胎盘早剥教案

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胎盘早剥

一、教学目标及基本要求

１．了解病因、发病机理。

２．掌握临床表现、诊断、鉴别诊断。

３．熟悉本病对母儿的危害性和早处理的重要性。

二、教学内容提要及时间分配

１．病因（同时也须防治）、发病机理。（10min）

２．临床表现、诊断方法，与前置胎盘、子宫破裂的鉴别。(20min)

３．对母儿的影响，DIC，急性肾衰，胎死宫内，子宫胎盘卒中等。(7min)

４．治疗原则、防治。避免外伤及宫内压力的急骤下降。(10min)

５．临床病例分析。(3min)

三、教学重点及难点

重点：胎盘早剥的分类、临床表现、诊断方法和处理原则。

难点：胎盘早剥的鉴别诊断。

四、教学方法

１．病例式、问题式、讨论式

２．一般了解的内容同学自学。

五、教学手段（挂图、幻灯、多媒体…等）

利用CAI进行讲解

六、使用的教材及参考资料

1.使用的教材：妇产科学（第六版）

2.参考资料：（1）中华妇产科学

（2）Willianms obstetraics

七、授课教师：腊晓琳讲师

八、授课对象: 临床医学。

胎盘早剥（Placental Abruption）主讲教师：新疆医科大学第一临床学院腊晓琳

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命，国内报道其发病率为0.46％~2.1％，围生儿死亡率为20％~35％，15倍于无胎盘早剥者。另外，发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，Ⅰ度胎盘早剥，于临产前无明显症状，此类病例易被忽略。

[病因]胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。

1．血管病变

2．机械性因素

3．子宫体积骤然缩小

4．子宫静脉压突然升高

[类型及病理变化]

胎盘早剥分为显性（Revealed abruption ）、隐性(Concealed abruption)及混合性剥离(Mixed bleeding) 3种。

[临床表现]采用国外Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为I 、Ⅱ、Ⅲ度

1．Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。症状：常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。

体征：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

2． Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右。症状：突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，疼痛的程

度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。体征：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

3． Ⅲ度：以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，有较大胎盘后血

肿。症状：临床表现较Ⅱ度加重，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等休克表现。体征：子宫张力大，硬如板状，于宫缩间歇期也不松驰。胎位扪不清，

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。

子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。

凝血功能障碍

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

胎心消失。无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。

[辅助检查]

l．B型超声检查

正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。

2．化验检查

主要了解贫血程度与凝血功能。Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。

[诊断与鉴别诊断]

依据病史、症状、体征与B型超声检查不难确诊。Ⅰ度胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。体征不明显，应仔细观察分析，并借助B型超声确定诊断。Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别。附着在子宫后壁的胎盘早剥不易诊断，其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多，且未临产，伴妊高征者更应怀疑胎盘早剥。Comparison of Presentation of

Abruption v. Previa v. Rupture

abruption previa rupture

abd. pain present absent variable

vag. blood old fresh fresh

DIC common rare rare

acute fetal common rare common

distress

胎盘早剥先兆子宫破裂

与发病有关因素常伴发重度子痫前期有蛋白尿者，或有

外伤史

有头盆不称、分娩梗阻史或剖宫产

腹痛发病急，剧烈腹痛强烈子宫收缩，烦躁不安

阴道出血有内外出血，以内出血为主，阴道出血

量与全身失血症状不成比例

少量阴道出血，可出现血尿

子宫子宫板状硬，有压痛，胎位不清可见病理缩复环，下段有压痛，胎

位尚清楚

B超检查可见胎盘后血肿常无特殊变化

胎盘检查早剥部分有凝血块，压迹无特殊变化