专科护理查房.docx
护理查房模板【40页】
查房
左右
危重、新入、护士长
解决督检病
手术、特殊 高职称护士 人现存问题
治疗
及护理质量
病情复杂疑 护理专家 难、有护理 专科护士 难点
解决疑难问 题、指导护 理措施
典型病例、 带教组长 涉及专科知 识较广
掌握查房程 序、护理程 序、复习相 关知识
护理查房讨论
一般不在病人床前进行 病人想了解和需了解的可在床边
查房前准备
1.查房者的准备
评估参与人员的能力 选择合适的案例 制仃计划—书写教案
2.查房参与人员的准备 3.病人的准备 4.环境、用具的准备
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查房名称
胃癌的教学查房
(如有病例提出则应明确诊断)
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查房时间
2007年4月30日晚上 (应根据查房的内容、要求决定）
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查房对象
护理系五年制本科 生产实习生共6人 （针对不同的对象及人数决定查房方式）
侧重专科性强、典型、涉及相关知识广
目的：引导护生实际运用护理程序护理病人、掌 握专科病种病人护理问题的确定，护理措 施的制定实施，护理效果的评价，达到理 解病人、认识疾病、提高病人护理效果
各种护理查房区别表
名称 时间 病例选择 查房者
目标
临床护理 20分钟
查房
左右
护理个案 40分钟
查房
左右
护理教学 40分钟
• 介绍案例 10分钟 • 护理评估 20分钟 • 讨论 50分钟 • 小结 10分钟
查房主要内容及时间分配
• 查房的评估内容及讨论内容事先应有充分的设 计及准备。
• 评估方法及讨论的方式事先有设计。 • 讨论的内容可根据学生的思维进行展开，但小
结必须对讨论的内容进行总结，澄清概念，整 理思路，并且对查房重点进行强调。
护理查房Word版
护理查房南昌大学医学院06级护理系郭香君（实习护生）带教老师：涂雪琴周玉娟（各位老师，各位同学，下午好！今天我要查的患者为36床，胡玉香，人工髋关节置换术患者。
）（一）简要病情患者：胡玉香，女性，77岁，农民。
患者主诉三年前摔伤右下肢致右股骨颈不全骨折,行保守治疗,卧床三月后下床扶物活动，后右下肢活动受限，右髋部疼痛，,跛行,但能从事日常活动，近3月，患者感右髋部疼痛加重，跛行明显，只能扶拐行走，伴右下肢麻木。
来我院就诊，以“右股骨头缺血性坏死”收治我科。
入院后完善各项术前检查，于2009-6-25日在全麻下行右侧全髋关节置换术术。
今术后第10天，患者体温正常，切口愈合良好，精神、饮食可，睡眠可，有便秘。
既往史：既往体健、两年前受伤、否认手术、输血史。
传染病史：否认传染病接触史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
家族史：家庭成员身体健康，家族中无结核、肝炎、性病等传染病史，家族中无遗传性疾病史可供。
（二）护理计划：1．按骨科常规Ⅱ级护理；2．健康教育（根据患者的具体情况，制定个体化健康教育方案，对患者进行入院指导、术前、术后护理及出院指导,而且要根据患者的病情,制定动态的全程的健康教育方案）；3．术后体位（患肢外展15~30度中立位，足穿“丁”字鞋，两脚之间放三角形硬海绵垫，患肢适当抬高，患肢禁止内收、外旋及内旋。
翻身及搬运病人时髋部与患肢应水平托起）；4．术后严密观察病情变化，预防并发症；5．功能锻炼（分早期、中期和后期三个阶段，根据患者恢复的具体情况制定动态功能锻炼计划并监督和督促患者执行）；6．心理支持,帮助患者树立战胜疾病的信心（鼓励患者与家属、病友交流，增加自尊和自信心）；7．完善各项术前准备（向患者解释手术方式及术后出现的问题，训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法，以适应术后医疗护理的需要）；8．治疗饮食（营养不良和术后组织的愈合需要有足够的营养物质，无论术前、后都应进食富含高蛋白、高热量、高维生素、富含膳食纤维及微量元素的食物）；9．出院指导、安全和生活护理；（三）护理诊断，护理目标，护理措施及效果评价术前：1、疼痛——与右股骨头缺血性坏死，右下肢肌萎缩、内肌紧张和右下肢缩短有关制定时间：6.22护理目标：患者疼痛减轻或完全缓解。
护理查房模板【24页】
肝硬化的护理措施——潜在并发症
➢护理目标：使患者意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。
➢护理措施： 1.评估患者意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便
灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及 肠道抗生素，慎用镇静催眠药。
• 4.用药：遵医嘱服用保肝等药物对症治疗，避免服用损害肝脏的药物。 • 5. 心理：保持乐观稳定的心理状态，避免紧张、兴奋等不良情绪。 • 6. 定期复查：出院后可根据医生意见定期复查肝功能等。
谢 谢！
肝硬化的并发症
感染
肝性脑病
并发症
上消化道 出血
功能性 肾衰
体液失衡
肝硬化治疗的基本原则
代 偿 期：
