常见深部真菌形态学
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临床常见真菌检验—深部感染真菌(微生物检验课件)
GM试验--侵袭性曲霉菌感染的早期诊断
• 检测的是半乳甘露聚糖（glactomannan,GM），半乳甘露聚糖是 广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，菌细胞壁表面菌丝生 长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原， 可以通过酶联免疫吸附试验法进行检测。
GM试验
• 曲霉菌感染部位主要集中在肺部，从而引起肺部侵袭性曲霉，诊 断曲霉菌在肺部是定植还是侵袭性生长，关键在于其是否合成 GM，GM试验是诊断侵 袭性曲霉感染的微生物检查证据之一。
二、深部感染真菌
——深部感染真菌是指可引起机体深部 组织和内脏疾病的一群真菌。
深部感染真菌
致病性真菌 组织胞浆菌、球孢子菌等
条件致病真菌 白假丝酵母菌、新隐球菌等
二、深部感染真菌
白3;、椭圆形，出芽繁殖，可形成假菌丝；
酵母样菌落，在玉米培养基上可形成厚膜
孢子；
二、深部感染真菌 2.临床意义
二、深部感染真菌 3. 微生物学检验 脑脊液离心 沉淀涂片
新型隐球菌 墨汁负染镜检
鉴定： 糖同化试验 酚氧化酶试验（新型隐球菌 黑色菌落） 脲酶试验
二、深部感染真菌
其他真菌
曲霉菌
二、深部感染真菌
其他真菌
毛霉菌
G试验GM试验
• G试验 又称1,3-β-D葡聚糖试验，检测的是真菌的细胞壁成分1,3β-D葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质， 使血液及体液中含量增高。1,3-β-D葡聚糖可特异性激活鲎变形细 胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。
G试验
• 真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖
G因子，活化G因子 凝固酶原，凝固酶 显色，光度法测定
G试验
• G试验适用于除隐球菌和毛霉菌外的所有深部真菌感染的早期诊 断
医学-浅部感染真菌深部感染真菌
皮炎芽生菌
副球孢子菌
鼻部球孢子菌病
组织胞浆菌病
3、机会致病性真菌
假丝酵母菌属
隐球菌病
（1）白假丝酵母菌(Candida albicans)
形态：圆形或卵圆形单细胞真菌，革兰阳性 培养：普通琼脂、血琼脂与沙保弱培养基
需氧。室温或 37℃甚至42℃生长良好 菌落灰白色或奶油色，表面光滑，带有浓厚的酵母气味。 有大量向下生长的营养假菌丝，呈类酵母型。 在玉米粉培养基上可长出厚膜孢子
过敏
治疗方法
（1）鹅口疮：用1%龙胆紫 （2）肠道假丝酵母菌可用制霉菌素 （3）阴道炎：用杀假丝酵母菌素或2%
霉那唑 （4）皮肤或黏膜：去除病原、保持干燥，
并用两性霉素B （5）全身性感染用两性霉素B
（2）隐球菌病 Cryptococcus neoformans
为酵母菌，广泛存于自然界
深部感染真菌
痰、血液、脑脊液等
直接镜检：
浅部标本---KOH处理后镜检 假丝酵母菌---革兰染色（假菌丝、厚膜孢子） 隐球菌---墨汁负染（厚荚膜） 其他多细胞真菌----特殊染色镜检
分离培养
思考题：
皮肤癣菌的传播主要依靠： A 生殖菌丝 B 分生孢子 E 关节孢子 白色念珠菌（白假丝酵母菌）常引起： A 癣病 B 皮肤粘膜内脏感染 C 毒血症 下列最易侵犯脑组织的真菌是 A 新型隐球菌 B 小孢子癣菌 C 表皮癣菌 新型隐球菌的常用染色方法是 A 革兰染色 B 镀银染色 E 棉蓝染色 白色念珠菌（白假丝酵母菌）和隐球菌的致病性
足菌肿
以形成脓肿，肉芽种 和窦道为突出表现
典型损害为暗红色肉 芽性斑块，有脓肿破 溃所致的瘘管、窦道， 有颗粒排出。
《深部真菌检测》PPT课件
• 为条件致病性真菌。
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3
（一）生物学特性
• 卵圆形，大小2μm×4μm，革兰氏染色阳性。 • 有假菌丝。
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4
• 培养特性：典型类酵母型菌落，表面光滑，呈 灰白色或奶油色，有酵母气味。
• 涂片镜检，可看到表层为卵圆形芽生细胞，底 层有较多假菌丝。
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（二）致病性和免疫性
精选ppt
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精选ppt
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精选ppt
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4．血清学诊断
用于诊断全身性念珠菌病。以念珠菌 为抗原测定机体抗念珠菌抗体
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二、新型隐球菌
• 新型隐球菌又名溶组织酵母菌，是土壤， 鸽类，牛乳、水果等的腐生菌，也可存 在感染， 但也可能为内源性感染，对人类而言， 它通常是条件致病菌。
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（一）生物学特性
• 较大球形，直径可达5～20um， • 有肥厚的荚膜，折光性强，一般染料不易着色，
难以发现，称隐球菌， • 用墨汁阴性显影法镜检 ，可见到透明荚膜包
裹着菌细胞， • 菌细胞常有出芽，但不生成假菌丝。
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精选ppt
16
• 在沙保氏琼脂及血琼脂培养基上，于25及37℃ 皆可生长，而非病原性隐球菌在37℃不能繁殖。
• 白色念珠菌可侵犯人体许多部位，可引起：
1. 皮肤念珠菌病：好发于皮肤皱褶处； 2. 粘膜念珠菌病：鹅口疮、口角炎、阴道炎最多见。 3. 内脏及中枢神经念珠菌病：肺炎、肠胃炎、心内膜
炎、脑膜炎、脑炎等。
• 机体可产生一定免疫力。
