健康评估 问诊 第一节概述
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你叫什么名字?
“下面我要问你一些情况，你要实事求 是地告诉我。假如你有什么问题, 或你 给我的资料有什么不妥的地方， 请立即 告诉我, 这对正确诊断疾病是很重要的。 那我们开始。你今天为什么来看病?”
3、结束(Closure)
鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等 allow the patient to discuss any additional questions concerns, perspective on the illness, or expectations for the visit, etc.
（四）问题类型（type of question）
问：“请告诉我你哪里不舒服？” 病人：“近2周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。” 问：“请告诉我你痛的情况？” 病人：“哦，太糟了。” 问：“疼痛象什么样？” 病人：“烧灼样。” 问：“痛在深处还是在表面？” 病人：“相当深。” 问：“痛的部位有变动吗？” 病人：“没有”
【健康资料的类型(type)】
Data is classified as either subjective or objective: （一）主观资料
（Subjective Data）
（二）客观资料
（Objective Data）
（一）主观资料（Subjective Data）
Information given verbally by the patient.
on the surface? Does the pain seem to travel around?
避免以下提问：
诱导性提问(Leading questions) imply a particular answer for the patient. “Your chest pains have radiated to left arm, correct?” “你的粪便发黑吗？” “你是在下午发热，对吗？” “你的胸痛放射到左臂，对吗？”
简单交谈，取得病人的信任(Converse briefly) Converse briefly with patient to make patient comfortable and then start the interview
“先生，您好！ 我的名字是 ×××. 我 是医学院的实习学生，我的带教老师是 ×××. 她是你的责任护士， 我现在来 问你的发病情况和病史”
（四）type of question
Tell me about your problem? Tell me about the pain? What does the pain feel like? Is it a deep pain or does it feel like it’s
what?”
例如：
一56岁男性病人，反复胸骨后疼痛2年余，再发2 小时就诊
2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消 失。1年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心 痛定（10mg）qid治疗一月后疼痛消失。病人继续 服用心痛定（10mg）bid至今。2小时前病人胸骨 后疼痛再发，1小时前病人伴出汗、头晕、心悸， 胸痛放射至左肩部
资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重 要依据
一、问诊的目的
问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的目的 明确而有序的交谈过程，即系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）
一、问诊的目的
问诊的目的（重要性） 1、是采集病史最基本、最重要的手段 2、为进一步体检或选择其他检查提供线索 3、为临床判断和诊断性推理提供基础 4、为医患之间建立积极的治疗性关系提供了机会 5、为帮助病人建立希望和寻求理解提供了情感和精
“你感到哪儿不舒服?” “病了多长时间了？” “请告诉我，你的病是怎么开始的?”
（四）问题类型（type of question）
2、特殊性问题(specific/direct question) be used to gather specific pertinent
information “你腹痛有多久了?” 3、选择性问题(choice question) elicit a “yes” or “no” answer a response to a choice that the interviewer has provided. “你曾经有过类似的腹痛吗?” “你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛?”
（五）引证核实(documentation)
1、澄清 2、复述 3、反问：以询问的口气重复病人所说的话，但不加
入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如： “你说你夜里睡眠不好？”
避免以下提问：
用医学术语（medical terms and jargon） 隐血(occult blood) 谵妄(delirium) 里急后重(tenesmus) Jargon may be misleading to a patient 询问者应对医学术语作必要的解释
（五）引证核实(documentation)
说明下一步计划 the future plans
（二）时间顺序(timeline)
是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要
的资料 Following the chronological progression
of the complaint “…then what happened?” and “…and then
（二）客观资料（Objective Data）
Factual data observed by the nurse
是指经体格检查、实验 室或器械检查等所获得 的有关评估对象健康状 况的结果
【健康资料的类型(type)】
主观资料的获得可指导客观资料的收集 客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观
健康评估是有计划、系统地收集评估对象的健康 资料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理 诊断、制定护理计划提供依据
健康评估收集的资料不仅包括评估对象健康状况， 还包括其心理、社会健康状况；不仅要获得评估 对象健康状况的主观资料，还要获得有关的客观 资料
【健康资料来源(source)】
patient : most reliable（最主要是评估对象本人） others or records : 1、Relatives（家庭成员或关系密切者） 2、witness （目击者） 3、health care personnel（卫生保健人员） 4、health records or history（健康记录或病历）
自我介绍(Introduce yourself) 说明身份和任务(Define role and position) 正确称呼病人(Address patient)
Obtain the patient’s name. Address patient as “Mr.”, “Miss.” or “Mrs.” or other suitable name.
是护士与评估对象或其亲属 进行提问与回答，即问诊 （inquiry/interview） 所获得的健康资料
What’s wrong with you?
I itch all over. My stomach aches. I’m afraid of going to surgery tomorrow.
（三）过渡语言(transitional statements)
是向病人说明即将讨论的新话题及其理由 inform the patient that a new topic is going to be discussed and why “下面我要问什么？为什么我要问？”
“we’ve been talking about why you came to see me today. Now I’d like to get some information about your own past medical history to see if it has any bearing on your present problem. How was your health as a child?”