针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期
失代偿期：
对症治疗， 改善肝功能，防治并发症
该患者的护理问题
体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关
营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压
引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、
瘙痒及长期卧床有关。
肝硬化的护理诊断
潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 焦虑：与担心预后和经济负担有关 有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，
呕吐、厌食有关
知识缺乏：缺乏并发症的预防知识
既往史
高血压史20余年，规律服用非洛地平 片，血压最高时180/110mmHg，服药后 控制尚可，血吸虫性肝病50余年，无药物 及其他处理。否认糖尿病、药物过敏史， 97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。
护理查房操作模版
护理查房解决问题名称：一例颈髓损伤，脊髓休克期患者的安全卧位患者信息：姓名：谢*财 性别：男 年龄：70岁 住院号：1149302疾病诊断：1.截瘫；1.1.颈髓损伤；1.2.脊髓休克期；2.急性心肌梗死；3.休克查因；4.急性肾损伤。
入院时间：2020-04-12查房目的确保颈髓损伤，脊髓休克期患者卧位安全，防止发生二次损伤病情简单介绍（含危急值汇报）患者因高处坠落致一过性不省人事，四肢无力12小时于2020-04-12 03：20入住重症医学科。
入室时患者神志清，气管插管接呼吸机通气，SPaO2 98-100%, T:36.5,HR93次/分，R25次/分，BP:116/72mmHg(微泵推注去甲肾上腺素维持下)，颈部颈托外固定，双上肢肌力0级，肌张力降低，腱反射消失，双下肢肌力0级，肌张力稍增高，腱反射消失，左侧T7-9、右侧T10水平面以下浅感觉减退及消失，腹壁反射存在。
诉间有胸痛，尿量少10-20ml/h。
辅助检查：肾功能：尿肌酐131umol/偏高，心梗五项均偏高；心电图检查可见广泛前壁ST段上台明显。
护理讨论（有什么护理问题） 1.生命体征，意识、瞳孔、心律、心率、血压、呼吸等的监测.2.目标血压的维持。
3.气管插管接呼吸机通气的监测评估。
4.颈部的固定，翻身应注意的事项。
5.四肢肌力及感觉平面水平的评估。
护理重点（护理措施） 1.严密观察意识、瞳孔、心律、心率、血压、呼吸等变化.2.观察血压变化，心电监护情况，维持目标血压110mmHg以上；正确应用升压药，并观察用药效果。
3.配合医生选择合适的呼吸机参数，保持呼吸道通畅，及时有效清除呼吸道分泌物。
4.严格执行颈部颈托外固定，同轴翻身。
5.评估四肢肌力情况，记录感觉平面水平q8h。
护理成效（效果） 患者生命体征平稳，呼吸道通畅，达到目标血压110mmHg以上. 四肢肌力情况及感觉平面水平没有进一步变差。
护理总结通过此护理查房，可以使我们护理团队提高对此类病例专科护理知识，为患者提供安全有效的专科护理，保障了患者卧位安全，没有发生二次损伤。
护理查房范本(1)
护理查房范本(1)护理查房是医院日常工作中非常重要的一个环节，它需要护士在专业知识的指导下，对病人进行全面的体格检查和各种生命体征的监测，发现问题及时处理并向医生汇报。
因此，编制一份科学系统的护理查房范本，对于保障病人身体健康具有重要的意义。
一、护理查房前的准备工作1.核对病人姓名、住院号及病床号，查清近期医嘱的执行情况，掌握病人的病情状况，包括用药、实验室检查结果等重要信息；2.保持良好的仪表仪容和卫生习惯，认真检查并准备好所需仪器，如血压计、体温计等；3.检查病人的情绪状态和自理能力等，根据实际情况准备好安全措施。
二、查房注意事项1.对病人进行生命体征测量，包括体温、脉搏、呼吸、血压等参数，记录测量结果并及时与医生交流；2.检查病人的各种监护仪器，如呼吸机、心电监护仪等，并记录相关数据；3.检查病人的皮肤情况，及时更换病人床单、被套，防止皮肤瘙痒或压疮等情况的发生；4.对病人的营养摄入和排泄情况进行记录，如进食量、排便次数、大小等；5.注意观察病人的呼吸（有无Cheyne-Stokes）、神经系统状况（有无偏瘫、瞳孔大小等）成像；6.认真记录病人的病情变化、需求和请求，并及时向主管护士或医生反馈，以便更好地实施护理措施。
三、查房结束后的工作1.重新核对病人的基本信息，确保无误；2.将查房记录填写完整，并及时汇报给主管护士或医生；3.归位有关的设备、仪器，及时准备下一轮查房的工作。
综上所述，护理查房是医院日常工作中非常重要的一个环节，要求护士在专业知识的指导下，认真细致地完成工作。
较为完善和科学的护理查房范本可以帮助护士更好地完成任务，保障病人的身体健康。
护理查房护理查房
第1页/共35页
病员黄碧华，女、47岁、农民，因“发现阴 道块物脱出4年，半年前行走、劳动，下蹲或排便 时阴道块物脱出明显加重，小便不畅”于201508-22以子宫脱垂收入我科治疗。