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（三）检验方法及鉴定 1．直接镜检：革兰氏染色镜检 2．培养特点：典型的酵母菌落。
深部感染真菌
1.5 学时第二十九 章 深部感 染真菌P345 概述: 侵袭深部组织、内脏以及全身的真菌统称为深部真菌，1、条件致病菌白假丝酵母菌 2、病原性真菌 新生隐球菌第 1 节 白假丝酵母菌 概述1、俗称白色念珠菌，是假丝酵母菌属中最常见的病原菌；2、念珠菌病是最常见的深部感染真菌病3、新近分离的柏林假丝酵母菌所占比例有逐年增高的趋势。
一、生物学性状1、形态与结构：1) 圆形或卵圆形，革兰氏阳性，但染色不均；2) 在组织内形成芽生孢子，继而形成假菌丝；3) 培养后的白假丝酵母菌可发展成为厚膜孢子2、培养特性：1) 在普通琼脂培养基、血平板及沙保弱琼脂培养基上均生 长良好；2) 37C 培养2~3天后可出现典型的类酵母菌落3) 在玉米粉琼脂培养基上可形成假菌丝，并产生真菌丝和 厚膜孢子二、致病性：1、 条件致病性真菌，以白假丝酵母菌最多见 (白色念珠菌 )；2、 感染类型有皮肤黏膜感染、内脏感染和中枢神经感染， 少数发生变应性疾病。
三、微生物学检查：1、直接镜检2、分离培养与鉴定： 假丝酵母菌种类繁多，可根据形态结构、培养特性、生化反应等进行鉴别1) 芽管形成试验：将菌接种于0.5~1ml 正常人或羊血清中37 C孵育1.5~4h后镜检，可见芽生抱子和芽管形成；2)厚膜孢子形成试验：将菌接种于1%吐温80 玉米粉培养基，25C孵育24~48h后镜检，可见厚膜抱子；3)白假丝酵母菌和都柏林假丝酵母菌鉴别可用45C培养区分，前者生长良好，后者不能生长。
3、血清学试验：1 、患者体内可产生多种假丝酵母菌的抗体，但诊断意义不大；2、应用胶乳凝集试验或ELISA 可在患者血中检出白假丝酵母菌细胞壁甘露聚糖，特异性较高4、动物试验：将1%白假丝酵母菌悬液1ml 尾静脉或腹腔注入小鼠或耳静脉注入兔体内，5~7天后动物可死亡，解剖发现肾、肝等有脓肿四、防治原则1 、除去危险因素如潮湿、停止长期应用抗生素等；2、鹅口疮及皮肤黏膜念珠菌病治疗可局部涂敷制霉菌素、龙胆紫、酮康唑等；3、深部感染可用两性霉素 B 治疗或与口服氟胞嘧啶合用；4、目前尚未建立起有效的预防措施。
盛瑞媛-深部真菌
• 真菌感染病死率29%，念珠菌血症总死 亡率60-80%。
6
发生念珠菌感染的有关因素：
应用抗生素、留置导管、静脉高营 养、肿瘤化疗以及移植后的免疫抑 制治疗，ICU住院治疗、念珠菌尿 及念珠菌口腔定植。
7
Wingard 白色念珠菌 54 热带念珠菌 25 近光滑念珠菌 8 近平滑念珠菌 7 克柔氏念珠菌 4 其他种属 2
13
隐球菌病
• 为亚急性或慢性深部真菌病。 • 主要侵犯中枢神经系统，以隐球菌脑膜炎 最为常见，但也可侵犯肺、骨、淋巴结和 皮肤。
14
曲霉菌病
• 曲霉引起的慢性霉菌病。 • 肺曲霉菌病：多见于广谱抗生素应用、糖类皮 质激素应用、糖尿病者等，临床分为曲菌球、 变态反应性支气管肺曲菌病（反复喘息、发热、 咳嗽、咯血、肺部游走性浸润病灶）和侵入性 肺曲菌病（发热、咳嗽、呼吸困难和咯血，肺X 线检查见肺部片状浸润影扩大融合或形成空洞） 三种类型。 • 鼻旁窦、眼曲菌病和中枢神经系统曲菌病（颅 内占位病变。
29
• 安全性好，耐受性好，对真菌细胞色素 P450选择性比酮康唑强20-25倍，对人和 动物细胞色素P450作用甚微。副反应2% （2/102） 二性霉素B 37%(30/103)。口 干、恶心、一过性肝酶增高，停药后下 降。289例阴道念珠菌病患者，孕前及孕 期服Flu，未发现有害影响。 • 目前应用较广，疗效较好的抗真菌药， 对曲菌疗效较差。对隐球菌脑膜炎仍首 选二性霉素B, 本品可作为维持治疗用药。
23
• ABLC的疗效与二性霉素Ｂ相当，但肾毒 性较低，肌酐升高一倍的发生率为２８ ％，而二性霉素Ｂ为４７％，肾毒性出 现时间较二性霉素Ｂ晚８２天。近期 FDA已同意ABLC用于二性霉素Ｂ治疗 后复发和不能耐受二性霉素Ｂ侵袭性真 菌感染的替代治疗。
深部真菌课件
发热、肺片中主要有团块状阴影，可有空洞， 也看血行散播到颅内、肾、肝、消化道、心肌等引 起脓肿和坏死病变
曲霉球
咳绿色或深绿色颗粒样痰，肺上叶中显示曲霉球， 胸透时可随体位移动
过敏性肺支气管或
肺曲霉病
发热、气踹、咳大量粘液痰
鼻窦曲霉病
反复发作鼻窦炎
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抗菌治疗
侵袭性肺或 肺外曲霉菌病
首选伏立康唑或两性霉素B脂质体、伊曲 康唑 代替治疗：卡泊芬净 联合治疗：伏立康唑+卡泊芬净
有研究表示, 血液病IFI发生率是20世纪90年代 的4.0倍
在中国, 念珠菌已成为血液感染的主要致病菌, 占第四位,
念珠菌败血症死亡率最高 念珠菌占深部感染的80%, 其中白色念珠菌占
60%-70% 13
流行趋势
近几年来, 随着临床新药的应用, 非白色念 珠菌的分离率上升
菌种 白念 热带 近平滑 光滑 克柔 葡萄牙 新型隐球菌
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常见致病曲霉菌属
烟曲霉 黄曲霉 构巢曲霉 黑曲霉 土曲霉 棒曲霉 杂色曲霉
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曲霉菌病
主要分布: 人类栖息场所，土壤、水、 空气
主要感染途径: 孢子吸入 易感人群: 主要见于免疫力低下 发病率30%-40% 死亡率60%-90% 主要病变部位: 肺、鼻窦等
17
曲霉病临床类型
侵袭性肺或 肺外曲霉菌病
深部真菌
1
据WHO统计, 能引起人类疾病的真菌达270 余种
真菌
根据 病变 部位 不同
2
浅部真菌 深部真菌
浅部真菌 主要侵犯含有角质的组织，如皮肤、 毛发和指甲等处，引起各种癣病
深部真菌 病侵犯皮肤深层和内脏，如肺、脑、 消化道等器官，危害性较大。 3
深部真菌病ppt课件
12
念珠菌性间擦疹
13
念珠菌性间擦疹
14
2、念珠菌性甲沟炎和甲真菌病
甲沟红肿，触之发硬，甲上皮消失，重者 甲周见暗红色堤状隆起，压痛，引起甲床炎。 念珠菌从甲床向甲深部感染，使甲下角质增殖 和甲混浊，表面有横嵴和沟纹，高低不平，即 为甲念珠菌病。
15
念珠菌性甲沟炎
甲念珠菌病
16
3、慢性皮肤粘膜念珠菌病
25
