远外侧入路-佟小光教授颅底入路连载

远外侧入路-佟小光教授颅底入路连载

前面讲到了鞍区及岩斜区的一些手术入路,下面我们专门谈谈远外侧入路问题；远外侧入路是一个非常值得重视的入路，因为颈静脉孔的手术入路、寰枕关节的固定、寰枕腹侧的恶行肿瘤侵蚀都涉及到此区域，应该说该区域就是中原，只有逐鹿中原游刃有余，才能安全地到达更深窘偏僻的地区。

本文只是简介就是概述和闲聊，欢迎大家指正。我们沿着岩斜区继续向下到了下斜坡及枕⻣大孔区域。此区域解剖复杂，部位深在，谈到该区域的手术不得不提到一个名词：远外侧入路；没有任何一个手术入路给人带来这么多误解，就像地球上的远东、中东、近东等含混的习惯性称呼，很难找到一个绝对正确而权威的定义。人们习惯上将颈后中线称为正中入路（Midline Approach），将乳突与枕后隆突之间连线中点称为旁正中或侧入路（lateral Approach）；而将旁正中线以外的部分称为远外侧（Far Lateral），大家一看就知道，Far Lateral 是个相对的概念，泛指旁正中线以外的区域，到底Far多少，有各种各样的定义；大家约定俗成：Midline Approach、Lateral Approach、 Far Lateral Approach；但超越寰椎横突孔以外，也就是到了椎动脉外侧，位于乳突-横突孔连线以前的部分，被称为极外侧（Extreme Lateral），该入路可以归为颈静脉孔相关手术入路介绍。

起这么多名字干什么呢？这与后颅窝的开颅方式有关。最早大家沿着后枕中线切开肌肉间隙开颅，不损伤肌肉，沿着正中白线垂直切开，将肌肉由覆盖的⻣质上推开，到达小脑中线两侧，向上可达横窦，向下沿着中线到达颈椎棘突中点两侧，对于中线部位的病变至今都是最适合的解剖路径。没有任何争议！

对于旁正中线上的病变，手术思路就有了争议：一种方式是在正中入路的基础上，沿着上项线上方或附近向一侧乳突切开，将肌肉推

向侧方；向下延长切口，将颈后的肌肉沿着中线椎板推向侧方，可以显露出横突的外侧缘及椎动脉全程，可以看到寰枕关节的后方，甚至更外侧；满足外侧和远外侧显露；这种手术方法简单实用；对肌肉的损伤小；还纳缝合简单，不失为一种简便安全的手术思路；另一种方式是将肌肉分为附着在上项线上的长肌和枕后小肌群，两层肌群可以分开；同时，胸锁乳突肌、上斜肌与其它肌肉的走行方向相反，两组肌肉可以左右分开；分开这些肌肉的目的就是在乳突下缘顶点与颈椎横突连线上没有肌肉阻挡，同时可以进一步向更外侧发展。两种手术方式到底有何区别呢？能够相互替代？其实两种方法是互补的，必须根据临床需要进行选择，能够简单的就尽量简单；需要复杂的就别怕麻烦。

整体来看，整个枕后的肌肉就像厚厚的垫子阻挡着视野，肌肉的阻挡是不可回避的问题。但术者可以把肌肉放在不不阻挡视野的地方；最简单的就是第一种方法，将整个肌群牵拉向外侧，以中线为中心进行显露露；如果手术需要，也可以将肌群牵拉至中线，以乳突-横突连线进行显露。所以，不必拘泥于肌肉的牵拉方向，必须根据临床需要，这就涉及到远外侧入路的手术视⻆问题。

小脑半球病变、四脑室底、寰枕区域的中线旁病变都可以将肌肉牵拉至外侧，手术的主要视⻆是有中线投射到外侧；但一些特殊病变就需要外侧的视角，例如：椎动脉穿透硬膜入颅部位的动脉瘤、扁平的枕⻣大孔腹侧脑膜瘤（难以切除部分肿瘤获得满意的手术空间）、一些与颈静脉孔关系密切的肿瘤、需要寰枕固定的病变、侧方视⻆可能更重要。

如果将肌群牵拉至外侧，多数枕⻣大孔腹侧脑膜瘤都是在后组颅神经之间切除肿瘤，需要格外小心，必须非常耐心地在神经之间切除肿瘤，电凝要慎重，尽量减少牵拉；无论操作多么精巧，细小的神经之