入院时查体：T36.5℃ P78次/分 R20次/分 Bp134/86mmHg正常面容，自主体位，神志清楚 ，查体合作，精神食欲尚可，二便正常， 无肝炎 、结核病史，无食物、药物过敏史，食欲佳，睡 眠佳，无明显体重变化，初中学历。口唇无发绀 ，劲静脉无怒张，肝劲静脉回流征阴性，双肺呼 吸音清晰，未闻及干湿鸣音，心率78次/分，率齐 ，神经系统查体：神情，瞳孔等大等圆，对光反 射正常，外耳道无异常分泌物，无听力粗试障碍 ，嗅觉正常，肠鸣音正常，关节正常，双侧膝、 跟腱发射正常。
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治疗
子宫脱垂的病因基础是盆腔支持组织缺陷，因此治 疗原则是加强盆底肌肉和筋膜张力，促进盆底功能恢复 ，积极治疗使腹压增高的咳嗽便秘等慢性疾病。
1.非手术治疗
(1)子宫托：一种古老的治疗方法，适用于不同程度的子 宫脱垂。子宫托直径大于尿生殖裂孔横径，可以支持子 宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出。制作材料为 硅橡胶、塑料等，其形状很多，常用的有环型和喇叭型 (图4)，除及阴道前后壁修补术：适 用于Ⅱ、Ⅲ度脱垂无生育要求的患者。 (3) 阴道封闭术：适用于子宫颈无恶变、年老不 能耐受较大手术者。因术后部分阴道封闭失去性 交功能。
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饮食保健
1、多喝水，多吃水果、蔬莱患者应多摄取水分 ，多吃核果、种子、谷类等有益的食物。 2、多食有补气、补肾作用的食品，如鸡、山药 、扁豆、莲子、芡实、泥鳅、淡菜、韭菜、大枣 等。 3、平常的饮食多吃补血补肾的食物，以性平性 温的为主，如牛、羊肉、猪肉等，各种肉类要打 碎打烂吃，利于养份的吸收。多吃性平性温的蔬 菜，荤素搭配比例最好是1：1。
护理查房范文模版
护理查房范文模版
尊敬的领导、各位专家、同事们：
大家好！今天我负责进行护理查房工作，我将按照医院的规定和要求，认真负责地完成本次查房任务，确保患者得到最好的护理服务。
首先，我将对患者的一般情况进行观察和记录。
我将仔细查看患者的病历资料，了解患者的基本情况、病情变化、治疗方案以及护理要求。
同时，我将观察患者的一般情况，包括意识状态、皮肤颜色、呼吸状况、体温、脉搏、血压等，以便及时发现患者的异常情况。
其次，我将对患者的病情进行详细的观察和记录。
我将仔细观察患者的症状和体征变化，包括疼痛、恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、呼吸困难等，以便及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。
接着，我将对患者的护理措施进行评估和记录。
我将评估患者的护理需求，包括营养、排泄、活动、休息、心理、社交等方面的
需求，以便为患者制定个性化的护理计划，并及时调整护理措施，确保患者得到最合理、最有效的护理服务。
最后，我将对患者的护理效果进行评价和记录。
我将评价患者的护理效果，包括症状的改善、体征的稳定、心理状态的改善等，以便及时发现护理效果的不足之处，并及时调整护理措施，确保患者得到最好的护理效果。
总之，我将认真负责地完成本次护理查房工作，确保患者得到最好的护理服务。
希望各位专家、同事们能够给予我宝贵的意见和建议，共同为患者的健康努力奋斗！
谢谢大家！。
护理查房记录MicrosoftWord文档
护理查房记录——脑梗塞大庆让胡路铁路医院胡俊英科室：内科病房组织部门：护理部主查人：胡俊英时间：2013年3月30日查房类型：护理个案查房参加人员：主管院长雷佳富张艳莉（内科护士长）；左艳茹（门诊护士长）；温艳芳（外科护士长）；甄淑华、高慧荣、何静、马澍、赵艳梅、郑永梅、查房目的：1、掌握脑梗塞的临床表现、诊断等专科知识2、检查责任护士对病人提出的护理问题是否全面，制定的护理措施是否得当程序：责任护士病汇报提问——知识点回顾与病人及家属交流护理诊断护理措施讨论总结患者姓名：张兆晏诊断：腔隙性脑梗死高血压1级极高危险组责任护士：甄淑华一、责任护士病情汇报：患者张兆晏，男，81岁。
因右侧肢体运动不灵10余日，入院于2013年3月28日09:40。
该患于10余日前，无诱因出现右侧肢体运动不灵，右手持筷无力，右下肢行走软弱无力，伴言语笨拙，无饮水呛咳，无意识障碍，门诊以腔隙性脑梗死收入院，步入病室，体温：36.3℃，脉搏60次/分,呼吸16次/分,血压150/90mmHg,神志清，言语笨拙,头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。
双肺呼吸音清,未闻及啰音。
神经系统查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上、下肢肌力5—级,肌张力正常,巴彬斯征（-），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头颅CT：双侧基底节及放射冠区腔梗,皮层下动脉硬化性脑病。
临床诊断：腔隙性脑梗死高血压1级极高危险组。
