小儿支气管肺炎液体疗法应注意的问题

小儿支气管肺炎液体疗法应注意的问题

刘春峰蔡栩栩

(中国医科大学第二临床学院儿科,沈阳110004)

关键词:支气管肺炎液体疗法治疗原则

中图分类号:R72文献标识码:A

支气管肺炎是影响儿童健康最常见的呼吸系统疾病。对于支气管肺炎治疗中的抗炎和对症治疗原则已为广大医师所熟知,但支气管肺炎经常合并的水电解质和酸碱平衡紊乱问题却时常被忽视,给治疗带来不利。故本文重点介绍支气管肺炎液体疗法应注意的问题。

1支气管肺炎时水电解质和酸碱平衡紊乱的特点

支气管肺炎患儿多数不发生明显的水电解质代谢紊乱,但重症肺炎,尤其病程长者多有不同程度水电解质和酸碱平衡紊乱。此类患儿水电解质和酸碱平衡紊乱常表现为:

1 1高张性脱水由于发热、呼吸急促致不显性失水增加(一般体温每升高1 ,24小时多消耗水份13mL/kg),如再加有摄入不足或并发吐泻则常有脱水,以高张性脱水较多见。

1 2抗利尿激素异常分泌综合征(SIAD)重症肺炎由于低氧血症和胸内压增加致肺小血管收缩,肺静脉回心血量减少,兴奋压力感受器,并刺激中枢 误判 为容量下降而释放抗利尿激素(ADH);同时低氧血症通过外周化学感受器改变,促使中枢释放ADH增多导致肾重吸收水功能障碍,造成水潴留,血容量扩张,血浆渗透压下降。新近的研究表明,即使是轻型的肺炎血浆渗透压亦有下降,但多数未达到SIAD的诊断标准(低钠血症,血钠 135mmol/L;血浆渗透压<275mmol/L,尿渗透压大于血浆渗透压,24小时尿钠>20mmol/L;临床上无脱水、水肿;心脏、肾脏、肝脏、肾上腺及甲状腺功能均正常)。

1 3代谢性或混合性酸中毒由于进食少、热量供给不足,组织分解增加,可有酮体产生。婴幼儿能量代谢较成人需求高、糖储备少、对饥饿耐受差,临床发现若24小时不进食、不哺乳,即可发生代谢性酸中毒;严重缺氧时无氧代谢加强,乳酸等酸性产物增多;呼吸衰竭时可能出现功能性肾功能不全,肾小管排酸保碱功能降低,均可引起代谢性酸中毒。另一方面,由于支气管、肺部炎症致通气障碍,影响二氧化碳排出而致呼吸性酸中毒,故重症肺炎多为混合性酸中毒。

1 4代谢性碱中毒重症肺炎常因痰稠堵塞气道等致通气障碍,而使二氧化碳长期增高,经肾脏代偿排H+增多,使体内HC O-3增高。如通过雾化、气管冲洗、拍背吸痰等处理,气道堵塞迅速解除,二氧化碳分压下降,但肾脏还未及迅速代偿, HC O-3仍高,可导致高碳酸血症后碱中毒或称二氧化碳排出后碱中毒。此外,重症肺炎治疗过程中使用髓袢利尿剂(速尿)促进了H+的排泄,以及因丢失大量含Cl-的细胞外液而形成浓缩性碱中毒。合并低钾血症时,可引起细胞内K+向细胞外转移,同时细胞外H+向细胞内转移,发生代谢性碱中毒。碱中毒时多为混合性酸碱平衡紊乱,并常伴有低氯、低钾等离子紊乱。1 5低钠综合征重症肺炎时常因进食少或不能进食或因呕吐、腹泻频繁使钠摄入不足或排钠增多;还可因低氯血症致钠泵功能失灵使Na+向细胞内弥散,均可引起缺钠性低钠。另外,ADH分泌异常或补低张液过多,均可引起稀释性低钠或真性低钠血症。

1 6低钙血症重症肺炎病程较长或大量输液时可出现低钙血症。另外,碱中毒时细胞外液钙离子与蛋白结合增加,离子钙减少,神经兴奋性增强而出现手足搐搦,在婴幼儿严重者可全身抽搐。