2、全身治疗
消化道念珠菌病：制霉菌素片100万U/次， 3次/日。 内脏念珠菌病：二性霉素B 0.5-1mg/(kg.d) 静滴，伊曲康唑口服 0.2g/d，平均一月。
甲念珠菌病：口服伊曲康唑。 阴道念珠菌病：伊曲康唑口服 0.2g/d，连 服7日，或0.4g/d，连服3日。 氟康唑单剂量口服150mg。 慢性皮肤粘膜念珠菌病：氟康唑50mg/日。
27
双相型真菌 荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、 申克孢子丝菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌 在组织内和37℃培养时表现为酵母，而在普通 培养基和室温培养时表现为霉菌。双相型真菌 能引起皮肤和内脏的感染，有时预后严重，是 医学真菌中最重要的一组病原菌。
临床表现
1、局限性皮肤型 损害似初疮，局限于原发 部位，周围可有卫星病灶，但不沿淋巴管传播。 病变具有多形性，如：增殖性潰疡、疣状结节、 浸润性斑块、丘疹、毛囊性脓疱、疖肿或梅毒 样损害。
3
鹅 口 疮 （
thrush
）
4
念珠菌病(Candidiasis)
口腔念珠菌病：鹅口疮(thrush)
5
2、外阴阴道念珠菌病 育龄妇女常见，表现为
①白带增多，呈豆渣样或水样、脓性有臭味 ②外阴瘙痒，有抓痕，表皮水肿、潮红糜烂 ③性交痛，也可无，性接触是重要传播途径
念珠菌性间擦疹
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念珠菌性间擦疹
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2、念珠菌性甲沟炎和甲真菌病
甲沟红肿，触之发硬，甲上皮消失，重者 甲周见暗红色堤状隆起，压痛，引起甲床炎。 念珠菌从甲床向甲深部感染，使甲下角质增殖 和甲混浊，表面有横嵴和沟纹，高低不平，即 为甲念珠菌病。
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念珠菌性甲沟炎
甲念珠菌病
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3、慢性皮肤粘膜念珠菌病
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2、全身治疗
消化道念珠菌病：制霉菌素片100万U/次， 3次/日。 内脏念珠菌病：二性霉素B 0.5-1mg/(kg.d) 静滴，伊曲康唑口服 0.2g/d，平均一月。
甲念珠菌病：口服伊曲康唑。 阴道念珠菌病：伊曲康唑口服 0.2g/d，连 服7日，或0.4g/d，连服3日。 氟康唑单剂量口服150mg。 慢性皮肤粘膜念珠菌病：氟康唑50mg/日。
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双相型真菌 荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、 申克孢子丝菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌 在组织内和37℃培养时表现为酵母，而在普通 培养基和室温培养时表现为霉菌。双相型真菌 能引起皮肤和内脏的感染，有时预后严重，是 医学真菌中最重要的一组病原菌。
临床表现
1、局限性皮肤型 损害似初疮，局限于原发 部位，周围可有卫星病灶，但不沿淋巴管传播。 病变具有多形性，如：增殖性潰疡、疣状结节、 浸润性斑块、丘疹、毛囊性脓疱、疖肿或梅毒 样损害。
3
鹅 口 疮 （
thrush
）
4
念珠菌病(Candidiasis)
口腔念珠菌病：鹅口疮(thrush)
5
2、外阴阴道念珠菌病 育龄妇女常见，表现为
①白带增多，呈豆渣样或水样、脓性有臭味 ②外阴瘙痒，有抓痕，表皮水肿、潮红糜烂 ③性交痛，也可无，性接触是重要传播途径
深部真菌病
1、口腔念珠菌病 最常见为鹅口疮(thrush), 在 颊、齿龈、上下颚等粘膜表面出现凝乳 状白色假膜，容易剥离，其下露出鲜红色的 糜烂面。假膜中含有大量的假菌丝和孢子， 严重时粘膜潰破、坏死，影响吞咽和呼吸。 HIV感染者约80%发生鹅口疮,常为首发 症状,是爱滋病的早期临床体征。
鹅 口 疮 （
念珠菌病
念珠菌病：是由念珠菌属(Candida)累及 皮肤、粘膜、内脏器官引起的急性、亚急 性或慢性感染。 念珠菌属中至少有8种能引起人类感 染，其中以白色念珠菌(C.albicans)最常 见、致病性最强。是否发病取决于菌体的 致病性和宿主的抵抗力。 传染源有内源性和外源性两种。
临床表现
根据念珠菌累及部位分为浅部（粘膜、皮肤） 和深部（内脏）念珠菌病。 （一）粘膜念珠菌病
thrush
）
念珠菌病(Candidiasis)
口腔念珠菌病：鹅口疮(thrush)
2、外阴阴道念珠菌病 育龄妇女常见，表现为
①白带增多，呈豆渣样或水样、脓性有臭味 ②外阴瘙痒，有抓痕，表皮水肿、潮红糜烂 ③性交痛，也可无，性接触是重要传播途径
3、念珠菌性包皮龟头炎
包皮龟头潮红，干
燥象毛玻璃样，有许多针头大小散在的红色
高倍镜下见大 量的顶端厚膜 孢子
治疗
1、局部治疗：
口腔念珠菌病：制霉菌素（10万U/ml）或 二性霉素B（0.1g/ml）含漱，每日数次。
皮肤念珠菌病：咪唑类霜剂，1-2次/日。 阴道念珠菌病：外用制霉菌素栓两周或 咪唑类栓一周，性伴应同时治疗。 念珠菌性间擦疹：外用酮康唑洗剂及抗 真菌粉剂。
2、全身治疗
诊断及鉴别诊断 1、念珠菌为常驻菌，故标本中查到孢子不能 确诊，必须在镜下见到寄生状态的假菌丝， 或大量的胞子、菌丝及假菌丝，并结合临床 表现才能确诊。 2、若分离菌来自血液、其他体液或密闭部位、 大结节性皮损，可确诊。 3、必要时可作组织病理检查 抗原测定、基因诊断检测等有助于诊断。
鹅 口 疮 （
念珠菌病
念珠菌病：是由念珠菌属(Candida)累及 皮肤、粘膜、内脏器官引起的急性、亚急 性或慢性感染。 念珠菌属中至少有8种能引起人类感 染，其中以白色念珠菌(C.albicans)最常 见、致病性最强。是否发病取决于菌体的 致病性和宿主的抵抗力。 传染源有内源性和外源性两种。
临床表现
根据念珠菌累及部位分为浅部（粘膜、皮肤） 和深部（内脏）念珠菌病。 （一）粘膜念珠菌病
thrush
）
