常见深部真菌形态学

抗菌药物 暴露
念珠菌定植 荷载增加
化疗致粘 膜溃疡
尿路梗阻、 导尿
血管 内置 管
消化道穿 孔、吻合
口漏
腹透 置管
糖尿病
激素
免疫抑制剂
粒缺
干细胞移植
+ + 生物屏障受损
机械屏障受损
免疫屏障受损
菌血症：ICU 腹腔念珠菌病：普外 尿路感染：泌外
菌血症：血液科
肺炎
尿路感染
肝、脾、眼底脓肿
心内膜炎、植入物生物被膜… 厚德 · 精医 · 求实 · 创新
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4、病例1：防漏（临床没考虑到）
4月1美7国日外行科“感染胃协穿会孔（修Su补rgi+ca腹l In腔fe清cti洗on术So”ciety，SIS）腹腔感染 4月1指7南日（~210197日）：哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑，病
情平6稳. Selection of empiric antimicrobial therapy for adult 4月2p0at日ien~ts：w出ith现CA低-IA热I：，D泰o n能ot use antifungal agents routinely for
所有除肺孢子菌肺炎以外
10-50%
3-14天
所有，特别是霉菌感染
50-60%
7天
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“四大恶菌”，各有千秋，特点鲜明！
种属
来源
正常菌群 主要感染部位
感染方式
主要的免疫防御
宿主
念珠菌
自身（内源） 奶制品、水果
是
血流，深部器官 组织侵袭/播散 生物屏障
缺点 1、强碱使用 2、菌丝结构
1、敏感性相对低
1、操作繁琐 2、试剂不稳定
1、贵 2、需荧光显微镜
均需感性认识积累！
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曲霉菌菌丝在革兰染片中不均匀分布
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曲菌菌丝革兰染色多呈阴性或不着色，多被粘液 丝和/或WBC包裹！
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神马情况？
患者男，64岁，近8年反复咳嗽、咳痰、气喘，冬季加重。近3年气喘明显加重，爬三 层楼需休息，平均每年在当地诊所输液6次，曾住院治疗过1次。
1月前气喘明显加重，咳嗽较剧烈，咳较多黄绿色痰，夹杂褐色痰，至当地诊所输液（ 具体不详），治疗6天后无好转。
2018-1-19入宿迁市人民医院急诊抢救室。血常规：WBC 10.7×109/L，N 84.1%； ABG：pH 7.367，PaO2 52.1mmHg，PaCO2 57.6mmHg，SaO2 88.6%，静推甲强 龙40mg，静滴氨茶碱后气喘稍好转。
曲菌侵袭气道受累及的患者！
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4、不同染色方法优缺点
染色方法 10~20%KOH
革兰染色 六胺银染色 荧光染色
优点
1、廉价 2、敏感性高 3、操作简单
1、廉价 2、操作简单 3、可观பைடு நூலகம்WBC与菌丝之间的关系
1、廉价 2、敏感性高 3、菌丝结构清晰
1、操作简单 2、敏感性高 3、快速
3、念珠菌深部侵袭感染常见临床类型有哪些？
菌血症：粘膜侵袭（粒缺）、导管相关性（非粒缺） 腹腔念珠菌病：上消化道穿孔（胃十二指肠）、下消化道来源（
术后7~15天） 尿路感染： 逆行：糖尿病、广谱抗生素暴露、侵入性操作、尿路梗阻 血源播散 播散型感染（粒缺）：肝脾眼底脓肿、心内膜炎、血播肺炎… 透析相关性腹膜炎 植入物生物被膜 ……
interactions . Nat Rev Microbiol. 2017 Nov;15(11):661-674.
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曲霉菌肺部感染临床类型——“会变的疾病”
•Frank L. van de Veer厚don德k.Asp·ergi精llus医fumiga·tus求mo实rpholo·gy a创nd新dynamic host
empiric therapy of higher-risk patients (Grade 1-B). Consider use of antifungal agents for empiric therapy of critically ill patients with an upper gastrointestinal source (Grade 2-B).