为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问 或矛盾的内容进行核实，方法：
1、澄清：要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做 进一步的解释和说明。如 “你说感到压抑，请具体说一下是怎样的情况？”
（五）引证核实(documentation)
1、澄清 2、复述：以不同的表达方式重复病人所说的内容
“你说的是3天前开始不想吃东西，特别是油腻 的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天 前发现尿色变深。是这样吗？”
6、问诊语言：需通俗易懂，避免使用医学术语 7、对危重病人，问诊要扼要，重点体检后立即进行
抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗 8、病史叙述者：尽量为病人本人；重症、昏迷、小
儿等由最了解者代叙
（一） 组织安排(organization)
1、引言 2、问诊主体
一般资料 主诉 现病史 既往史 功能性健康型态 3、结束
Introduction The body of the
interview general data chief complaints history of the
present illness past medical
history FHPs Closure
1、引言（Introduction）
第二章 问诊（Inquire）
湖州师范学院医学院
【教学要求】
1、理解问诊的目的 2、掌握问诊的方法与技巧 3、掌握问诊主要内容 4、了解特殊情况的问诊
【教学重点与难点】
重点： 1、问诊的方法与技巧 2、问诊的内容 难点： 1、主诉的询问、提炼与表达 2、现病史的采集要点 3、功能性健康型态问诊
第一节 概述（introduction）
避免以下提问：
责难性提问(“why” questions) put the patient on the defensive. “why did you eat unclean food?” “你为什么吸那么多烟呢？” “你为什么吃不清洁的食物呢？”
避免以下提问：
连续性提问(multiple questions) a series of short questions asked in succession without allowing the patient to answer each individually. “what does the pain feel like after dinner?Is it different than before dinner? Is it sharp?Is it dull?” “你的腹痛在饭后是怎样的？与饭前有什么不同？ 是锐痛还是钝痛？
神支持的基础（即心理护理）
二、问诊的方法与技巧
1、环境：安静、舒适和具有私密性 2、营造和谐氛围，消除病人紧张不安心理 3、建立良好的关系：态度关心、理解、认可和同情 4、注意非语言沟通：保持与病人眼睛接触，必要的 手势、良好的体态等
二Biblioteka Baidu问诊的方法与技巧
5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，避免套 问及诱问
（四）问题类型（type of question）
1、一般性问题(general/“open” question) be used to begin a line of inquiry obtain a large amount of information the patient tell the interviewer “his story”
“下面我要问你一些情况，你要实事求 是地告诉我。假如你有什么问题, 或你 给我的资料有什么不妥的地方， 请立即 告诉我, 这对正确诊断疾病是很重要的。 那我们开始。你今天为什么来看病?”
3、结束(Closure)
鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等 allow the patient to discuss any additional questions concerns, perspective on the illness, or expectations for the visit, etc.
（四）问题类型（type of question）
问：“请告诉我你哪里不舒服？” 病人：“近2周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。” 问：“请告诉我你痛的情况？” 病人：“哦，太糟了。” 问：“疼痛象什么样？” 病人：“烧灼样。” 问：“痛在深处还是在表面？” 病人：“相当深。” 问：“痛的部位有变动吗？” 病人：“没有”
【健康资料的类型(type)】
Data is classified as either subjective or objective: （一）主观资料
（Subjective Data）
（二）客观资料
（Objective Data）
（一）主观资料（Subjective Data）
Information given verbally by the patient.
on the surface? Does the pain seem to travel around?
避免以下提问：
诱导性提问(Leading questions) imply a particular answer for the patient. “Your chest pains have radiated to left arm, correct?” “你的粪便发黑吗？” “你是在下午发热，对吗？” “你的胸痛放射到左臂，对吗？”
简单交谈，取得病人的信任(Converse briefly) Converse briefly with patient to make patient comfortable and then start the interview
“先生，您好！ 我的名字是 ×××. 我 是医学院的实习学生，我的带教老师是 ×××. 她是你的责任护士， 我现在来 问你的发病情况和病史”
（四）type of question
Tell me about your problem? Tell me about the pain? What does the pain feel like? Is it a deep pain or does it feel like it’s
what?”
例如：
一56岁男性病人，反复胸骨后疼痛2年余，再发2 小时就诊
2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消 失。1年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心 痛定（10mg）qid治疗一月后疼痛消失。病人继续 服用心痛定（10mg）bid至今。2小时前病人胸骨 后疼痛再发，1小时前病人伴出汗、头晕、心悸， 胸痛放射至左肩部
资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重 要依据
一、问诊的目的
问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的目的 明确而有序的交谈过程，即系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）
一、问诊的目的
问诊的目的（重要性） 1、是采集病史最基本、最重要的手段 2、为进一步体检或选择其他检查提供线索 3、为临床判断和诊断性推理提供基础 4、为医患之间建立积极的治疗性关系提供了机会 5、为帮助病人建立希望和寻求理解提供了情感和精
“你感到哪儿不舒服?” “病了多长时间了？” “请告诉我，你的病是怎么开始的?”