念珠菌病(Candidiasis)
口腔念珠菌病：鹅口疮(thrush)
2、外阴阴道念珠菌病 育龄妇女常见，表现为
①白带增多，呈豆渣样或水样、脓性有臭味 ②外阴瘙痒，有抓痕，表皮水肿、潮红糜烂 ③性交痛，也可无，性接触是重要传播途径
3、念珠菌性包皮龟头炎
包皮龟头潮红，干
燥象毛玻璃样，有许多针头大小散在的红色
高倍镜下见大 量的顶端厚膜 孢子
治疗
1、局部治疗：
口腔念珠菌病：制霉菌素（10万U/ml）或 二性霉素B（0.1g/ml）含漱，每日数次。
皮肤念珠菌病：咪唑类霜剂，1-2次/日。 阴道念珠菌病：外用制霉菌素栓两周或 咪唑类栓一周，性伴应同时治疗。 念珠菌性间擦疹：外用酮康唑洗剂及抗 真菌粉剂。
2、全身治疗
诊断及鉴别诊断 1、念珠菌为常驻菌，故标本中查到孢子不能 确诊，必须在镜下见到寄生状态的假菌丝， 或大量的胞子、菌丝及假菌丝，并结合临床 表现才能确诊。 2、若分离菌来自血液、其他体液或密闭部位、 大结节性皮损，可确诊。 3、必要时可作组织病理检查 抗原测定、基因诊断检测等有助于诊断。
深部真菌病ppt医学课件
深部真菌病
深部真菌病
深部真菌病:是真菌侵犯人体内脏、皮下组织和黏膜所致的感染，致 病原包括条件致病真菌和真性致病真菌。
致病原：条件致病菌和真性致病真菌 条件致病真菌：念珠菌、曲霉和隐球菌常见，多侵犯免疫功能受损的
宿主，是目前我国最常见的真菌感染。 真性致病真菌：组织胞浆菌、粗球孢子菌和副球孢子菌，可侵犯正常
预防治疗
适用于艾滋病患者等易感高危人群及其治疗后长期抑制。常用复方磺 胺甲嗯唑，剂量为甲氧苄啶50mg/kg・d）和磺胺甲嗯唑25mg/kg・d）， 分2次口服，每周3次，连续服用。也可用喷他脒气溶胶雾化吸入，剂 量为每次300mg，1次/月。 抗感染治疗成功的基础是纠正恢复患者的免疫功能，因此需加强支 持和免疫增强治疗。耶氏肺孢菌对多种抗真菌药物均不敏感，病原治 疗可选择药物包括复方磺胺甲嗯唑（SMZ/TMP）、喷他脒或氨苯砜联 用甲氧苄啶等联合用药，其中SMZ／TMP为首选，不能耐受者可选喷他 脒，两者都不能耐受可选氨苯砜联用甲氧苄啶，疗效与SMZ／TMP相当。 非急性期可口服给药，急性期建议静脉用药。
Hale Waihona Puke 结合患者高危因素决定
隐球菌病
中枢神经系统
新型隐球菌 及其变种
和肺，也可侵 犯骨、皮肤、 黏膜或其他脏 器，其中中枢 神经系统隐球 菌病占70％～ 80％，临床常
隐 脑 以 隐 易 其球 脓 脑 匿 被 他菌 肿 膜 ； 忽 脏性 或 炎 肺 略 器隐脑 脑 最 ； 损球膜 和 为 皮 害菌炎 脊 多 肤 少病、 髓 见 、 见症脑 的 ， 黏 。状膜 肉 起 膜不脑 芽 病 、明炎肿 多 骨显、， 较 及，病 荚 学 乏脑原 膜 表 特脊学 抗 现 异液检 原 多 性常查 检 种 。规测多、、样、隐脑，影球脊但像菌液缺
深部真菌病
深部真菌病:是真菌侵犯人体内脏、皮下组织和黏膜所致的感染，致 病原包括条件致病真菌和真性致病真菌。
致病原：条件致病菌和真性致病真菌 条件致病真菌：念珠菌、曲霉和隐球菌常见，多侵犯免疫功能受损的
宿主，是目前我国最常见的真菌感染。 真性致病真菌：组织胞浆菌、粗球孢子菌和副球孢子菌，可侵犯正常
预防治疗
适用于艾滋病患者等易感高危人群及其治疗后长期抑制。常用复方磺 胺甲嗯唑，剂量为甲氧苄啶50mg/kg・d）和磺胺甲嗯唑25mg/kg・d）， 分2次口服，每周3次，连续服用。也可用喷他脒气溶胶雾化吸入，剂 量为每次300mg，1次/月。 抗感染治疗成功的基础是纠正恢复患者的免疫功能，因此需加强支 持和免疫增强治疗。耶氏肺孢菌对多种抗真菌药物均不敏感，病原治 疗可选择药物包括复方磺胺甲嗯唑（SMZ/TMP）、喷他脒或氨苯砜联 用甲氧苄啶等联合用药，其中SMZ／TMP为首选，不能耐受者可选喷他 脒，两者都不能耐受可选氨苯砜联用甲氧苄啶，疗效与SMZ／TMP相当。 非急性期可口服给药，急性期建议静脉用药。
Hale Waihona Puke 结合患者高危因素决定
隐球菌病
中枢神经系统
新型隐球菌 及其变种
和肺，也可侵 犯骨、皮肤、 黏膜或其他脏 器，其中中枢 神经系统隐球 菌病占70％～ 80％，临床常
隐 脑 以 隐 易 其球 脓 脑 匿 被 他菌 肿 膜 ； 忽 脏性 或 炎 肺 略 器隐脑 脑 最 ； 损球膜 和 为 皮 害菌炎 脊 多 肤 少病、 髓 见 、 见症脑 的 ， 黏 。状膜 肉 起 膜不脑 芽 病 、明炎肿 多 骨显、， 较 及，病 荚 学 乏脑原 膜 表 特脊学 抗 现 异液检 原 多 性常查 检 种 。规测多、、样、隐脑，影球脊但像菌液缺
深部真菌病专题知识讲座专家讲座
深部真菌病专题知识讲座
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判别诊疗
急性炎症: 急性细菌性感染 慢性炎症: 结核、结缔组织病、肿瘤、转移性肿瘤
注意: 有与细菌合并感染可能
深部真菌病专题知识讲座
第11页
治疗标准
依据感染部位、病原菌种类选药 疗程较长, 普通6-12W, 脑膜炎、心内膜炎、皮下真菌 感染更长 严重感染, 协同用药, 静脉用药, 杀菌药 去除诱因, 主动治疗基础病, 增强机体免疫防御功效 必要时外科手术去除病灶或脓肿切开引流
副作用: 寒战、高热、头痛、肾损、低钾、血栓性静脉 炎、肝损、皮疹、眩晕、视力减退、抽搐、心肌损伤、 室颤、贫血、血小板降低、
注意事项: GS溶解（PH>4.2）；避光；监测及处理
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第16页
氟胞嘧啶
机制: 感染嘧啶代谢，影响DNA合成 抗菌谱: 隐球菌、念珠菌、部分曲菌、着色真菌 使用方法: 100-150mg/Kg，口服分3-4次，静脉分2-3 次 易耐药，常与两性霉素B适用 副作用: 胃肠道反应，皮疹等过敏反应，转氨酶升高、 血象降低
霉菌组: 曲菌、毛霉菌、镰刀菌 细菌样菌组: 放线菌、奴卡菌
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第3页
真菌分类（2）
深部真菌病专题知识讲座
致病情况:
致病性真菌: 地域性流行，可感 染免疫力正常者。
组织胞浆菌、球 孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽 生 菌、着色真菌、足分支菌、孢子 丝菌
