二级医院达标细则卷宗侧封第一章
二级中医医院评审标准实施细则 病历部分
二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）病历部分第一部分中医药服务功能（650分）第三章临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
（27 分）3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
准备10份病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。
53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
准备10份病历未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。
53.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历。
准备6份运行病历，准备6份归档病历未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
43.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历。
准备10分手术病历未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。
准备4份运行病历，准备4分归档病无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
41案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
（ 13 分）历3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
二级医院评审基本标准-二级医院评审标准细则最新版
二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100 张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45 平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5 平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3 平方米。
6病床与医院正式职工人数之比为1 ：131.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982 年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
《二级综合医院评审标准实施细则》核心条款]精选全文
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可编辑修改精选全文完整版第一章医院功能任务四、应急管理第二章医院服务第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B--A 目前存在问题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
二级医院评审制度范本
二级医院评审制度范本第一章总则第一条为规范和完善医院内部管理制度，提高医院的绩效和服务质量，根据国家相关法律法规和部门规章，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院的各项评审活动，并与其他相关制度相配套。
第三条评审是指对医院内部各个部门及其他相关方面进行监督、检查、评估、分析和评价的过程。
第四条评审的目的是通过提供有效的反馈和建议，促进医院内部各项工作的改进和发展。
第五条评审内容包括：质量管理、服务质量、安全管理、人员素质、设备设施、科研教学、医疗管理等方面。
第六条评审可以由医院内部的专业组织（如质控科、医务科等）组织，也可以由外部专家组成的评审团进行。
第七条评审结果要及时向被评审单位通报，并将评审报告送交本医院党委、行政领导及相关部门。
第八条评审结果应作为绩效考核、绩效奖惩、职称评定、绩效薪酬等方面的参考依据。
第二章评审组织第九条医院内设评审办公室，负责组织和协调医院的评审活动。
第十条评审办公室由一个主任和适量的工作人员组成。
主任由医院党委、行政领导任命，工作人员由医院内部招聘。
第十一条评审办公室的职责包括：组织评审活动、起草评审计划、协助评审工作、整理评审结果、撰写评审报告等。
第十二条评审办公室可以邀请外部专家参与评审活动，以确保评审的客观性和专业性。
第十三条外部专家的招聘应遵循公开、公平、公正的原则，并按照相关法律法规和部门规章进行管理。
第十四条外部专家参与评审活动的报酬及相应费用由医院负责支付。
第十五条外部专家应签订保密协议，并遵守医院的管理规定。
第三章评审程序第十六条评审办公室按照评审计划和安排，提前通知被评审单位并组织评审活动。
第十七条评审活动包括文件审查、现场检查、访谈调查、数据分析等环节。
第十八条文件审查是对被评审单位的相关文件、记录等进行全面检查，以确定是否符合相关制度和要求。
第十九条现场检查是对被评审单位的实际工作情况、设备设施、人员素质等进行实地考察。
第二十条访谈调查是对被评审单位负责人、相关人员进行提问和讨论，了解其工作情况和需求。
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
15
资产投入大于15%得全分，投入低于15%1个百分点扣5分，扣完为止。
二、医护质量（100分）
一
医疗管理：成立医院质控组织，强化“三基三严”训练，并定期考试，院领导班子应分工明确，有一名院领导分管医疗管理工作；病历及时归档，数量吻合，书写规范、及时，门诊病历合格率≥90%，住院病历甲级率≥80%，无丙级住院病历；使用新处方，书写规范；严格按核定的手术范围执业；诊疗技术操作规范，合理使用抗生素，定期开展操作演练比赛；抢救室常规抢救设备齐全无故障，配备常用抢救药品不少于20种；认真执行医师会诊制度，加强进修、实习、见习人员的管理。
二
制定各项规章制度、技术操作规范和人员工作职责，并在科室醒目处上墙。有病历书写制度、首诊负责制、疑难危重病历讨论制、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度、三查七对制度、临床用血制度等核心制度。
5
核心制度和应有人员职责缺1项分别扣1分；制度、职责未上墙少1项分别扣0.5分，扣完为止。
四、医院环境（30分）
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
序号
考 核 内 容
分值
评 分 标 准
Байду номын сангаас得分
一、医院管理（145分）
一
科室设置：有急诊室、内科、外科、妇产科、中医科、发热门诊,有药房（中药房、西药房）、化验室、X光室、B超室、心电图室、病案室、消毒室、供应室、医患沟通室、预防保健室、医疗废物暂存室。
15
缺一科室扣2分，有一科室不规范扣1分，扣完为止。鼓励中医科建设，无中医科，扣5分，无中药房，扣5分。
一
房屋内外墙整洁明亮，门窗清洁无污垢，室内外无杂物，全天候清洁卫生，科室标牌规范、齐全，门诊、医疗区有明显禁烟标志。
[2019年整理]二级医院评审标准与评价细则
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同上。
1、一级科室每缺一科扣0.4分；二级科室缺科扣0.2分。.