给予二级护理低盐低脂饮食改善脑供血抗血小板聚集营养脑细胞对症治疗根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题：1、感知改变：感知下降与脑梗死至感觉接受、传导障碍有关2、发生受伤的危险—与感知下降年龄大有关3、自理能力下降卫生/沐浴自理与肢体运动不灵年龄大有关4、有皮肤受损的危险与卧床感觉迟钝有关5、知识缺乏：与对病情及治疗不了解有关护理目标：病人住院期间感到清洁舒适、生活需要得到满足病人住院期间无跌倒等事故发生病人自理活动能够顺利完成增进病人自我照顾的能力和信心住院期间无皮肤损伤病人能够正确认识该病,能够积极进行康复训练,按医嘱服药根据患者的情况采取了如下护理措施：密切观察病情变化,定期巡视病房,发现异常及时通知医生协助并指导家属做好患者肢体功能锻炼做好病人皮肤护理,预防压疮发生做好心理护理,消除紧张情绪,使其增强战胜疾病的信心以上是该患具体的病情介绍及制定的护理计划请各位老师指教。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
专科护理查房
2.16 1.96 120
3.11
3.18
5.12
2.32 1.48
参考值
3.5～5.5
2.2 ～2.65 0.81～1.45 115～150 40～55 22～322 44～106 15～65
114
123 42.3
辅助检查
胸
片：
1.心肺未见明显改变 2.第六胸椎压缩性骨折
心电图： 1.窦性心律 2.ST-T改变 心脏彩超：1.左房大；室间隔与左室厚壁增厚；二尖瓣及主动脉瓣钙化 2.三尖瓣反流（少量）
专科护理查房
一例高血磷患者的护理查房
患者 刘泽学 责任护士 张乾 责任组长 肖辉 2016.3.30
主要内容
病 查 辅 护 护 效 例 介 体 助 检 理 评 理 问 果 评 绍 查 估 题 及 措 施 价
2
病 例 介 绍
姓名：刘泽学 身高 170cm 性别：男 年龄：50岁 体重 透后约68Kg
有脑梗的危险
内瘘闭塞的风 险
低血压
1、正确评估干体重 2、积极控制体重增长 3、内瘘侧不要受压（提重物、抱 小孩）
刘泽学居家血压观察表
心率增快、 低血压、头 晕
心率增快、 低血压、头 晕→好转 无 左侧肢体麻 木→好转 无
90～170/57～97
126～169/80～92 95～189/65～108 133～170/88～91
67.1～68.2
68.0～68.2 67.9～69.8 68.6
2.1～2.9
2.3～3.2 1.7～3.7 4.0
2012年10月8号 使用内瘘于我科长期门诊透析
2016年2月10号～2月26号反复出现透析中心率增快，继而低血
护理查房范本-V1
护理查房范本-V1
以下是重新整理后的护理查房范本相关文章：
护理查房是一项关键的工作，旨在确保患者得到全面、准确和有效的医护服务。
为了帮助护士更好地开展护理查房工作，本文整理了一份护理查房范本，以供参考。
一、患者基本情况
1. 姓名、性别、年龄
2. 住院号、病床号、入院日期
3. 主诉、病史、既往史、过敏史
二、专科检查
1. 病情动态评估
2. 体征观察，如体温、心率、呼吸、血压等
3. 生命体征监测，如心电图、生物电阻抗、脑波等
三、实验室检查
1. 血常规、尿常规、粪便常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能等
2. 病原学检查，如病毒学、细菌学等
3. 影像学检查，如X光、CT、磁共振等
四、药物治疗
1. 用药情况，如药物名称、剂量、途径、频次等
2. 不良反应，如药物过敏、药物相互作用等
五、护理措施
1. 护理重点，如营养支持、卫生护理、安全保护等
2. 护理记录，如每日护理记录、入出量记录、食物摄取量记录等
3. 重点关注事项，如病情变化、不良反应、并发症等
六、康复护理
1. 康复评估，如康复目标、康复计划等
2. 康复护理措施，如运动康复、作业康复、心理康复等
通过使用上述护理查房范本，护士可以更好地了解患者的病情，为其提供更加全面、有效的护理服务。
同时，也可以帮助医护人员更好地沟通协作，加强对患者的监护和管理，最终达到提高医疗护理水平的目的。
护理查房范文模板(1)
ULJLVO汇报病例1床XXX ,—性, _______ 岁z主因__________ 以____ 收入院于—月—日门/急诊收住院。
既往史______ 过敏史 _______ 家族史________ 入院时患者神志处于_______ 状态,于_月_日行全脑汇报病例血管造影术,造影提示 ___________________ 于_月_日行XXX术,现为术后 ________ 天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。
目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。
2床患者外伤入院，伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。
急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科，伤后未进食,大便未解小便失禁。
汇报病例T:36°C,P:80次/分R19次/分,BP:195/84/mmhg。
神志昏迷,GCS8分（E2V2M4 ）,平车推入病房，查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。
3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。
3月18号转康复科康复治疗。