间进行操作必然存在着一定的损伤后组颅神经的概率；对于手术经验和技巧差些的医生，出现后组颅神经损伤的概率明显增加。

另一种思路：把肌群牵拉至中线，磨除部分寰枕关节上部（以枕骨髁为中心）和颈静脉结节，目前的理论已经证明可以磨除1/3枕骨髁或寰枕关节上部而不用固定，形成一个由外侧向内的手术视⻆角。一旦磨除寰枕关节就涉及到椎动脉移位问题，移位椎动脉就是增加寰枕关节后方磨除的深度和宽度，否则形成的手术野会非常的细窄，很难达到预期效果；将寰椎的椎间孔后壁磨开，椎动脉就可以向中线侧牵拉，椎动脉离开腾出的空间正好是寰枕关节上部的后方，髁静脉孔是其解剖标志。

费尽心机，克服讨厌的椎旁静脉丛出血，小心翼翼地磨除这些⻣质的意义何在？取得不同的手术视⻆！此时，手术的视⻆是由后组颅神经的下方，围绕着椎动脉进入，开颅过程中很容易地保留了大约5厘米长的枕动脉，随时处理小脑后下动脉的损伤问题；对于PICA动脉瘤来说，更是顺藤摸瓜，很容易的近端阻断和OA-PICA搭桥；对于脑膜瘤来说，由后组颅神经下方进入，避免了或减少了在后组颅神经分支之间切除肿瘤的操作；而且寰枕关节上部及颈静脉结节的磨除，降低了肿瘤的张力，肿瘤部分切除后下方腾出空间，与上方的后组颅神经自动分离，对于保护后组颅神经和血管来说，费这些周折还是值得的。

无论国内外最初都是习惯于将肌肉牵拉至外侧，习惯性的手术视⻆由中线向外侧，担心损伤椎动脉而尽量不去移动、不愿处理恼人的椎旁静脉丛出血，调整一下手术显微镜视⻆，转一下手术床，也能将肿瘤切除、将动脉瘤夹闭；轻易地认为Rhoton教授等提出的经枕⻣髁入路理论过时或不实用；难以理解Fukushima为何不厌其烦地强调手术体位-Fukushima位？颈静脉结节磨除意义的意义何在？随着经验的积累、对手术结果要求的不断提高、不可避免地进入个性化地设计手术入路和视⻆阶段，随着临床显微神经外科解剖学研究的进一步深入，做到上述的“经髁入路”，得到由外至内的手术视⻆并不困难。

对肌肉处理：首先将胸锁乳突肌及其附着在寰枕区域的筋膜翻向前方，可以显露乳突，形成第一层致密的软组织层；将头夹肌、头长肌、头半脊肌翻向中线，如过过厚翻向中线并向下牵拉；很简单地处理了上项线及乳突后缘上附着的肌肉；这些是必须复位的肌肉，交错覆盖，肌肉带筋膜一体缝合在⻣缘小孔或钛网上，有了张力和层次，形成第一层主体；之后，将处理下项线上的肌肉，第一个就要处理上斜肌，可以直接显露椎动脉上缘；如果切除肿瘤不需要枕动脉的搭桥，可以将上斜肌由近中线位置游离翻向寰椎横突；如果需要做枕动脉的bypass，就要切断上斜肌，否则这条肌肉会影响枕动脉；之后将下斜肌、头后大小直肌一体翻向中线，显露椎动脉和髁静脉孔；此时一定要注意解剖层次，寰枕静脉丛是固定在寰枕筋膜间的静脉血窦，必须将筋膜自⻣质上游离，筋膜张力消失,可以通过电凝、填塞明胶海绵后电凝、直接填塞等止血，切忌直接电凝处理出血而不游离筋膜间隙；

对⻣质的处理：采取经髁入路还是一种损伤增加的手术，必须根据临床需要而慎重选择。不能主观为了做某种入路而选择入路。主要是科学而客观地进行术前评价：如果一个简单的枕⻣大孔复侧脑膜瘤或PICA动脉瘤，术者手术经验丰富，可以选择最简洁的中线-外侧视野，将肌群牵拉至外侧；如果为复杂的颅内外沟通肿瘤、包绕血管侵及腹侧延至对侧的枕⻣大孔脑膜瘤、需要术后固定寰枕的病变切除、需要联合其它入路的复杂病变，最好还是选择经髁入路。选择经髁入路意味着可以有更多的入路可以联合，其中最常见的是联合乙状窦前入路，这样更接近所谓的极外侧入路。处理枕⻣髁及颈静脉结节一定在硬膜外磨除，硬膜内的这种磨钻操作很危险且几乎不可能。所以远外侧入路是一个相对的概念，有最简单的方法、有视⻆变换的方法、组合其它入路的方法等，根据临床需求来设计，不能千篇一律。循序渐进积累经验，千万不要忽视很多技术操作细节，否则很容易失去复杂操作带来的手术视⻆。