妇产科典型病例分析(五)

妇产科典型病例分析（五）

宫颈癌

病史

1．病史摘要：

刘洁，女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。

患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。

患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。

2．病史分析：

（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。

（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③16岁开始性生活，有多个性伴侣。

体格检查

1．结果：

T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。

一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。

2．体格检查分析：

（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。

（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。②其余未发现其他异常体征。

辅助检查

1．结果：

(1) 血常规：RBC 3.3×109

／L，Hb l05g／L，WBC

4.3×109

／L。

(2) 肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。

(3) B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。

(4) CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。

(5) 宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。

2．辅助检查分析：

B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：宫颈癌(Ⅰb期)

2．诊断依据：

(1) 阴道接触性出血半年。

(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。

(3) 妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。

(4) CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。

(5) B超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。

(6) 宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。

3．鉴别诊断：

(1) 宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。

(2) 宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。

(3) 宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。

(4) 宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。

治疗

1．治疗原则：患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手术创造条件。

2．治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。

子宫肌瘤

病史

1．病史摘要：

张丽英，女，40岁。主诉：月经量多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四

肢无力。生育史：G2P l，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7／30天，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子

宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．结果：

T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／

80mmHg。

一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、