重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市卫生行政部门核定为准)。每个重点专科具有15以上床位数和必要的医疗设备。
1
每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于15扣0.5分。
3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
无医院组织架构模式图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。
2、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
4
查年度工作规划中长期发展规划文件。
1、无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。2、年度计划落实不好扣1分。
3、医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
1、无相应的制度、规等文件扣1分。2、培训率低于80%扣1分。3、无督促检查执行记录扣1分。4、考试考核有1人不合格扣1分。5、有较严重行为者，此项不得分。
2、按《医疗机构管理条例》的规定，医院具备卫生行政部门审批的执业许可证和相应的诊疗科目文本。
5
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
1、医院无执业许可证属非法行医不得分，并立即停业补办手续。2、诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣2分。
4
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
项 目 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
4、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
二级医院评价规范标准.
根据本地病种修订文本、优化路径。
2.2.2对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
（质控科）
【Ｃ】
1．有对执行“临床路径”的病例进行监测的相关规定与程序。
2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径管理。
2.3推进医院检查结果互认工作。（医务科）
【Ｃ】
1．医院应参加国家或省级临床检验室间质评，且年度质评合格。（检验科）
2.医学影像诊断质量经省级放射诊断质控中心检查合格。（医学影像科）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.医院门诊系统实现持社保卡就诊患者检查结果互认主动提醒功能。
4.符合进入临床路径管理标准的病例变异率≤15%。
5.实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的25%以上。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.实行临床路径管理的病种患者平均住院日较2013年降低0.5天以上。
2.持续改进有成效。
3.实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%以上。
2.2.3建立临床路径信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径管理。
3.建立重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性颅脑损伤、脑卒中、急性呼吸衰竭）急诊服务流程与规范。
4.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转科、转诊有病情交接。
2.重点病种抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（院办）
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）
3.有主管职能部门监管记录。（医务科）
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）
第二章医院服务
八、就诊环境管理
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
二级医院评审标准与评价细则
12
1.病床使用率≥80-90%以上
一项达不到扣1分
2、出院病人平均住院日≤12天
3.入出院诊断符合率≥95%
4.手术前后诊断符合率≥90%
5.急危重症抢救成功率≥80%
6、择期手术患者术前平均住院日≦3天
7.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
4、一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师；二级科室主任应是主治以上医师担任。
4
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师一科扣0·5分；二级科室主任不是主治医师一科扣0·5分。
5、卫技人员的梯队建设结构合理，继续教育制度健全。
3
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。1、抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师”结构比例合理结构。2、了解卫生技术人继续教育制度、计划、总结及经费投入。3、卫技人员继续教育实施情况。如学分登记及考核情况。
3
查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。
无医院组织架构模式图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。
2、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
4
查年度工作规划中长期发展规划文件。
1、无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。2、年度计划落实不好扣1分。
3、医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
2
同上。
每缺一科扣0.2分。
4、其他科室：图书馆、病案统计室。
兰心强二级综合医院评审标准实施细则标准
①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣2 分。涉及“开单提成”等违规行为，扣2 分；
②未按责任制文件要求落实奖惩制度，每发觉一个科室，扣1 分。
标 准
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。
170
25
6
6
1.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生治理的法律、法规和规章；
2.医院应当组织全体医务人员学习、把握与其相关的法律、法规和规章；
3.严禁科室“出租”、“承包”等违规行为。
1.医院应当依照国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；
2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责；
查阅院级领导同意培训的有关证明资料或培训证书，无培训证书，每人扣1分。次数不够，每人扣0.5分；考核院级领导有关卫生治理法律、法规、规章、卫生政策以及最新治理理论知识的把握情形，未能熟悉把握，酌情扣 0.5-1 分。
1.查阅医院及各科室目标治理责任制文件，未实行，医院扣1分，每个科室扣1分，最多扣2分；
兰心强二级综合医院评审标准实施细则标准
标 准
分值
评审要点
检查方法
得分