条件致病性真菌: 毒力低，正 常菌群，免疫功效低下者易感。
曲菌属
两性霉素 B
无可替代药
毛霉菌属 两性霉素 B
无可替代药
组织胞浆菌 两性霉素 B
酮慷唑等吡咯类
深部真菌病专题知识讲座
深部真菌感染
减弱免疫系统抵抗的因 素
肿瘤(特别是血液系统恶性肿 瘤) 中性粒细胞减少 细胞毒化疗 放疗 皮质激素治疗 免疫抑制疗法 营养不良 代谢性疾病(如糖尿病
胃肠外全营养疗法(TPN)
破坏解剖学屏障的因素
介入性医疗设施 •静脉内插管
•机械通气
手术,特别是腹部手术 严重创伤和烧伤
并不 优于氟康唑）
•疗程
细菌清除，症状、体征好转后2周
2010/9/6
CID，2009, 48:503-35
35
例
女，59岁，退休工人
1
上腹部不适1年，加重伴黄疸半月。2004年4月7日入院。 否认肝、肾、心脏疾病史，无糖尿病史。 T36.50C，WBC 5.4x109 /L,N 62%, HGB 153g/l 腹部CT：胰头及肝右叶占位，腹膜后多发肿大淋巴结 CA199明显升高 Tbil：22.05mg/dl,Dbil:17.48mg/dl
2010/9/6
13
六胺银染色
PAS染色
2010/9/6
14
治疗
2003-12-25开始氟康唑治疗（200mg iv Bid），10 日后患者痰中带血症状基本消失。 2004-2-26改为氟康唑口服治疗（200mg po Bid）, 至今已经5个月。
2010/9/6
15
2004年2月19日
2010/9/6
念珠菌血症的病死率
一项来自意大利的前瞻性调查结果5
粗计病死率† (%)
菌种*(占569株总 0 分离菌的比例,% )
白色念珠菌(59%) 近平滑念珠菌(15%) 光滑念珠菌(13%)
10
20
30
40
50
38%(120/316) 20%(16/79) 35%(24/69)
深部感染真菌的微生物检验
深部感染真菌的微生物检验深部感染真菌是指能侵袭深部组织和内脏及全身的真菌，主要有假丝酵母菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌和卡氏肺孢菌等，其中以隐球菌感染较常见。
组织胞浆菌为二柑性真菌，假丝酵母菌、曲霉菌、毛霉菌和卡氏肺孢菌等为条件致病性真菌，只有在一定条件下才引起机体致病。
1 白色酵母菌白色假丝酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、肠道和阴道黏膜上，当机体发生正常菌群失调或抵抗力降低时，可引起各种念珠菌病。
1.1 生物学特性白色假丝酵母菌呈圆形或卵圆形，直径3～6μm。
革兰阳性，着色不均匀。
出芽方式繁殖，在组织内可见芽生孢子、假菌丝，在玉米粉培养基中可产生假菌丝和厚膜孢子。
1.2 微生物检验(1)标本直接检验1)直接镜检取脓汁、痰和局部炎性分泌物直接涂片，革兰染色后镜检。
显微镜下见到革兰阳性、圆形(或卵圆形)菌体或孢子及假菌丝，即可确认假丝酵母菌感染。
2)抗原检测取病人血清做ELISA、免疫印迹等法检测白色假丝酵母菌抗原。
3)核酸检测用PCR法将假丝酵母菌DNA分子扩增后以分子探针检测，具有较好的敏感性和特异性。
(2)分离培养与鉴定1)普通培养将标本接种于沙氏培养基上25℃或37℃培养1～4天后，培养基表面可出现奶油色类酵母型菌落。
镜检可见假菌丝和芽生孢子。
2)芽管形成试验将假丝酵母菌接种于0.2～0.5ml人或动物血清中，37℃孵育1.5～4h，镜检观察有无芽管形成。
白色假丝酵母菌可形成芽管，但并非所有假丝酵母菌都形成芽管，其他假丝酵母菌一般不形成芽管。
试验时应设置阴性对照(热带假丝酵母菌)和阳性对照(白色假丝酵母菌)。
3)厚膜孢子形成试验将假丝酵母菌接种于玉米粉培养基25℃孵育1～2天后，仅白色假丝酵母菌在菌丝顶端、侧缘或中间形成厚膜孢子。
4)糖同化或发酵试验假丝酵母菌，凡能发酵某种糖，一定能同化该种糖，故只需做那些不被发酵糖的同化试验。
将培养物接种于糖发酵管，25℃孵育，一般观察2～3天，对不发酵管或弱发酵管可延长至10天或2～4周。
微生物26深部感染真菌
19
致病性
内脏与中枢神经感染
侵入血流 吞噬功能缺陷患者，随血扩散全身 白色念珠菌性肺炎、支气管炎、肠炎、
膀胱炎、肾盂肾炎、败血症等 白色念珠菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓
肿等，不易发现，病死率高
20
白假丝酵母菌所致 肾多发性脓肿
21
微生物学检查
根据不同病变部位取材，如取痰、脓汁、 分泌物、脑脊液等标本，涂片染色镜检， 查芽生孢子及假菌丝。
上呼吸道、肠道及阴道粘膜上 当机体免疫力下降或菌群失调时引起念
珠菌病(candidiasis)
4
生物学性状
单细胞真菌：菌细胞呈圆形或卵圆形， 直径3～6μm，革兰染色阳性。
以出芽方式繁殖，孢子伸长成芽管，不 与母细胞脱离，形成假菌丝，芽生孢子 多集中在假菌丝的连接部位
厚膜孢子：本菌特征之一
10
类 酵 母 型 菌 落
11
致病性
条件致病菌：存在于皮肤口腔、上呼吸 道、肠道与阴道粘膜上，当机体菌群失 调或抵抗力下降而致病→念珠菌病
主要引起内源性感染，也可为外源性感 染
分为皮肤与粘膜感染、内脏及中枢神经 感染
12
致病性
皮肤与粘膜感染
皮肤：皮肤潮湿、皱褶部位如腋窝、腹 股沟、乳房下、肛门周围、会阴部及指 (趾) 间等
素治疗的患者对隐球菌高度易感
33
新生隐球菌所致皮肤病变
34
新生隐球菌所致眼部病变
35
微生物学检查
直接镜检（墨汁涂片法）：
CSF：离心取沉渣 痰和脓汁： 直接加墨汁镜检 圆形菌体，透明的肥厚荚膜
36
微生物学检查
分离培养与鉴定：
沙保弱培养基，25℃或37℃，2～5d 菌落：乳白色、粘液性细菌型菌落，蜡
致病性
内脏与中枢神经感染
侵入血流 吞噬功能缺陷患者，随血扩散全身 白色念珠菌性肺炎、支气管炎、肠炎、
膀胱炎、肾盂肾炎、败血症等 白色念珠菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓
肿等，不易发现，病死率高
20
白假丝酵母菌所致 肾多发性脓肿
21
微生物学检查
根据不同病变部位取材，如取痰、脓汁、 分泌物、脑脊液等标本，涂片染色镜检， 查芽生孢子及假菌丝。
上呼吸道、肠道及阴道粘膜上 当机体免疫力下降或菌群失调时引起念
珠菌病(candidiasis)
4
生物学性状