患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显，遂转院。
急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。
汇报病例—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。
评估病人评估病人【1床】(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜_____________ m mHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为_________ 次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制, 体温波动在—〜 ______ °C,最高体温 ______ °C ,给予—降温,现患者体温________ °C O(2 )意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于__________ 状态,GCS评分为—分,瞳孔为_：_，四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/ __________ 检查提示 ______ 由于行_______ 手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。
护理查房模板
护理查房模板护理查房是医院中一项非常重要的工作，它可以帮助医护人员及时了解病人的情况及问题。
本次查房是在XXX311科室内进行的，参加人员包括主持人、被查人等。
被查人是一名55岁的男性患者，已婚，无业，小学学历，自费病人。
他的主诉是发现双肾多发囊肿17年余，腹胀半年。
既往病史显示，患者17余年前因“腰痛”于当地医院就诊，考虑“多囊肾、肾结石”诊断，予手术处理肾结石，腰痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。
12余年前患者2次因“肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊，均予手术治疗好转后出院。
期间多次复查肾脏B超，双肾多发囊肿逐渐增大。
2年半前患者因肌酐升高，最高1400μmol/L，于当地医院开始行血透治疗至今。
半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系CT示“双肾多发囊肿，部分复杂囊肿”，泌尿系B超示“右肾弥漫性病变（较大一处大小约3.6*3.7cm），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约3.5*3.6cm）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8cm）”。
2018-3-28收住入院，入院诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、高血压2级极高危。
入院体征：T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一长约20cm肿块，无压痛反跳痛，肾区叩击痛（－），双下肢无明显水肿。
在诊疗护理过程中，患者于3-28门诊拟“多囊肾左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管，可扪及震颤，医嘱予血透行肾脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mgqd、替米沙坦80mgqd降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，XXX护胃，力蜚能补血等。
4-13患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。
4-15医嘱予停止万脉舒治疗。
针对这位患者的情况，我们需要做好护理工作，及时跟进病情变化，协助医生进行治疗，提高患者的治疗效果，尽早康复。
护理查房范本(1)
护理查房日期： XXX 地点：X病区
一、内容：肺胀的护理（护士长提前选择的病例,并与病人、责任护士交流，查阅文献，收集护士工作中的问题和难点等）
主持人：护士长
二、参加人员：护士长安排各层次护士参加（N0-N3）
护士长：慢性阻塞性肺病(COPD)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病.据世界卫生组织统计,COPD在各类致死疾病中居第6位,占呼吸系统疾病死亡总数的20%.临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现,重则危及患者生命.为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,现对1例慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况. 责任护士：入院时的病情评估（四史五方面）、治疗方案，护理问题、护理目标、护理措施，现在病情和护理问题。