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5、打假
呼吸道分泌物：几乎无意义（吸入性肺炎除外） 尿液：大多数源自尿袋和/或导尿管 粪便：大多数仅仅为菌群紊乱，“粒缺”患者有“预
警”意义
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呼吸道分泌物（咳痰、吸痰、BAF、）培养
阳性率极高 培养前抗生素的使用：上呼吸道优势菌受抑制或杀灭，定植
抗力减弱，念珠菌大量繁殖 标本留取不合格：上呼吸道分泌物污染
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本实验室做法：仅报告生长大概数量，不做鉴定药敏 厚德 · 精医 · 求实 · 创新
打假之二：尿袋尿！
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二、曲霉菌
1、重要的微生物学特点？
曲霉菌孢子直径2~5μm，易在空气中悬浮，其中烟曲霉菌孢子最小2~3μm， 更易到达下呼吸道而不易被清除；正常空气1~100个孢子/m3，人每天可吸入 100~1000个孢子
免疫正常~重
皮肤，骨骼…
皮肤黏膜屏障
度低下
单核巨噬细胞和
PMNs
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IFD诊治现状
高感染率
高死亡率
低诊断率
低治疗率
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标本直接涂片常用方法
不染色 1. 直接湿片暗视野观察：血培养阳性瓶，液体标本 2. 10-20%KOH或消化液消化后，浓缩集菌后镜检 染色 1. 革兰染色 2. 六胺银染色 3. 墨汁染色 4. 荧光染色：产黑色素真菌不能有效着色，国产试剂目
卢先雷老师供图！ 厚德 · 精医 · 求实 · 创新
银染：菌丝棕黑色，组织细胞背景色（淡绿→绿色；伊红→红色）
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银染菌丝结构最清晰！
荧光染色敏感性最高，最快！
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“一滴”“一盖”“一吸”“一看”
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病例2：防漏（经验用药）
病例3：防漏（实验室）
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问题来了！
什么地方的脓液？引流的？开放性伤口的？闭合性脓肿术中获取？ 为什么涂片有而培养不长？药死了？长得慢？ 这念有意义么？
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——Lo HJ, et al. 1997. Nonfilamentous C. albicans mutants are avirulent.Cell 90:939 –949.
特殊患者（血液系统恶性疾病）毒力排序：热带＞白念＞其 他念
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2、侵袭性念珠菌病（IC）的发病机制
标本直接涂片形态学在常见IFD中的诊断价值
江西省人民医院检验科 陈会
2018.07 武汉
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测试 镜检 抗原检测
真菌学实验室所需的核心诊断测试
感染
侵袭性感染、皮肤、毛发和指甲、 外阴阴道念珠菌病
隐球菌脑膜炎
诊断灵敏度 30-90% 99%
周转时间 2小时 2小时
呼吸道样本的PCR
肺孢子菌肺炎
98%
1天
血清和呼吸道样本的抗 原ELISA试验
侵袭性曲霉菌病 (组织胞浆菌病)
80%
2天
大部分真菌感染，高阴性预测值
葡聚糖检测
(NPV)
65-77%
2天
代表可以停止用药
烟曲霉IgG抗体
慢性肺曲霉病
80-95%
2天
烟曲霉IgE抗体
过敏性支气管肺曲菌病的哮喘筛查
>95%
2天
真菌培养和鉴定
组织病理学阳性、培养 阴性样本的分子诊断 伊曲康唑、伏立康唑和 泊沙康唑血液浓度
1月20日转入该院呼吸科病房，静滴左氧+比阿培南+氨茶碱（剂量不详），静推加强 龙40mg 2次/日，气喘明显好转。