（四）问题类型（type of question）
2、特殊性问题(specific/direct question) be used to gather specific pertinent
information “你腹痛有多久了?” 3、选择性问题(choice question) elicit a “yes” or “no” answer a response to a choice that the interviewer has provided. “你曾经有过类似的腹痛吗?” “你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛?”
（五）引证核实(documentation)
1、澄清 2、复述 3、反问：以询问的口气重复病人所说的话，但不加
入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如： “你说你夜里睡眠不好？”
避免以下提问：
用医学术语（medical terms and jargon） 隐血(occult blood) 谵妄(delirium) 里急后重(tenesmus) Jargon may be misleading to a patient 询问者应对医学术语作必要的解释
（五）引证核实(documentation)
说明下一步计划 the future plans
（二）时间顺序(timeline)
是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要
的资料 Following the chronological progression
of the complaint “…then what happened?” and “…and then
（二）客观资料（Objective Data）
Factual data observed by the nurse
是指经体格检查、实验 室或器械检查等所获得 的有关评估对象健康状 况的结果
【健康资料的类型(type)】
主观资料的获得可指导客观资料的收集 客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观
健康评估是有计划、系统地收集评估对象的健康 资料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理 诊断、制定护理计划提供依据
健康评估收集的资料不仅包括评估对象健康状况， 还包括其心理、社会健康状况；不仅要获得评估 对象健康状况的主观资料，还要获得有关的客观 资料
【健康资料来源(source)】
patient : most reliable（最主要是评估对象本人） others or records : 1、Relatives（家庭成员或关系密切者） 2、witness （目击者） 3、health care personnel（卫生保健人员） 4、health records or history（健康记录或病历）
自我介绍(Introduce yourself) 说明身份和任务(Define role and position) 正确称呼病人(Address patient)
Obtain the patient’s name. Address patient as “Mr.”, “Miss.” or “Mrs.” or other suitable name.
是护士与评估对象或其亲属 进行提问与回答，即问诊 （inquiry/interview） 所获得的健康资料
What’s wrong with you?
I itch all over. My stomach aches. I’m afraid of going to surgery tomorrow.
（三）过渡语言(transitional statements)
是向病人说明即将讨论的新话题及其理由 inform the patient that a new topic is going to be discussed and why “下面我要问什么？为什么我要问？”
“we’ve been talking about why you came to see me today. Now I’d like to get some information about your own past medical history to see if it has any bearing on your present problem. How was your health as a child?”
为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问 或矛盾的内容进行核实，方法：
1、澄清：要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做 进一步的解释和说明。如 “你说感到压抑，请具体说一下是怎样的情况？”
（五）引证核实(documentation)
1、澄清 2、复述：以不同的表达方式重复病人所说的内容
“你说的是3天前开始不想吃东西，特别是油腻 的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天 前发现尿色变深。是这样吗？”
6、问诊语言：需通俗易懂，避免使用医学术语 7、对危重病人，问诊要扼要，重点体检后立即进行
抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗 8、病史叙述者：尽量为病人本人；重症、昏迷、小
儿等由最了解者代叙
（一） 组织安排(organization)
1、引言 2、问诊主体
一般资料 主诉 现病史 既往史 功能性健康型态 3、结束
Introduction The body of the
interview general data chief complaints history of the
present illness past medical
history FHPs Closure
1、引言（Introduction）
第二章 问诊（Inquire）
湖州师范学院医学院
【教学要求】
1、理解问诊的目的 2、掌握问诊的方法与技巧 3、掌握问诊主要内容 4、了解特殊情况的问诊
【教学重点与难点】
重点： 1、问诊的方法与技巧 2、问诊的内容 难点： 1、主诉的询问、提炼与表达 2、现病史的采集要点 3、功能性健康型态问诊
第一节 概述（introduction）
避免以下提问：
责难性提问(“why” questions) put the patient on the defensive. “why did you eat unclean food?” “你为什么吸那么多烟呢？” “你为什么吃不清洁的食物呢？”
避免以下提问：
连续性提问(multiple questions) a series of short questions asked in succession without allowing the patient to answer each individually. “what does the pain feel like after dinner?Is it different than before dinner? Is it sharp?Is it dull?” “你的腹痛在饭后是怎样的？与饭前有什么不同？ 是锐痛还是钝痛？
神支持的基础（即心理护理）
二、问诊的方法与技巧
1、环境：安静、舒适和具有私密性 2、营造和谐氛围，消除病人紧张不安心理 3、建立良好的关系：态度关心、理解、认可和同情 4、注意非语言沟通：保持与病人眼睛接触，必要的 手势、良好的体态等
二Biblioteka Baidu问诊的方法与技巧
5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，避免套 问及诱问
（四）问题类型（type of question）
1、一般性问题(general/“open” question) be used to begin a line of inquiry obtain a large amount of information the patient tell the interviewer “his story”