一、医院治理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学治理，保证医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可连续进展。
（一）依法执业
1.严格执行医疗卫生8
医院应制定不同类别卫生技术人员的治理方法，明确录用的差不多条件、程序、聘用、实际工作能力评判等相关内容。
二级医院评审制度范文（4篇）
二级医院评审制度范文第一章总则第一条为规范和完善医院内部管理制度，提高医院的绩效和服务质量，根据国家相关法律法规和部门规章，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院的各项评审活动，并与其他相关制度相配套。
第三条评审是指对医院内部各个部门及其他相关方面进行监督、检查、评估、分析和评价的过程。
第四条评审的目的是通过提供有效的反馈和建议，促进医院内部各项工作的改进和发展。
第五条评审内容包括：质量管理、服务质量、安全管理、人员素质、设备设施、科研教学、医疗管理等方面。
第六条评审可以由医院内部的专业组织（如质控科、医务科等）组织，也可以由外部专家组成的评审团进行。
第七条评审结果要及时向被评审单位通报，并将评审报告送交本医院党委、行政领导及相关部门。
第八条评审结果应作为绩效考核、绩效奖惩、职称评定、绩效薪酬等方面的参考依据。
第二章评审组织第九条医院内设评审办公室，负责组织和协调医院的评审活动。
第十条评审办公室由一个主任和适量的工作人员组成。
主任由医院党委、行政领导任命，工作人员由医院内部招聘。
第十一条评审办公室的职责包括：组织评审活动、起草评审计划、协助评审工作、整理评审结果、撰写评审报告等。
第十二条评审办公室可以邀请外部专家参与评审活动，以确保评审的客观性和专业性。
第十三条外部专家的招聘应遵循公开、公平、公正的原则，并按照相关法律法规和部门规章进行管理。
第十四条外部专家参与评审活动的报酬及相应费用由医院负责支付。
第十五条外部专家应签订保密协议，并遵守医院的管理规定。
第三章评审程序第十六条评审办公室按照评审计划和安排，提前通知被评审单位并组织评审活动。
第十七条评审活动包括文件审查、现场检查、访谈调查、数据分析等环节。
第十八条文件审查是对被评审单位的相关文件、记录等进行全面检查，以确定是否符合相关制度和要求。
第十九条现场检查是对被评审单位的实际工作情况、设备设施、人员素质等进行实地考察。
第二十条访谈调查是对被评审单位负责人、相关人员进行提问和讨论，了解其工作情况和需求。
二级医院达标细则卷宗侧封第四章
第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 三、医疗技术管理 （医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进第一、二节（医务、护理、防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理（医务、内、外、门、急、康复、口腔、麻、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（医务、内、外）第四章医疗质量安全管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（医务、内、外）第四章 医疗质量安全管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（医务、内、外）第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进（医务、护理、内、外、内护、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进（医务、护理、内、外、内护、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进（医务、护理、内、外、内护、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进（医务、护理、内、外、内护、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进（医务、护理、内、外、内护、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进（医务、护理、内、外、内护、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进（医务、外、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进（医务、外、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进（医务、外、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进（医务、麻）第四章医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进（医务、麻）第四章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（医务、外、外护）第四章 医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（医务、外、外护）第四章 医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（医务、外、外护）第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（医务、感染、感染护）第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（医务、感染、感染护）第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（医务、感染、感染护）第四章医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（医务、门、门护）第四章医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（医务、康复）第四章医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（医务、门、门护）第四章医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（医务、门、门护）第四章医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（医务、康复）第四章医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（医务、药剂）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（医务、药剂）第四章医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（医务、检验）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（医务、检验）第四章医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（医务、检验）第四章医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（医务、检验）第四章医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进（医务、影像）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进（医务、影像）第四章医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（护理）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（医务、内