三、现场评估
责任护士：床边查房，现存在护理问题，采取护理措施，健康教育，并进行沟通告知。
护士长：床边查房，对采取护理措施，健康教育进行检查
四、护士长：讨论、总结
各层次护士进行发言记录。
护士长提问：N0-N1主要是护理应知应会部分，操作要点，护理常规。
N2-N3主要是护理并发症，护理操作报警系统处理等。
五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价，
六、护士长：持续改进，重点指导查房发现的问题，改进措施，为今后修订相关的护理常规、作业标准、操作标准。
护理查房模板
护理查房记录一、病史汇报:病史内容：患者刘素平，女性，65岁，710床，丧偶，住院号93346。
因“头晕1年，加重1周”于2024年9月3日9:28分收入我科；入院前1+年，无明显诱因头晕，头昏，近一周出现头晕较前加重，为进一步诊治，以“缺血性脑血管病”收入住院。
既往史：糖尿病史20余年，双眼失明10余年，脑梗死病史10余年，高血压病史。
专科情况:P85次/分 T36.5℃R20次/分 BP127/73mmHg神志清楚，言语流利，查体合作,双侧瞳孔左:右=3:5mm,对光反射(-)，双眼无光感,双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，双下肢不肿，左上、下肢肌力V级，右上、下肢肌力V级，双侧巴氏征(+)。
患者精神可，饮食正常，睡眠5-6小时，体重无明显变化，大小便正常。
入院时ADL评分：60分（中度依赖）；跌倒风险评估：45分（中度危险）；压力性损伤风险评估评分:17分，风险等级：中风险；VTE评分：1分，风险等级：低危。
诊断：1.缺血性脑血管病2.高血压病1级(极高危)3.2型糖尿病4.糖尿病视网膜病变5.冠状动脉粥样硬化心功能Ⅱ级（NYHA分级）6.颈椎病诊疗计划：1.检查计划,完善各项相关检查，血常规、凝血全项、尿常规、便常规、生化、Hcy、超声心动图、颈部血管B超、头颅CT等相关检查。
2.治疗计划:予静点丹红40ml改善循环、倍他司汀30mg qd改善头晕，口服阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降血脂、阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素降糖，坎地沙坦降压、欣康、曲美他嗪治疗。
（四）辅助检查：1.化验室检查：红细胞5.46↑；全血低切相对指数：16.59↑；全血低切还原粘度：51.91↑mpa.s;平均红细胞体积：81.00↓2.辅助检查:心电图(20240903本院):窦性心律，ST-T改变。
护理查房模板
个案护理查房一、患者基本资料一般情况：患者肖家伟，男，58岁，入院于2016年8月16日，诊断为：CHD，慢性胃炎。
职业：退休，民族汉。
简要病史：患者主因乏力1年余，加重半月，于2016年8月16日入院。
患者入院前无明显诱因出现乏力，无出汗、憋气、胸闷，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑矇及晕厥，症状持续数天经休息后症状缓解不明显，未予重视，后症状间断发作，未系统治疗，症状发作逐渐频繁，性质同前，与活动量增加无相关性。
于半月前无明显诱因再发上述症状，持续数天缓解不明显，遂就诊于武警后勤学院附属医院，给予对症治疗，行UCG检查提示左房粘液瘤，现为进一步治疗收入院。
既往史、家族、遗传、过敏史：6年前患有“糜烂性胃炎、十二指肠溃疡”。
否认高血压、糖尿病病史。
否认脑血管意外及血液系统疾病史，否认肝炎、结核病史。
否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史及毒物接触史。
入院后查体：T：36.5℃P：69次/分R：16次/分BP：141/79mmHg一般查体：患者自主体位，查体合作，发育良好，营养中等，意识清楚。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅对称无畸形，双侧瞳孔等大等圆。
颈软，无抵抗，甲状腺未触及，气管居中，颈静脉无怒张，肝—颈静脉回流征（-）。
无抵抗，未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张、肝脾肋下未及，肾区无叩痛，腹水征阴性。
专科查体：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大。
周围血管征：奇脉,无杵状指，无毛细血管舞，甲床色泽红润。
特殊化验、检查：入院时各项血化验正常范围，血气正常。
心脏超声示：主动脉硬化；左室壁运动欠协调；左室舒张功能减低。
心电图示:“ST-T改变。
”治疗过程：患者于8月19日在全麻下行CABG术。
于13:40分手术结束返回ICU。
持续呼吸机辅助，给予极化液和白蛋白补充血容量。
18:30分患者神志正常，生命体征平稳，四肢温暖，尿量满意，自主呼吸良好，复查血气结果满意，遵医嘱彻底吸痰后拔除气管插管，改为面罩吸氧5L/min。
护理查房(静脉曲张).doc
护理查房记录曲张静脉内压力，防止破裂出血；（3）术后24小时制动，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动；（4）切口渗血严峻的患者，给予加盖敷料、局部加压包扎处理；5.并发症：深静脉血栓的形成（1）合理控制饮食，清淡，富含粗纤维。
