心脏填 塞及严重的心率失常均可引起心输出量 的急剧下降，有效循环血容量和灌注量 显著下降，导致心源性休克发生。
休克的发展过程
根据血流动力学和微循环变化规律， 休克的发展过程一般可分为三期：
（一）休克早期（细小血管痉挛期）又称 缺血缺氧期。
此期实际上是机体的代偿期。患者血 压 或稍高，如立即采取有效措施，容易 恢复，若被忽视，则病情很快加重。
（1）轻度休克：血容量减少不足20％， 失血量约800ml～1000ml。表现为四肢发 冷、面色苍白、皮肤和甲床血液再灌注延
迟，口干、出汗、脉率加快、脉压差缩小， 皮下静脉塌陷，中心静脉压开始下降。
（2）中度休克：血容量减少20％～40％， 失血量约1200～1700ml，四肢发冷，肢端发
绀，烦躁不安，或淡漠，脉搏细速，收缩 压明显下降至75～60mmHg，脉压差显著缩 小，中心静脉压显著下降，尿量减少。
（三）鉴别诊断
1、神昏：以神志不清为特征。可突然出 现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现， 多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头 昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏 瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。
2厥证：以突然昏仆，不省人事，四肢厥 冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特 征。实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合 口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏 仆，四肢厥冷。厥脱可同时出现。
（二）休克期（微循环淤滞期） 又称瘀血缺氧期、或失代偿期。
此期细小血管持续收缩，组织明显 缺氧，经无氧代谢后大量乳酸堆积，引 起代谢性酸中毒。又因回心血量明显减 少，故血压下降，组织细胞缺氧及器官 组织损伤加重。
（三）休克晚期 又称DIC期。
此期指在毛细血管淤血的基础上细胞 缺氧更重，体液外渗，加剧血液浓缩和粘 滞度增高，，血管内皮受损，内皮下胶原 暴露，血小板聚集，在微血管形成广泛的 微血栓，细胞因持久缺氧后细胞膜损伤， 溶酶体释放，细胞坏死自溶，并因凝血因 之的消耗而出现播散性出血，最终导致重 要脏器发生严重损害，发生功能衰竭，此 为休克的不可逆阶段，治疗更为棘手。
（3）重度休克：血容量减少40％以上，失 血量1700～2000ml。面色极度苍白，口唇及
肢端明显发绀，呼吸急促，或不规则，四
肢冰冷，表情极度淡漠，尿量显著减少。 收缩压下降在60mmHg以下，中心静脉压极 度下降为零。心电图可显示心肌缺血表现。
休克病势危笃, 如不能得到及时治疗可导 致死亡，所以积极迅速、有效的抢救,是成
功的关键。在西医扩容、升压、解除病因 等有效手段下,中医中药参与休克的治疗, 对提高成功率、降低病死率有明显的作用。
休克的病因
导致休克的病因有很多，常见的有以 下几种：
失血：见于创伤性大出血、消化道溃疡 大出血、食道胃底静脉曲张破裂出血、产 后大出血、宫外孕破裂出血等。
脱证的诊治
开化县中医院 黄晓涛
概述
脱证，是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血 受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出， 目合口开，四肢厥冷，甚则神昏为主要 临床表现的急危病证。西医学各类休克 可参考本病救治。
西医学认为休克是指在感染、出血、心泵 衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作 用下，组织血液灌注不足，造成细胞水平 的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的 病理过程。临床主要表现为有效循环血容 量锐减，全身微循环功能障碍，组织器官 灌流明显不足，以致重要生命器官缺血、 缺氧，不能维持正常的代谢活动，最终发 生严重的多器官功能衰竭。
3：中风：发病年龄多在40岁以上，急性 起病，突然昏仆，半身不遂，言语不利， 口舌歪类 目前国内外均主张以血流动力学分类，据 此可分为以下几类：
1、低血容量性休克 指有效循环血容 量的丢失而引起的休克。多因大出血（内 出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、 肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）， 使血容量突然减少所致。
失液：如剧烈的呕吐、频繁腹泻、肠梗 阻、大汗淋漓等。
休克发生与否取决于机体的失血量和
失血速度。一般15分钟之内失血量小于全 身总量的1％，机体可以通过代偿使血压
和组织灌注基本保持正常。若失血量超过 总量的20％左右，即可引起休克。如果失 血量超过总量的50％，则往往迅速导致死 亡。概括起来说，有效血容量锐减——而 发生休克。
诊断与鉴别诊断
一、中医诊断与鉴别诊断
（一）疾病诊断要点： 1、起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱
液，暴吐暴泻、热毒内陷、，严重烧伤者。 2、神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白，
大汗出，语声低微，尿少或无尿，四末不 温，舌淡苔白，脉微欲绝。
（二）症候诊断要点：
1、气虚阳脱证：神情淡漠、面色苍白、 声息低微、汗出微冷、四肢不温或厥冷， 舌质淡红或舌淡胖，脉微欲绝或沉浮不能 及。
创伤
严重创伤可导致创伤性休克。其发 生不仅与失血有关，还和强烈的疼痛刺 激有关。
感染
各种细菌、病毒、真菌等严重感染均 可导致休克
抗原物质的致敏反应
某些抗原性物质进入 致敏的机体后， 通过机体的免疫机制在短时间内发生的一 种强烈的多脏器累及症状群。通常突然发 生而且很剧烈，若不及时处理，常可危及 生命。（如青霉素过敏）
自1773年法国医师首次采用“Shock”的名 称描述枪伤患者的临床危重状态表现，首 次将休克的命名用于临床至今已经有二百 多年的历史，人们认识休克走过了一个漫 长的道路。然而休克人仍然是临床死亡率 很高的危重病。美国的急诊科每年有一百 万的休克患者，中国数量更多，最少要有 500万/年。
由于休克的理论认识和临床研究在中西医 危重病急救医学领域日益深入，如何提高 休克患者的救治率和死亡率是国内众多学 者研究的热点问题之一。
2、气虚阴脱证：神情恍惚，面色潮红， 汗出粘而身微热，口渴欲饮，唇绀心烦， 身热肢冷，舌质光枯而无苔，脉虚数或结 代。
3、毒热内陷：神昏、壮热、烦渴、便闭 不通、汗出淋漓、身烦热而肢冷、烦躁不 宁、肌肤紫斑。舌质红绛，舌苔黄厚或有 芒刺，脉沉细而数。
4、瘀血内阻证：神识模糊或朦胧，口唇 青紫，皮肤紫斑，吐血，便血，肢冷或唇 冷。