1月24日体温升高至37.6℃。 1月27日体温波动在38-39℃，多于傍晚出现发热。甲强龙减量静推20mg 2次/日，余
同前。 1-26、1-28及1-31痰培养均为XDR鲍曼不动杆菌（替加环素、复方新诺明、庆大霉
typically colonize the human respiratory tract. * 不合格咳痰少见曲霉 实验室常见的污染真菌之一
*Frank L. van de Veerdonk.Aspergillus fumigatus morphology and dynamic host
免疫低下：粘
（肝脾肾眼底），
皮肤黏膜屏障
膜入侵
腹腔，尿路
单核/巨噬细胞和 免疫正常：导
PMNs
管
曲霉菌
环境
否
（腐败有机物）
肺
组织侵袭 生物屏障
免疫正常~重
粘液-纤毛
度低下（不可
AMs和PMNs
逆转粒缺）
肺孢子菌
人
是
肺
（宿主特异性）
增殖
肺泡巨噬细胞
免疫低下
隐球菌
环境 （鸽子粪）
否 中枢，肺，血流， 组织侵袭/播散 生物屏障
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1、念珠菌重要的微生物学特性有哪些？
常见种：白念、热带、近平滑、光滑、克柔 感染源：植物、奶制品及水果（外源），人体各有菌部位（
内源），内源＞外源 胃：强酸环境，乳杆菌及念珠菌为原籍菌 营养要求不高，生长速度多数较快 最厉害的武器： “酵母⇆菌丝”
interactions Nat Rev Microbiol 2017 Nov;15(11):661-674
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2、曲霉菌最显著的临床特点？
“两 面” 致敏原 致病原 “三 刀” 气道侵袭 气腔侵袭 血管侵袭 “一条道” 吸入致感染（肺部感染）
怎么办？
建议临床： 念珠菌感染概率极高 建议经验性抗念珠菌治疗 先出具涂片镜检报告 平板继续孵育48h，待长出菌落行鉴定药敏
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例4：打架之一（呼吸道分泌物）
患者情况
青年男性 糖尿病，未规范降糖 左肾周血肿，彩超引导下穿刺引流获取脓液 送检前未使用抗真菌药物
2-3甲强龙减量为10mg ，2次/日静推，2-3及2-4体温正常，2-5体温再次升高，热峰为 38.5℃，多为早晨发热，伴明显畏寒
2-6血常规：WBC 26.8×109/L，CRP 95.58mg/L 2-8痰培养再次回报为XDR鲍曼，遂当日将伏立康唑+利奈坐胺方案为改为静滴伏立康唑+
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3、涂片适用于哪些曲霉菌感染临床类型？
IPA： 重度免疫抑制宿主（粒缺）：不适合！ 1. 感染所需荷载菌量少 2. 病情进展快，血管侵袭＞气道侵袭 3. 致病原>过敏原：痰少或无咳嗽 轻中度免疫抑制宿主（COPD）/免疫功能正常：合适！ 感染所需菌量大 气道侵袭受累时间长、程度高，病情逐步发展至血管侵袭 既有感染又有过敏：咳嗽痰多、呼吸困难 肺曲霉球 ：不适合！ CPA：可以有！ ABPA：为诊断指标之一
曲霉菌生长迅速，常见种（烟曲、黄曲）耐受温度及pH范围广，且35度生长明 显快于28度
烟曲霉孢子比其它曲霉菌孢子疏水性更强（更易在空气中播散） 非人体正常菌群 Although able to cause disease in humans, A. fumigatus does not
前PJP无法着色 其他 1. 吉姆萨染色 2. 甲苯胺蓝染色 3. 巴氏染色 4. HE染色 5. PAS染色 6. ……
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一、念珠菌属
检出不是问题！革兰染色即可！涂片的作用：
“防漏”：临床忽视、经验用药、实验室主观失误 “打假”：区分定植、污染和感染！
素、妥布霉素敏感）。 1-29胸部CT：慢支、肺气肿、两肺肺大疱，两肺多发斑片及条索影 1-30停左氧及比阿培南，静滴替加环素，体温仍波动于38℃左右，仍咳黄痰。
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2018年2月2日血常规：WBC39.7×109/L，CRP152mg/L，BALF液两份GM分别为 0.75ug/L、1.51ug/L；静滴伏立康唑及利奈唑胺