（2）适量运动，正确下肢功能锻炼。
（3）监测患者生命体征、患肢皮温皮色，动脉搏动情况。
（4）监测腿围操作前准备：护士职业素质准备，备齐用物至患者床边，核查患者身份，解释操作流程并取得配合。
予以床边隔帘遮挡，协助患者平卧，褪下双侧裤腿。
操作中注重人文关怀，如肢体保暖、隐私保护等。
测量下肢周径时，嘱患者下肢平放，放松勿用力。
测量步骤如图所示注意事项：①首次测量需同时测量患肢和健肢周径，以作对比观察，便于判断肢体肿胀程度；后续重点关注患肢周径，计算患肢周径差并记录；测量时需同时记录患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动，并倾听患者主诉。
②定皮尺、定部位、定时间监测，用油性笔画出皮尺宽度的双线标记，便于固定皮尺摆放位置，严格按照标记位置测量。
③告知患者平卧位并垫高患肢，有利于肿胀消退。
总结出院指导1.指导患者宜进高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食，如瘦肉、鱼、虾、蟹、水果、蔬菜，禁食坚硬、刺激性大的食品。
2.指导病人适当得体育锻炼，增加血管壁弹性。
3.平时应保持良好得坐姿，避免久站；坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响静脉回流，休息时抬高患肢。
4.避免用过紧得腰带、吊袜与紧身衣物。
5.缚扎弹力绷带或穿弹力袜，应用前，先躺下并抬高患肢。
6.非手术治疗病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用1--3个月。
7.保持大便通畅，防止便秘，避免长时间站立与过多得负重，肥胖者应有计划地减轻体重，嘱其戒烟。
(完整版)骨科专科护理查房
骨科专科护理查房你好，我是你的责任护士程伟，今天我要对你的病情进行一次护理查房。
查房的目的是为了督促我们更好的掌握病人的病情变化,提高我们的护理质量。
请你别紧张，查房过程中可能需要您的配合，好吗？谢谢！随着现代交通工具的普及及高层建筑的增加，脊柱损伤病人也日益增多。
今天我们结合28床病人进行一次胸椎骨折病人围手术期护理查房。
汇报病史：患者:杜士宏，男，60岁.因“外伤致腰部疼痛,活动受限不能站立3小时”急诊入院。
查X线及CT提示:T12椎体前缘轻度压缩性骨折,L4,5内固定在位。
为求进一步治疗于1.7入住我科.患者既往体健,无慢性疾病史。
7月前曾行腰椎间盘突出手术治疗。
入院查体;T：36度 P:86次/分 R：20次/分 BP：100/70mmhg 神志清楚，双下肢活动及感觉正常，未大小便失禁，双小腿前侧局部压痛阳性。
腹平软，无压痛及反跳痛,肠鸣音不亢.T12旁压痛阳性,直腿抬高试验阴性，，各深浅反射均正常，病理反射未引出.医嘱予以一级护理，平卧板床，流质饮食，脱水消肿，护胃等对症支持治疗。
完善各项相关检查术前准备，于1.8上午在连硬外麻醉下行“T12椎体压缩性骨折切开复位及内固定术+植骨术”，术后安返病房。
神清，敷料无渗出，切口内置引流管通畅48小时后拔除。
医嘱予以一级护理,平卧板床，补液脱水消肿，护胃，预防感染等对症支持治疗。
辅助检查：心电图：66次/分,窦性心律。
实验室检查无特殊异常。
患者护理查体～~ 概述:脊柱具有支持，保护脊髓和缓冲震荡的作用。
按Dannis分类：脊柱分为前中后3柱，前柱包括椎体，椎间盘前2/3和前纵韧带。
中柱包括椎体，椎间盘的后1/3和后纵韧带，后柱包括椎体间小关节及其关节囊，横突，棘突及其间的韧带。
脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩，是较为常见的骨折之一,占全身骨折的5％—6％，可见于各年龄段，青壮年多见。
脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素所影响.按作用力的方向分为3种：1）。
专科护理查房)
②告知患者和家属活动的重要性，引起重视
③加强巡视与宣教,必要时协助患者活动
高级责任护士补充：
李瑞：1）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及功能锻炼知识有关。向患者及家属详细介绍疾病相关知识,可以
通过口头讲解，知识讲座或与恢复较好的病友交流。
2）有感染的危险:因骨折后有内固定物存留。
对症治疗
主要辅助检查：左肩关节正位片回示左侧锁骨骨折.
刘文玲提出主要护理问题及措施;
1。）疼痛：与外伤所致的骨折与关节肿胀活动受限有关。
1、①保持病房温湿度适宜
②关注病人的疼痛体验，给予心理护理
③告诉病人减少疼痛的方法，如转移注意力
④若疼痛明显时,遵医嘱使用止痛药
2）躯体移动障碍：与左肩关节活动受限有关。
尤领军:1）焦虑：与疾病有关，与对环境不适应及担心疾病预后不良有关。
2)疼痛:术后伤口疼痛，建议术后镇痛药物应用，加强护理，减少患者术后伤口疼痛.
讨论：请初级责任护士和助理护士谈一下通过这次查房对本疾病的认识与收获。
刘茵茵：术前正确指导体位患者应用颈腕吊带制动,前臂屈曲90°，悬吊患肢固定于胸壁前,起扶托作用,
玲提出本病的相应的护理问题及措施，不足之处，由其他高级责任护士李瑞给予解答和补充.
