脑干手术的安全区、手术入路和新技术

脑干手术的安全区、手术入路和新技术

来源：神外资讯

导语脑干，常被认为是神经外科手术的禁区，其神经核团分布密集，无数上提下传信息的神经纤维穿越其中，术后容易出现神经功能障碍，对手术者的要求极高。为增加手术安全性，降低相关并发症，国外学者在大体和显微解剖方面做了大量的研究工作，试图寻找施行外科手术的“安全区”。然而，也有学者认为，脑干内部的病变只要体积稍大，都会产生占位效应，将正常解剖结构推移，因此按照“安全区“设计手术不够完善，应该利用功能磁共振获得神经传导束的信息并加以监测，才能保证术中尽可能的减少正常组织的损伤。第二期《神外专题》，我们以“脑干手术的安全区、手术入路和新技术”为主题进行编译，以飨读者。

Ⅰ、Spetzler谈脑干手术入路的“安全

区”

REF: Cavalcanti DD, Preul MC, Kalani MYS, Spetzler RF. Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem. Journal of Neurosurgery. October2015:1-18.doi:10.3171/2015.4.JNS141945.

脑干病变的手术被认为是神经外科难度最高的手术。类似大拇指大小的脑干，集中了众多的神经核团和传导纤维，在术中很容易受到损伤，造成神经功能障碍。对于脑干内部的病变，均需经“安全区”进入，在此安全区内操作能保证手术对脑干功能区的损伤最小。美国Arizona大学Barrow神经外科研究所的Spetzler教授等对脑干手术

的安全区进行了详细描述，发表在2015年10月的《JNeurosurg》上。

Spetzler等一共描述了13个安全区，分别是：1.中脑前区;2.中脑外侧沟;3.丘间区;4.三叉神经旁区;5.三叉神经上区;6.桥脑外侧区;7.丘上区;8.丘下区;9.四脑室正中沟;10.延髓前外侧沟;11.延髓后正中沟;12.橄榄核区;13.延髓外侧区。这13个安全区可以分为三组，分别对应中脑、桥脑和延髓的病变。

中脑

①中脑前区(AMZ)：中脑前部的病变可经此安全区进入，其内侧界为动眼神经束或神经，外侧界为皮质脊髓束(图1.A、B)，上界为大脑后动脉(PCA)，下界为小脑上动脉主干(图4.F、H，图5.F)。

②中脑外侧沟(LMS)：隐藏在中脑外侧静脉深面，自内侧膝状体下行至桥脑中脑沟(图1.A、C)。该安全区前外侧界为黑质、后界为内侧丘系，动眼神经纤维由红核向黑质穿行的部分为前内侧界。LMS的平均长度为9.6mm(7.4-13.3mm)，平均可操作长度为8.0mm(4.9-

11.7mm)

③丘间区(ICR)：位于两侧上丘、下丘之间，神经纤维稀少(图1.A、

D)。

图1. 中脑相关“安全区”示意图(图中虚线所示部分)。A. 轴位切面;B. 前面观;C. 右后方观;D. 后面观。

桥脑

①三叉神经旁区(PTZ)：该安全区位于三叉神经入脑干区域的前方，皮质脊髓束外侧，三叉神经神经运动、感觉核团腹侧。在轴位上测量，三叉神经和皮质脊髓束的平均距离为4.64mm(3.8-5.6mm)，向深部到达三叉神经核的平均距离为11.2mm(9.5-13.1mm)。第6、7和8对颅神经的下行纤维都走行在三叉神经核的后方，所以不会受损(图

2.A、B)。

②三叉神经上区(STZ)：该安全区三叉神经入脑干区域的上方，小脑中脚处(图2.C)，考虑到小脑中脚位于脑桥的后外侧，可以向内侧或前内侧分离桥脑臂纤维，在皮质脊髓束后方进入。

③桥脑外侧区(LPZ)：该安全区位于小脑中脚、桥脑之间，上达三叉神经入脑干区，下达面听神经入脑干区域(图2.C)。

④丘上、下区(SCZ和ICZ)：菱形窝内包含许多重要结构，一旦损伤，可能造成严重后果，表面标记物有助于避免损伤到四脑室深部的重要结构。丘上区位于面丘和滑车神经交叉之间，纵向长度13.8mm，内侧界止于中线旁0.6mm，外侧界止于三叉神经运动核(中线旁)6.3mm。丘下区可根据面神经纤维在面丘的投影进行调整，中线旁开0.3mm，上界为舌下神经核，迷走神经背核，纵向可延伸长度为

9.2mm。

⑤四脑室正中沟(MS)：位于外展神经核和动眼神经核的脑干表面投影之间(图2.B)，但要注意任何向外侧的牵拉都有可能因为损伤内侧纵束而引发眼球运动障碍。

图2. 桥脑相关“安全区”示意图(图中虚线所示部分)。A. 轴位切面;B. 后面观;C. 侧面观。

延髓

①延髓前外侧沟(ALS)：在锥体交叉外侧，舌下神经从延髓前外侧沟出脑干。这些神经根与C1神经根向内侧走行，在锥体交叉处汇合。在旁正中进行斜形分离，可以避免损伤锥体束，并到达位于下延髓前

方的病变(图3.A、B)。

②延髓后正中沟(PMS)：从延髓正中沟进行分离提供了靠近延髓中部的径路。在如图所示区域内，可以像切除脊髓髓内肿瘤一样在延髓进行操作。

③橄榄核区(OZ)：橄榄核位于延髓表面的前外侧，内侧止于前外侧沟和锥体，下方止于后外侧沟。在下橄榄核轴切面上，舌下神经纤维在锥体内将橄榄和皮质脊髓束分离开来。其在内侧受限于舌下神经纤维和内侧纵束，后方止于顶盖和脊髓丘脑束。橄榄核安全区垂直长度约13.5mm，向内分离深度为4.7-6.9mm。

④延髓外侧区(LMZ)：对于延髓背外侧区域的病变，经延髓外侧安全区进行切除能够获得不错的效果。采用乙状窦后入路，打开Luschka孔，探明IX和X的脑干起始处，在耳蜗神经核下方，IX和X 起始处的后方，小脑下脚处作小的垂直切口(图3.A)。

图3. 延髓相关“安全区”示意图(图中虚线所示部分)。A. 轴位切面;B. 前侧面观;C. 后面观。

为达到上述不同的安全区，研究者探索了10个手术入路，分别是：

1.OZ入路;

2.颞下入路;

3.颞下+经小脑幕入路;

4.岩前入路;

5.枕下经髓帆入路;

6.中线幕下小脑上入路;

7.极外侧幕下小脑上入路;

8.乙状窦后入路;

9.远外侧入路;10.迷路后入路。每一个手术入路能够显露的安全区，以及不同层面病变对应的手术入路如下表所示。

表1. 不同手术入路所能显露的“安全区”。

表2. 脑干不同位置的病变所适用的手术入路。

最后作者总结，随着显微手术技术和设备的不断改善以及对于脑