妇产科典型病例分析(五)
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妇产科典型病例分析(五)
宫颈癌
病史
1.病史摘要:
刘洁,女,22岁。
主诉:阴道接触性出血半年。
患者平时月经正常,半年前同房后阴道少量出血,未到医院诊治。
近期同房后阴道出血较前增多,白带中夹有血丝,但无腹痛,无尿频、尿急、尿痛,无便秘、下肢浮肿。
到我院就诊,妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。
发病以来无发热,无恶心,呕吐,二便正常,无体重减轻。
患者既往体健,否认手术及外伤史。
月经规则、量中等、未婚,16岁开始性生活,有多个性伴侣,无生育史。
2.病史分析:
(1)患者为年轻女性,性生活开始较早,性伴侣较多,性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。
(2)病史特点:①阴道接触性出血半年。
②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。
③16岁开始性生活,有多个性伴侣。
体格检查
1.结果:
T 36.8℃,P 80次/分,R18次/分,BP 100/65mmHg。
一般情况可,发育正常,营养中等,神智清楚,检查合作;皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形,巩膜无黄染;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹平软,无腹壁静脉曲张,未触及腹部包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常;四肢活动正常,无畸形,无浮肿;神经系统检查无异常。
妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:通畅,穹隆存在;宫颈:呈不规则菜花状,直径约4cm,触及时出血明显,宫旁无增厚;宫体:如正常大小、无压痛、活动好;附件:未触及包块。
2.体格检查分析:
(1)患者全身一般情况可,除妇科情况外,未发现明显异常体征,患者宫颈为不规则菜花状,触及时出血明显,宫旁无增厚,子宫及双附件未见异常,盆腔未触及包块,提示宫颈病变,高度怀疑宫颈恶性肿瘤。
(2)体检特点:①妇检见宫颈呈不规则菜花状,触及时出血明显。
②其余未发现其他异常体征。
辅助检查
1.结果:
(1) 血常规:RBC 3.3×109
/L,Hb l05g/L,WBC
4.3×109
/L。
(2) 肝、肾功能,胸片,心电图检查结果均正常。
(3) B超:子宫及双附件未见异常,宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。
(4) CT:宫颈肿瘤,腹盆腔淋巴结未见肿大。
(5) 宫颈活检:宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。
2.辅助检查分析:
B超、CT提示宫颈部病变,宫颈病理活检可确诊为宫颈癌,B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。
诊断与鉴别诊断
1.诊断:宫颈癌(Ⅰb期)
2.诊断依据:
(1) 阴道接触性出血半年。
(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史,性伴侣多。
(3) 妇科检查:宫颈不规则菜花状,直径约4cm,触及时出血明显,宫旁无增厚。
(4) CT:宫颈肿瘤,盆腹腔淋巴结未见肿大。
(5) B超:宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。
(6) 宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。
3.鉴别诊断:
(1) 宫颈良性病变:宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等,根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。
(2) 宫颈良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬,且有一定时间的病史;可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来;宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似,但宫颈表面少有溃疡和糜烂,有反复发作的倾向,且没有周围组织的浸润性生长。
(3) 宫颈恶性肿瘤:原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤,应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。
应有身体其他部位肿瘤病史,宫颈组织学检查可以证实。
(4) 宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌:均可表现为阴道出血,但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。
治疗
1.治疗原则:患者较年轻,尽量保留卵巢内分泌功能,故应早期手术治疗。
因局部菜花较大,应选择术前放化疗为手术创造条件。
2.治疗方案:首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。
子宫肌瘤
病史
1.病史摘要:
张丽英,女,40岁。
主诉:月经量多三年。
患者既往月经正常,周期30天左右,经期4天,无痛经,每次月经来潮用卫生巾十多片。
近三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块,伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四
肢无力。
生育史:G2P l,10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环,因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显减少。
发病以来,食欲尚好,有尿频、无尿痛,时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。
既往身体健康,无身体其他部位出血病史,无抗凝药物使用史。
否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。
月经:13岁初潮,周期7/30天,量中等,轻度痛经,白带正常;生育:l-0-2-1。
家族史无特殊情况。
2.病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中,应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。
通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子
宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。
妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。
子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经,出现贫血时可有头晕。
功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其他时间。
(3) 病史特点:①三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天。
②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。
可见该患者月经经期延长,且经量增多的特点。
体格检查
1.结果:
T 37.2℃,P 90次/分,R 20次/分,BP ll0/
80mmHg。
一般情况可,发育正常,营养状况中等,表情自如,神志清晰,自动体位,检查合作;皮肤黏膜苍白,无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常,巩膜无黄染,睑结膜苍白;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺体检未发现异常;腹平软,无压痛,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。
妇科检查:外阴发育良好,已婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2.体格检查分析:
(1)患者除贫血貌外,全身一般情况尚可。
妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、
质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。
以上提示子宫病变可能。
(2)体检特点:①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块,无压痛。
②其余无明显阳性体征。
该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1.结果:
(1) 血常规:RBC 2.9×109
/L,Hb 54g/L,WBC
4.3×109
/L,PLT l89×10
9
/L。
(2) B超:子宫大小12cm×l1cm×l0cm,子宫前壁见
5cm×5cm×5cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm 稍低回声区,子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则,双附件未见异常。
(3) 肝、肾功能,心电图,胸片及出、凝血无异常。
2.辅助检查分析:
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。
子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变,当有贫血时,则出现血红蛋白水平下降。
盆腔B超检查是主要的辅助检查手段,并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1.诊断:
(1) 多发性子宫肌瘤
(2) 继发性贫血
2.诊断依据:
(1) 患者40岁,已婚已育女性。
(2) 主诉月经量多三年。
(3) 病史特点:月经量多三年、有血块,每次月经来潮用卫生巾十多片,逐渐多达30余片,经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。
(4) 体格检查特点;子宫增大,形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5) 血常规;血红蛋白降低,红细胞减少,血小板正常。
(6) B超:子宫增大,见多个稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则。
3.鉴别诊断:
(1) 妊娠子宫:有停经史及早孕反应,子宫随停经月份增大变软,借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2) 子宫腺肌病:有继发性痛经进行性加重的病史,子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小、质硬,也可有月经增多等症状,B超检查可有助于诊断。
(3) 功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状,但妇科检查子宫正常大小,B超等辅助检查均提示子宫和附件正常,无器质性病变存在。
(4) 子宫恶性肿瘤:好发于老年妇女,有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,生长迅速,可出现侵犯周围组织的症状,子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。
可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则:纠正贫血,手术治疗。