1 7低钾血症血钾一般不低,因酸中毒可使细胞内K+外移及肾小管排K+减少,导致血清钾增高。但当进食不好或呕吐、腹泻、胃肠减压,或使用利尿剂时可引起低钾血症。

2支气管肺炎的输液原则

鉴于支气管肺炎患儿体液代谢的上述特点,输液时应注意以下原则: 轻症者一般不补液,对不能进食者,可给予静脉输液。液体量应满足基础代谢热卡所需,其全日入量(应包括经口摄入者)以60~80mL/k g为宜,婴幼儿用量可偏大,较大儿童则应相对偏小。高热、喘重者由于不显性失水过多,总液量可偏高。用1/5~1/4张含钠液,静脉滴注速度不可太快,应控制在5 mL/(kg h)以下,输液时间不可太长,以免影响休息和变换体位,能口服时应即停止输液。同时,应注意SIAD,切不能盲目补液,加重水潴留,导致循环充血、肺水肿,使病情突然加重而危及生命。为此,有人提出限制入量、提高张力的液体疗法,血渗透压正常者每日入量40~60mL/k g,张力为1/3张。 对重症肺炎患儿应严密观察生命体征,详细记录体重、出入量等,监测血电解质、血气和血浆渗透压指标,为治疗提供参考。 对重症肺炎、心力衰竭者按40~60mL/kg补液,血渗透压降低者每日入液量控制在30mL/kg内。如完全由静脉输入,需酌情减量。对心衰患者,某种程度上讲,输液速度比总液量更为重要,一般以不超过3~5mL/(kg h)为宜。张力需适当控制,如无额外丢失,1/4张即可。但也不能为限制钠盐而只给患儿输无张液体,这样会导致稀释性低钠血症。

3支气管肺炎常见的水电解质和酸碱平衡紊乱的防治

3 1代谢性酸中毒热量的供给应争取达到50~60kJ/k g以上,不能进食者可给予鼻饲。同时根据病情以不同方式氧疗纠正低氧血症,给血管活性药物改善微循环和组织低灌注,从而有效防止代谢性酸中毒的发生。由于轻度酸中毒临床症状多不明显,一般经补液、进食后多能纠正,而不需碱性药物治疗。在有明显代谢性酸中毒时应静脉滴入碱性药物: 急救时可每次给予5%碳酸氢钠3~5mL/kg,或按血气分析报告再调整剂

专家经验谈

SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI9

2003年第10卷第6期

10

实用乡村医生杂志

2003年第10卷第6期

乡村医生在阑尾炎

诊治中应注意的问题

吕根湘

(江苏省盐都县义丰镇卫生院,224022)

中图分类号:R6

文献标识码:A

阑尾炎是乡村医务人员经常碰到的常见病、多发病。临床是否能做到诊断准确及时、治疗果断合理,尤其是决定手术治疗还是非手术治疗,直接关系到病人的预后和经济负担。现就本院收治和村卫生室转诊来院的阑尾炎病人198例,由于发病后入院时间不同而导致治疗结果、并发症和经济负担的差异,谈点认识。1

临床资料

2讨论

2 1

诊断要及时准确

典型阑尾炎病人诊断不难作出:如腹部

不适、轻度的胃肠道症状、转移性右下腹疼痛及麦氏点的压痛、反跳痛等。但临床上不典型的病例也不少,在发病早期,也不能仅根据胃肠道症状及腹痛就诊断为阑尾炎。也有一些病人胃肠道症状不明显,腹痛一开始便位于右下腹,有些位于脐周、中下腹。极个别内脏反位的病人腹痛位于左下腹(本院曾碰到1例,经钡灌肠证实)。还有一些老年人、儿童、妇女及孕妇患者症状也不一定典型,有时还难以与其它疾病相鉴别。村卫生室缺乏必要的检查条件,早期诊断往往有一定的困难,因此要尽早送有条件的医院作必要的辅助检查,以便明确诊断。2 2

治疗要果断合理

实践证明:对于急性阑尾炎、急性化脓

性阑尾炎、阑尾穿孔腹膜炎,尤其是老年人、孕妇、儿童患者,只要临床症状典型,如体温增高,血常规检查白细胞总数增高,中性白细胞上升,右下腹麦氏点的压痛、反跳痛明显,一旦诊断明确,就应立即果断手术治疗,而不能先保守、实在无效再手术,这样不仅增加了手术难度,延缓了病人的康复,增加了手术并发症,加重了病人的痛苦和经济负担,有时甚至丧失了手术时机而造成严重后果。当然对一些单纯性阑尾炎也不一定非要手术治疗;对阑尾脓肿患者的手术应持十分慎重的态度。