、外、检验）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（医务、内、外、检验）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（医务、内、外、检验）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（医务、内、外、检验）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（防保、内、外、门、急、康复、口腔、麻、手术、药剂、检验、影像、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进二十一、医用氧舱管理与持续改进（医务、内科）第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十一、医用氧舱管理与持续改进（医务、内科）第四章医疗质量安全管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进（医务、内、外、门、急、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进（医务、内、外、门、急、感染）第四章医疗质量安全管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进（医务、内、外、门、急、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进（医务、内、外、门、急、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进（医务、内、外、门、急、感染）第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进（医务、内、外、门、急、感染）。
二级专科医院通用评审细则
二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）通用评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院，下同），民营中医专科医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
五、本细则所指重点专科为专科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的专科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取。
第一部分中医药服务功能（700分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）第二章队伍建设（105分）第三章临床科室建设（190分）第四章重点专科建设(125分)第五章中药药事管理(80分)第六章中医护理（60 分）第七章文化建设（50分）第八章“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能（300分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（7分）二、医院服务（17分）四、临床医学教育及科研（7分）第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（120分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（40分）（二）医学影像质量管理（20分）四、其他科室质量管理（35分）（二）医院感染管理(25分)五、病历（案）质量管理（20分）第四章药事管理（35分）第五章护理质量管理（35分）第六章医院管理（40分）。
广西壮族自治区二级综合医院评审细则
广西壮族自治区二级综合医院评审细则（试行）广西壮族自治区卫生厅医政处二〇〇九年六月目录一、说明 (3)二、广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表 (4)三、广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标 (6)四、广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标 (7)1.医院功能与任务 (7)2.科室设置 (8)3.医院管理 (10)4.医疗质量管理与持续改进 (18)5.医院安全 (48)6.教学科研管理与水平 (50)7.医院服务 (51)8.医院绩效 (54)9.技术水平 (57)10.主要统计指标 (57)附件：技术项目 (59)2说明一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。
二、本评审标准是自治区卫生厅在总结我区开展医院评审工作以来所取得经验的基础上，根据卫生部1997年下发的《综合医院评审标准》、《医院管理评价指南（2008年版）》的要求，结合《广西壮族自治区二级综合医院评审细则（1997年版）》等有关内容而制定。
三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。
五、评审结论：甲等：总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值的80%以上。
乙等：总分达到750分至899分。
合格：总分达到600分至749分。
不合格：总分在600分以下（不含600分）。
六、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
七、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。
广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标。
二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——
查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。
医疗安全制度不健全或资料不全扣1分.（具体见医疗安全管理扣分标准）
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣 分
得 分
扣分
原因
（一） 医 疗 管 理 （40分）
3.医疗技术管理
⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。
有□无□
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
有□无□
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；
达到□未达到□
查阅文件资料;
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
有□无□
查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报;
⑴有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成）,职责明确，制度健全;医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要(每250张床位配备1人）。
3
查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件,造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
二级综合医院评审标准实施细则标准
@@二级综合医院评审标准实施细则
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