单细胞真菌：菌细胞呈圆形或卵圆形， 直径3～6μm，革兰染色阳性。
以出芽方式繁殖，孢子伸长成芽管，不 与母细胞脱离，形成假菌丝，芽生孢子 多集中在假菌丝的连接部位
厚膜孢子：本菌特征之一
10
类 酵 母 型 菌 落
11
致病性
条件致病菌：存在于皮肤口腔、上呼吸 道、肠道与阴道粘膜上，当机体菌群失 调或抵抗力下降而致病→念珠菌病
主要引起内源性感染，也可为外源性感 染
分为皮肤与粘膜感染、内脏及中枢神经 感染
12
致病性
皮肤与粘膜感染
皮肤：皮肤潮湿、皱褶部位如腋窝、腹 股沟、乳房下、肛门周围、会阴部及指 (趾) 间等
素治疗的患者对隐球菌高度易感
33
新生隐球菌所致皮肤病变
34
新生隐球菌所致眼部病变
35
微生物学检查
直接镜检（墨汁涂片法）：
CSF：离心取沉渣 痰和脓汁： 直接加墨汁镜检 圆形菌体，透明的肥厚荚膜
36
微生物学检查
分离培养与鉴定：
沙保弱培养基，25℃或37℃，2～5d 菌落：乳白色、粘液性细菌型菌落，蜡
常见致病真菌的形态学
常见致病真菌的形态学真菌形态学检查方法•菌落形态观察•直接镜检：KOH涂片，生理盐水涂片•染色检查：墨汁涂片、乳酸酚棉兰染色、派克墨水染色、革兰氏染色、抗酸染色、吉姆萨染色、过碘酸－希夫染色（PAS）•组织病理染色：HE，PAS，嗜银染色，瑞氏染色等荧光检查：荧光显微镜下直接荧光剂涂片后观察真菌镜检的临床意义•在无菌体液标本中直接镜检发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断；但在有菌部位则一般只有发现大量(最好是多次)真菌菌丝方可作出诊断•通过直接镜检发现特征性的真菌结构可帮助鉴定菌种或属,一般可区分念珠菌、青霉、曲霉、接合菌、镰刀菌、着色真菌（链隔孢）、隐球菌、马拉色菌、无绿藻等的感染•提示真菌的致病性、活动性：如念珠菌出现菌丝常见致病型酵母菌形态学白色念珠菌白色念珠菌在沙保培养基上呈现奶油色，光滑的外表。
隐球菌隐球菌菌落形态镜下常见致病丝状真菌形态曲霉左起：烟曲霉，黄曲霉，黑曲霉烟曲霉：菌落-深绿色/烟绿色丝绒样表面，镜下-分生孢子头为短柱状，顶囊烧瓶状，单层小梗，分布于顶囊上半部分，分生孢子球形。
黄曲霉：菌落-黄绿色/棕绿色羊毛状/棉毛状质地，有放射状沟纹，镜下-分生孢子头开始呈放射状，逐渐变为疏松状，顶囊球形或近球形，小梗可单层/双层，布满顶囊表面，放射状排列，分生孢子球形或近球形。
黑曲霉：菌落-初为白色到黄色，最后变为黑色，羊毛状/绒毛状质地，镜下-分生孢子头放射状，顶囊球形/近球形，小梗双层，密生于顶囊全部表面，分生孢子球形。
双相真菌马尔尼菲青霉菌丝相菌丝相：25℃，2周后成熟菌落呈玫瑰红色蜡样，有脑回样皱纹及放射状沟纹，产生红色色素渗入基质。
镜下可见无色透明、分隔菌丝，分生孢子梗光滑而无顶囊，单链分生孢子，散乱分布。
酵母相酵母相：37℃，无色素产生。
镜下可见表面光滑、圆形/椭圆形/长形酵母细胞，裂殖而非芽生，也可见短菌丝。
组织病理。
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interactions Nat Rev Microbiol 2017 Nov;15(11):661-674
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2、曲霉菌最显著的临床特点？
“两 面” 致敏原 致病原 “三 刀” 气道侵袭 气腔侵袭 血管侵袭 “一条道” 吸入致感染（肺部感染）
肺孢子菌肺炎
98%
1天
血清和呼吸道样本的抗 原ELISA试验
侵袭性曲霉菌病 (组织胞浆菌病)
80%
2天
大部分真菌感染，高阴性预测值
葡聚糖检测
(NPV)
65-77%
2天
代表可以停止用药
烟曲霉IgG抗体
慢性肺曲霉病
80-95%
2天
烟曲霉IgE抗体
过敏性支气管肺曲菌病的哮喘筛查
>95%
2天
真菌培养和鉴定
组织病理学阳性、培养 阴性样本的分子诊断 伊曲康唑、伏立康唑和 泊沙康唑血液浓度
typically colonize the human respiratory tract. * 不合格咳痰少见曲霉 实验室常见的污染真菌之一
*Frank L. van de Veerdonk.Aspergillus fumigatus morphology and dynamic host
素、妥布霉素敏感）。 1-29胸部CT：慢支、肺气肿、两肺肺大疱，两肺多发斑片及条索影 1-30停左氧及比阿培南，静滴替加环素，体温仍波动于38℃左右，仍咳黄痰。
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2018年2月2日血常规：WBC39.7×109/L，CRP152mg/L，BALF液两份GM分别为 0.75ug/L、1.51ug/L；静滴伏立康唑及利奈唑胺
2-3甲强龙减量为10mg ，2次/日静推，2-3及2-4体温正常，2-5体温再次升高，热峰为 38.5℃，多为早晨发热，伴明显畏寒
2-6血常规：WBC 26.8×109/L，CRP 95.58mg/L 2-8痰培养再次回报为XDR鲍曼，遂当日将伏立康唑+利奈坐胺方案为改为静滴伏立康唑+
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4、病例1：防漏（临床没考虑到）
4月1美7国日外行科“感染胃协穿会孔（修Su补rgi+ca腹l In腔fe清cti洗on术So”ciety，SIS）腹腔感染 4月1指7南日（~210197日）：哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑，病
情平6稳. Selection of empiric antimicrobial therapy for adult 4月2p0at日ien~ts：w出ith现CA低-IA热I：，D泰o n能ot use antifungal agents routinely for
empiric therapy of higher-risk patients (Grade 1-B). Consider use of antifungal agents for empiric therapy of critically ill patients with an upper gastrointestinal source (Grade 2-B).