量; 已知剩余碱值(BE)者可按公式5%碳酸氢钠(mL)=BE 0 5 体重(k g )给予; 在基层医院不能测血气,可根据二氧化碳结合力计算,测得结果为mm ol/L 。用如下公式:所需5%碳酸氢钠(mL)=(20-测得结果) 0 5 体重(k g )/0 449(0 499为转换系数)。对呼吸性酸中毒主要是改变通气和换气功能,不主张给予碱性药,因输入的碳酸氢钠分解成水和二氧化碳后,如通气不足,可使二氧化碳分压进一步提高。3 2

代谢性碱中毒

与代谢性酸中毒相比,代谢性碱中毒发

生较慢,支气管肺炎病程在1周以上,特别是在2周左右者,常伴有代谢性碱中毒。碱中毒临床症状常被原发病掩盖,往往被医生忽视。患儿对刺激反应差,处于抑制状态,呼吸浅慢,加重组织缺氧,并可引起手足搐搦。代谢性碱中毒治疗: 首先补充生理盐水,因生理盐水含氯高,有酸性药物作用。对低氯、低钾性酸中毒及呼吸性酸中毒纠正后的代谢性碱中毒有效; 严重低血钾、静脉滴生理盐水无效应同时补充氯化钾; 当p H>7 50、BE>12,可使用盐酸精氨酸。可按以下公式计算:25%盐酸精氨酸(m L)=BE 0 3 0 8 体重(k g )。将计算结果先用1/2~2/3量,然后再根据血气分析结果计算应用。3 3

低钠血症

低钠血症症状多不明显,易被忽视。因为小

儿每日需钠约2m mol/kg,所以重症肺炎患儿若每日能摄入生理盐水5~10mL/kg 即可满足每天对钠的基本需要而不致于出现低钠血症,该摄入量包括经消化道以及静脉滴入含钠液的总和。 对轻度低钠血症,血钠在120~130mmol/L,应在24~48小时内缓慢滴入0 9%氯化钠予以纠正; 对严重低钠血症,血钠低于120m mol/L,伴有明显嗜睡、昏迷甚至惊厥者,应迅速补充3%高渗氯化钠,所需3%氯化钠(mL)=(130-测得血钠) 体重(k g ) 0 6 2,先补1/2量,再根据所测血钠计算补充。 低钠血症伴有代谢性酸中毒时应按上述方法补钠,对失代偿性代谢性酸中毒还应补以5%碳酸氢钠。因1mL 5%碳酸氢钠含0 6mmol 钠,所以给予5%碳酸氢钠1 6mL/k g ,可提高血钠1mmol/L,故在给予碳酸氢钠时,滴入氯化钠的量应予相应减少。有研究认为部分低钠血症患儿经过快速补钠后发生致死性神经系统合并症,即所谓的 渗透性脱髓鞘综合征 ,因此应注意补钠速度。对于有症状性低钠血症患儿,按2mmol/h 的速度纠正到120~130mmol/L,认为是安全的。如为SIAD 患儿,不宜单用高渗盐水,还应同时限制水份入量在20~30mL/kg 内,张力为1/3张,应给予利尿剂,每天血钠提高值不应超过12mmol/L 。3 4

低钾血症

为防止低钾血症的发生,只要患儿有尿,应补

给生理需要量钾,每日1 5~2 0mmol/kg(10%氯化钾1~1 5mL/kg)。重症患儿可经鼻饲给予10%氯化钾5~10mL/次,3次/d,同时在输液中按0 2%~0 3%的浓度加入氯化钾。细胞内外钾的平衡需要10余小时,因此纠正低钾不能操之过急,血钾恢复正常约需数天。3 5低钙血症

无症状或轻、中度低游离钙血症,即当

Ca 2+>

0 8mmol/L 时不须紧急补钙,而对有临床症状或血

Ca 2+ 0 8mmol/L 者应及时由静脉缓慢输入稀释后的10%葡萄糖酸钙,每次滴入元素钙9~18mg/kg(10%葡萄糖酸钙10mL 含元素钙90mg),必要时重复。

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