一、医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项工作制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动,不断提高医疗质量,确保医疗安全,改进医疗服务,提高运行绩效,促进医院健康、可持续发展。
(一)依法执业
2.查阅医务人员的执业资格资料,并现场核对3个科室,每发现1名无执业资格医务人员(包括未注册人员)从事诊疗活动,扣2分。每发现1名医务人员超范围执业,扣2分。
1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。缺项或不全面,酌情扣1-2分;
2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况,发现执行中的缺陷,酌情扣0.5-1分/人。
1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要,合理、高效。
4
3
6
20
4
1.医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等;
2.医院应根据省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动;
3．医院医务人员必须达到相应的准入条件。
国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行;国家未制定的,应认真执行省卫生厅制定的;省卫生厅未制定,医院应根据实际情况,自行确定。
4.建立院、科两级管理责任制,落实奖惩制度。
3
3
3
1、医院应制定相应规定,采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理;
2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理工作的情况;
3、院级领导兼任科室行政职务的情况。
院级领导在任期内原则上每人每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训,了解和掌握相关内容。
二级中医医院考核细则
二级中医院等级医院部分指标1、入出院诊断符合率≥90%2、入院证候诊断准确率≥90%3、中医疾病诊断准确率≥95%4、辨证论治优良率≥90%5、治愈好转率≥90%6、危重病人抢救成功率≥80%7、门诊处方书写合格率≥95%8、门诊病历书写合格率≥90%9、甲级病历率≥85%10、丙级病历率011、手术前后诊断符合率≥95%12、临床病理诊断符合率≥90%13、无菌手术切口甲级愈合≥97%14、无菌手术切口感染率≤0.5%15、入院三日确诊率90%16、外科择期手术术前平均住院天数≤3天17、传染病登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%18、病床使用率≥85%19、病床周转次数≥14次╱年20、出院者平均住院日≤23天21、年二级以上责任事故发生数022、严重医疗差错发生数1次╱年、百床23、院内感染率≤8%24、中医药在急危重症抢救的使用率≥30%25、至少有2个单病种中医药治疗率≥70%26、甲级X光片率≥40%，合格片率≥97%，临床与放射线诊断符合率≥90%27、临床化学室间质评实验室年平均每次录VIS≤15028、B起检查阳性率≥30%29、基础护理合格率≥90%30、护理技术操作合格率≥95%31、一级护理合格率≥90%32、责任制护理病区数≥1个33、中医护理病历合格率≥90%34、五种护理表格书写合格率≥90%35、常规器械消毒合格率100%36、消毒隔离合格率≥90%37、急救物品完好率100%38、护理事故发生数039、褥疮发生数040、一人一针一管执行率100%二级中医医院考核细则征求意见稿医院总分：1000分说明：一、本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。
二、综合满意度如有省或市卫生行政部门组织明查暗访的结果，则可作为考核的依据。
三、坚持实事求是的原则，对弄虚作假者，一旦发现，实行一票否决制。
卫生管理部二级综合医院评审标准实施细则(版)核心条款
卫生管理部二级综合医院评审标准实施细
则(版)核心条款
本文档旨在规范卫生管理部二级综合医院评审的实施细则，确保医院评审的公正、透明和科学性。
以下是核心条款的简要描述：
1. 医院管理机构：确保医院设立了合适的管理机构，并规定了其职责和权力范围。
2. 人员配备：医院应具备足够数量和合适资质的医务人员，并按照相关要求配备各类人员。
3. 临床治疗：医院应有完善的临床治疗方案和操作规范，确保医疗活动的质量和安全。
4. 医疗设备：医院必须购置和维护各类医疗设备，确保其正常运行和有效使用。
5. 医疗质量管理：医院应建立医疗质量管理体系，包括内部和外部质量评估机制，以提高医疗服务的质量和效果。
6. 医院安全管理：医院应有科学的安全管理体系，包括医疗事故报告和处理机制，以及灾害应对和防控措施。
7. 信息管理：医院应具备信息化管理系统，以提高医疗服务的效率和质量，并保护患者的隐私和数据安全。
8. 病案管理：医院应建立完善的病案管理制度，确保医疗记录的准确、完整和机密性。
9. 医院文化建设：医院应注重文化建设，提倡科学、人文、精神关怀，营造良好的医疗环境和氛围。
10. 经济管理：医院应具备合理的经济管理机制，保证资金的使用合规和效益的最大化。
请注意，以上为核心条款的简要描述，具体的实施细则请参阅《卫生管理部二级综合医院评审标准实施细则(版)》。
广西壮族自治区二级综合医院评审细则
广西壮族自治区二级综合医院评审细则（试行）广西壮族自治区卫生厅医政处二〇〇九年六月目录一、说明 (3)二、广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表 (4)三、广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标 (6)四、广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标 (7)1.医院功能与任务 (7)2.科室设置 (8)3.医院管理 (10)4.医疗质量管理与持续改进 (18)5.医院安全 (48)6.教学科研管理与水平 (50)7.医院服务 (51)8.医院绩效 (54)9.技术水平 (57)10.主要统计指标 (57)附件：技术项目 (59)2说明一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。
二、本评审标准是自治区卫生厅在总结我区开展医院评审工作以来所取得经验的基础上，根据卫生部1997年下发的《综合医院评审标准》、《医院管理评价指南（2008年版）》的要求，结合《广西壮族自治区二级综合医院评审细则（1997年版）》等有关内容而制定。
三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。
五、评审结论：甲等：总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值的80%以上。
乙等：总分达到750分至899分。
合格：总分达到600分至749分。
不合格：总分在600分以下（不含600分）。
六、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
七、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。
广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标。
精编(医疗质量及标准)二级医院评价标准
（医疗质量及标准）二级医院评价标准
二级医院评审标准一、行政管理（总分118分）
二、医疗质量（总分157分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
三、医疗技术（总分145分）
四、医疗服务（总分145分）
五、护理工作（总分120分）
六、人才队伍（总分80分）
七、医院信息（总分75分）
八、医疗设备（总分60分）
九、基础设施（总分100分）
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