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1、念珠菌重要的微生物学特性有哪些？
常见种：白念、热带、近平滑、光滑、克柔 感染源：植物、奶制品及水果（外源），人体各有菌部位（
内源），内源＞外源 胃：强酸环境，乳杆菌及念珠菌为原籍菌 营养要求不高，生长速度多数较快 最厉害的武器： “酵母⇆菌丝”
标本直接涂片形态学在常见IFD中的诊断价值
江西省人民医院检验科 陈会
2018.07 武汉
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测试 镜检 抗原检测
真菌学实验室所需的核心诊断测试
感染
侵袭性感染、皮肤、毛发和指甲、 外阴阴道念珠菌病
隐球菌脑膜炎
诊断灵敏度 30-90% 99%
周转时间 2小时 2小时
呼吸道样本的PCR
抗菌药物 暴露
念珠菌定植 荷载增加
化疗致粘 膜溃疡
尿路梗阻、 导尿
血管 内置 管
消化道穿 孔、吻合
口漏
腹透 置管
糖尿病
激素
免疫抑制剂
粒缺
干细胞移植
+ + 生物屏障受损
机械屏障受损
免疫屏障受损
菌血症：ICU 腹腔念珠菌病：普外 尿路感染：泌外
菌血症：血液科
肺炎
尿路感染
肝、脾、眼底脓肿
心内膜炎、植入物生物被膜… 厚德 · 精医 · 求实 · 创新
1月20日转入该院呼吸科病房，静滴左氧+比阿培南+氨茶碱（剂量不详），静推加强 龙40mg 2次/日，气喘明显好转。
1月24日体温升高至37.6℃。 1月27日体温波动在38-39℃，多于傍晚出现发热。甲强龙减量静推20mg 2次/日，余
同前。 1-26、1-28及1-31痰培养均为XDR鲍曼不动杆菌（替加环素、复方新诺明、庆大霉
曲菌侵袭气道受累及的患者！
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4、不同染色方法优缺点
染色方法 10~20%KOH
革兰染色 六胺银染色 荧光染色
优点
1、廉价 2、敏感性高 3、操作简单
1、廉价 2、操作简单 3、可观察WBC与菌丝之间的关系
1、廉价 2、敏感性高 3、菌丝结构清晰
1、操作简单 2、敏感性高 3、快速
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5、打假
呼吸道分泌物：几乎无意义（吸入性肺炎除外） 尿液：大多数源自尿袋和/或导尿管 粪便：大多数仅仅为菌群紊乱，“粒缺”患者有“预
警”意义
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呼吸道分泌物（咳痰、吸痰、BAF、）培养
阳性率极高 培养前抗生素的使用：上呼吸道优势菌受抑制或杀灭，定植
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病例2：防漏（经验用药）
病例3：防漏（实验室）
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问题来了！
什么地方的脓液？引流的？开放性伤口的？闭合性脓肿术中获取？ 为什么涂片有而培养不长？药死了？长得慢？ 这念有意义么？
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免疫正常~重
皮肤，骨骼…
皮肤黏膜屏障
度低下
单核巨噬细胞和
PMNs
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IFD诊治现状
高感染率
高死亡率
低诊断率
低治疗率
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标本直接涂片常用方法
不染色 1. 直接湿片暗视野观察：血培养阳性瓶，液体标本 2. 10-20%KOH或消化液消化后，浓缩集菌后镜检 染色 1. 革兰染色 2. 六胺银染色 3. 墨汁染色 4. 荧光染色：产黑色素真菌不能有效着色，国产试剂目
所有除肺孢子菌肺炎以外
10-50%
3-14天
所有，特别是霉菌感染
50-60%
7天
厚德 ·曲精霉菌医病 · 求实 · 创新100% www.GAFFI3.o天rg
“四大恶菌”，各有千秋，特点鲜明！
种属
来源
正常菌群 主要感染部位
感染方式
主要的免疫防御
宿主
念珠菌
自身（内源） 奶制品、水果
是
血流，深部器官 组织侵袭/播散 生物屏障
免疫低下：粘
（肝脾肾眼底），
皮肤黏膜屏障
膜入侵
腹腔，尿路
单核/巨噬细胞和 免疫正常：导
PMNs
管
曲霉菌
环境
否
（腐败有机物）
肺
组织侵袭 生物屏障
免疫正常~重
粘液-纤毛
度低下（不可
AMs和PMNs
逆转粒缺）
肺孢子菌
人
是
肺
（宿主特异性）
增殖
肺泡巨噬细胞
免疫低下
隐球菌
环境 （鸽子粪）
否 中枢，肺，血流， 组织侵袭/播散 生物屏障
怎么办？
建议临床： 念珠菌感染概率极高 建议经验性抗念珠菌治疗 先出具涂片镜检报告 平板继续孵育48h，待长出菌落行鉴定药敏
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例4：打架之一（呼吸道分泌物）
患者情况
青年男性 糖尿病，未规范降糖 左肾周血肿，彩超引导下穿刺引流获取脓液 送检前未使用抗真菌药物
3、念珠菌深部侵袭感染常见临床类型有哪些？
菌血症：粘膜侵袭（粒缺）、导管相关性（非粒缺） 腹腔念珠菌病：上消化道穿孔（胃十二指肠）、下消化道来源（
术后7~15天） 尿路感染： 逆行：糖尿病、广谱抗生素暴露、侵入性操作、尿路梗阻 血源播散 播散型感染（粒缺）：肝脾眼底脓肿、心内膜炎、血播肺炎… 透析相关性腹膜炎 植入物生物被膜 ……
前PJP无法着色 其他 1. 吉姆萨染色 2. 甲苯胺蓝染色 3. 巴氏染色 4. HE染色 5. PAS染色 6. ……
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一、念珠菌属
检出不是问题！革兰染色即可！涂片的作用：
“防漏”：临床忽视、经验用药、实验室主观失误 “打假”：区分定植、污染和感染！
卢先雷老师供图！ 厚德 · 精医 · 求实 · 创新
银染：菌丝棕黑色，组织细胞背景色（淡绿→绿色；伊红→红色）
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银染菌丝结构最清晰！
荧光染色敏感性最高，最快！
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“一滴”“一盖”“一吸”“一看”
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曲霉菌生长迅速，常见种（烟曲、黄曲）耐受温度及pH范围广，且35度生长明 显快于28度
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2、曲霉菌最显著的临床特点？
“两 面” 致敏原 致病原 “三 刀” 气道侵袭 气腔侵袭 血管侵袭 “一条道” 吸入致感染（肺部感染）
肺孢子菌肺炎
98%
1天
血清和呼吸道样本的抗 原ELISA试验
侵袭性曲霉菌病 (组织胞浆菌病)
80%
2天
大部分真菌感染，高阴性预测值
葡聚糖检测
(NPV)
65-77%
2天
代表可以停止用药
烟曲霉IgG抗体
慢性肺曲霉病
80-95%
2天
烟曲霉IgE抗体
过敏性支气管肺曲菌病的哮喘筛查
>95%
2天
真菌培养和鉴定
组织病理学阳性、培养 阴性样本的分子诊断 伊曲康唑、伏立康唑和 泊沙康唑血液浓度
typically colonize the human respiratory tract. * 不合格咳痰少见曲霉 实验室常见的污染真菌之一
*Frank L. van de Veerdonk.Aspergillus fumigatus morphology and dynamic host
素、妥布霉素敏感）。 1-29胸部CT：慢支、肺气肿、两肺肺大疱，两肺多发斑片及条索影 1-30停左氧及比阿培南，静滴替加环素，体温仍波动于38℃左右，仍咳黄痰。
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2018年2月2日血常规：WBC39.7×109/L，CRP152mg/L，BALF液两份GM分别为 0.75ug/L、1.51ug/L；静滴伏立康唑及利奈唑胺
2-3甲强龙减量为10mg ，2次/日静推，2-3及2-4体温正常，2-5体温再次升高，热峰为 38.5℃，多为早晨发热，伴明显畏寒
2-6血常规：WBC 26.8×109/L，CRP 95.58mg/L 2-8痰培养再次回报为XDR鲍曼，遂当日将伏立康唑+利奈坐胺方案为改为静滴伏立康唑+
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4、病例1：防漏（临床没考虑到）
4月1美7国日外行科“感染胃协穿会孔（修Su补rgi+ca腹l In腔fe清cti洗on术So”ciety，SIS）腹腔感染 4月1指7南日（~210197日）：哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑，病
情平6稳. Selection of empiric antimicrobial therapy for adult 4月2p0at日ien~ts：w出ith现CA低-IA热I：，D泰o n能ot use antifungal agents routinely for
empiric therapy of higher-risk patients (Grade 1-B). Consider use of antifungal agents for empiric therapy of critically ill patients with an upper gastrointestinal source (Grade 2-B).