病史汇报：
一般资料：22床,性别：男，年龄:24岁，主管医生：李孟阳，责任护士：刘文玲
主要诊断：左侧锁骨骨折
主要病情：患者于2016.11。10以“外伤致左肩部肿痛伴活动受限1小时”为主诉入院，来时神志清，精神
差，情绪稳定；测T37。3ºC、P80次/分、R20次/分、BP99/57mmhg；查体:左肩部前侧锁骨中段区域肿胀明
周护士长：大家的发言都很好，提的问题也比较切合患者实际，根据患者病情做出了具体分析，希望大家能把
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2016 .11月骨二科专科护理查房记录
时间： 2016.11.10 参加人：
内容：左侧锁骨骨折的护理
查房内容：左侧锁骨骨折的护理
主持人（开场白）：今天我们选择的是一例左侧锁骨骨折的护理，希望通过这次查房，使我们科的初级护士刘
文玲对本疾病的基础护理和专科护理有更深一步的了解及掌握，我们先请责任护士刘文玲简要汇报病史，并由刘文
玲提出本病的相应的护理问题及措施，不足之处，由其他高级责任护士李瑞给予解答和补充。
病史汇报：
一般资料： 22 床，性别 : 男，年龄 :24 岁，主管医生：李孟阳，责任护士：刘文玲
主要诊断：左侧锁骨骨折
主要病情：患者于 2016.11.10以“外伤致左肩部肿痛伴活动受限 1 小时”为主诉入院，来时神志清，精神
差，情绪稳定；测 T37.3 oC、 P80 次 /分、 R20 次 /分、 BP99/57mmhg；查体：左肩部前侧锁骨中段区域肿胀明
显、畸形，局部压痛明显，可触及骨擦音，左肩关节活动受限，左上肢末梢血运及感觉正常。
于2016.11.10 17： 30入手术室在臂丛神经阻滞麻醉下行左侧锁骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后给予对症治疗。
治疗：给予抗炎、活血化瘀、补液等药物应用，局部超声波理疗、红外线治疗、中频治疗，及左上肢悬吊制动等
对症治疗
主要辅助检查：左肩关节正位片回示左侧锁骨骨折。
刘文玲提出主要护理问题及措施;
1.）疼痛：与外伤所致的骨折与关节肿胀活动受限有关。
1 、①保持病房温湿度适宜
②关注病人的疼痛体验，给予心理护理
③告诉病人减少疼痛的方法，如转移注意力
④若疼痛明显时，遵医嘱使用止痛药
2）躯体移动障碍: 与左肩关节活动受限有关。
①采取相关措施减轻患者疼痛感
②告知患者和家属活动的重要性，引起重视
③加强巡视与宣教，必要时协助患者活动
高级责任护士补充：
李瑞： 1）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及功能锻炼知识有关。
向患者及家属详细介绍疾病相关知识，可以
通过口头讲解，知识讲座或与恢复较好的病友交流。
2）有感染的危险：因骨折后有内固定物存留。
尤领军： 1）焦虑：与疾病有关，与对环境不适应及担心疾病预后不良有关。
2）疼痛：术后伤口疼痛，建议术后镇痛药物应用，加强护理，减少患者术后伤口疼痛。
讨论：请初级责任护士和助理护士谈一下通过这次查房对本疾病的认识与收获。
刘茵茵：术前正确指导体位患者应用颈腕吊带制动，前臂屈曲90°，悬吊患肢固定于胸壁前，起扶托作用，
减少移位引起的疼痛，术后左上肢前臂吊带悬吊外固定，减少术后伤口疼痛及术后内固定器松动等相关并发症。
杨娜娜：全麻术后平卧 6 小时，神经阻滞麻醉平卧 4 小时后可换半卧位，患肢用前臂吊带或三角巾悬吊胸前，
在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。
孙圆圆：早中期骨折急性损伤经处理后2-3 天，损伤反应开始消退，肿胀和疼痛减轻，在无其他不宜活动前提下，
即可开始功能锻炼。
患者仰卧于床上，两肩之间垫高，保持肩外展后伸位。
第一周做患肢近端与远端未被固定的关节所有轴位上的运动，如：握拳、伸指、分指、屈伸、腕环绕、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主动练习，幅度尽量
大，逐渐增加力度。
第二周增加肌肉的收缩练习，如捏小球、抗阻腕屈伸运动等。
第三周增加抗阻的肘屈伸于前臂旋前、旋后运动。
晚期一般 3-4 周后骨折基本愈合，外固定去除后进入此期。
周护士长：大家的发言都很好，提的问题也比较切合患者实际，根据患者病情做出了具体分析，希望大家能把
这些护理措施落实到实际工作中，责任护士加强和患者的沟通，给予患者心理护理减少患者术后疼痛及焦虑感，
指导患者行康复训练，加快患者康复。
通过此次查房，使大家尤其是初级责任护士对与有关左锁骨骨折的护理护理的相关知识有了更深的了解，希望在以后的工作中充分利用此次查房获得的知识，对患者提供更全面、深入、有效
的护理服务。