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1、念珠菌重要的微生物学特性有哪些？
常见种：白念、热带、近平滑、光滑、克柔 感染源：植物、奶制品及水果（外源），人体各有菌部位（
内源），内源＞外源 胃：强酸环境，乳杆菌及念珠菌为原籍菌 营养要求不高，生长速度多数较快 最厉害的武器： “酵母⇆菌丝”
标本直接涂片形态学在常见IFD中的诊断价值
江西省人民医院检验科 陈会
2018.07 武汉
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测试 镜检 抗原检测
真菌学实验室所需的核心诊断测试
感染
侵袭性感染、皮肤、毛发和指甲、 外阴阴道念珠菌病
隐球菌脑膜炎
诊断灵敏度 30-90% 99%
周转时间 2小时 2小时
呼吸道样本的PCR
抗菌药物 暴露
念珠菌定植 荷载增加
化疗致粘 膜溃疡
尿路梗阻、 导尿
血管 内置 管
消化道穿 孔、吻合
口漏
腹透 置管
糖尿病
激素
免疫抑制剂
粒缺
干细胞移植
+ + 生物屏障受损
机械屏障受损
免疫屏障受损
菌血症：ICU 腹腔念珠菌病：普外 尿路感染：泌外
菌血症：血液科
肺炎
尿路感染
肝、脾、眼底脓肿
心内膜炎、植入物生物被膜… 厚德 · 精医 · 求实 · 创新
1月20日转入该院呼吸科病房，静滴左氧+比阿培南+氨茶碱（剂量不详），静推加强 龙40mg 2次/日，气喘明显好转。
1月24日体温升高至37.6℃。 1月27日体温波动在38-39℃，多于傍晚出现发热。甲强龙减量静推20mg 2次/日，余
同前。 1-26、1-28及1-31痰培养均为XDR鲍曼不动杆菌（替加环素、复方新诺明、庆大霉
曲菌侵袭气道受累及的患者！
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4、不同染色方法优缺点
染色方法 10~20%KOH
革兰染色 六胺银染色 荧光染色
优点
1、廉价 2、敏感性高 3、操作简单
1、廉价 2、操作简单 3、可观察WBC与菌丝之间的关系
1、廉价 2、敏感性高 3、菌丝结构清晰
1、操作简单 2、敏感性高 3、快速
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5、打假
呼吸道分泌物：几乎无意义（吸入性肺炎除外） 尿液：大多数源自尿袋和/或导尿管 粪便：大多数仅仅为菌群紊乱，“粒缺”患者有“预
警”意义
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呼吸道分泌物（咳痰、吸痰、BAF、）培养
阳性率极高 培养前抗生素的使用：上呼吸道优势菌受抑制或杀灭，定植
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病例2：防漏（经验用药）
病例3：防漏（实验室）
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问题来了！
什么地方的脓液？引流的？开放性伤口的？闭合性脓肿术中获取？ 为什么涂片有而培养不长？药死了？长得慢？ 这念有意义么？
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免疫正常~重
皮肤，骨骼…
皮肤黏膜屏障
度低下
单核巨噬细胞和
PMNs
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IFD诊治现状
高感染率
高死亡率
低诊断率
低治疗率
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标本直接涂片常用方法
不染色 1. 直接湿片暗视野观察：血培养阳性瓶，液体标本 2. 10-20%KOH或消化液消化后，浓缩集菌后镜检 染色 1. 革兰染色 2. 六胺银染色 3. 墨汁染色 4. 荧光染色：产黑色素真菌不能有效着色，国产试剂目
所有除肺孢子菌肺炎以外
10-50%
3-14天
所有，特别是霉菌感染
50-60%
7天
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“四大恶菌”，各有千秋，特点鲜明！
种属
来源
正常菌群 主要感染部位
感染方式
主要的免疫防御
宿主
念珠菌
自身（内源） 奶制品、水果
是
血流，深部器官 组织侵袭/播散 生物屏障
免疫低下：粘
（肝脾肾眼底），
皮肤黏膜屏障
膜入侵
腹腔，尿路
单核/巨噬细胞和 免疫正常：导
PMNs
管
曲霉菌
环境
否
（腐败有机物）
肺
组织侵袭 生物屏障
免疫正常~重
粘液-纤毛
度低下（不可
AMs和PMNs
逆转粒缺）
肺孢子菌
人
是
肺
（宿主特异性）
增殖
肺泡巨噬细胞
免疫低下
隐球菌
环境 （鸽子粪）
否 中枢，肺，血流， 组织侵袭/播散 生物屏障
怎么办？
建议临床： 念珠菌感染概率极高 建议经验性抗念珠菌治疗 先出具涂片镜检报告 平板继续孵育48h，待长出菌落行鉴定药敏
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例4：打架之一（呼吸道分泌物）
患者情况
青年男性 糖尿病，未规范降糖 左肾周血肿，彩超引导下穿刺引流获取脓液 送检前未使用抗真菌药物
3、念珠菌深部侵袭感染常见临床类型有哪些？
菌血症：粘膜侵袭（粒缺）、导管相关性（非粒缺） 腹腔念珠菌病：上消化道穿孔（胃十二指肠）、下消化道来源（
术后7~15天） 尿路感染： 逆行：糖尿病、广谱抗生素暴露、侵入性操作、尿路梗阻 血源播散 播散型感染（粒缺）：肝脾眼底脓肿、心内膜炎、血播肺炎… 透析相关性腹膜炎 植入物生物被膜 ……
前PJP无法着色 其他 1. 吉姆萨染色 2. 甲苯胺蓝染色 3. 巴氏染色 4. HE染色 5. PAS染色 6. ……
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一、念珠菌属
检出不是问题！革兰染色即可！涂片的作用：
“防漏”：临床忽视、经验用药、实验室主观失误 “打假”：区分定植、污染和感染！
卢先雷老师供图！ 厚德 · 精医 · 求实 · 创新
银染：菌丝棕黑色，组织细胞背景色（淡绿→绿色；伊红→红色）
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银染菌丝结构最清晰！
荧光染色敏感性最高，最快！
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“一滴”“一盖”“一吸”“一看”
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曲霉菌生长迅速，常见种（烟曲、黄曲）耐受温度及pH范围广，且35度生长明 显快于28度