肝性脑病完整版解析
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Page 15
肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭， 易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为复杂。
Page 16
（五）辅助检查
一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨 的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。
肝性脑病
大会浅谈
肝性脑病
概念 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后
Page 2
（一）定义
肝性脑病：是由严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱 为基础、中枢神经功能失调的综合征，临床表现轻者可仅 有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏 迷。
②直接导致抑制性及兴奋性神经递质的失衡 ③改变细胞内信号转导蛋白、通道蛋白表达，损害颅内血流的自身调节
Page 8
肝性脑病时血氨增高的原因
血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿 素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高 。
1摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每100ml血液约 含20g蛋白质)时肠内产氨增多。
2低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增 多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多 ，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。
Page 4
（二）诱因及病因
病因 肝硬化（最常见为_?） 重症肝炎 爆发性肝衰竭 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染 原发性肝癌
各种原因引起的急慢性肝 功能衰竭，尤其是肝硬化 等终末期肝脏疾病是主要 原因
Page 5
（二）诱因及病因
诱因 消化道出血 感染（SBP、尿路感染、肺部感染） 大量排钾性利尿剂 放腹水 高蛋白饮食（低蛋白？） 催眠镇静药 麻醉药、便秘、 外科手术、尿毒症
正常，表现不明显 2期：昏迷前期
嗜睡、行为异常、言语不清、书写、定向力障碍 病理反射+，扑翼样震颤、脑电图有特征性改变 3期：昏睡期 昏睡、但可唤醒，神志不清或幻觉，肌张力增高、腱反射亢 进、脑电图异常。 4期：昏迷期 昏迷、不可唤醒。 浅昏迷：腱反射、肌张力亢进 深昏迷：反射消失、肌张力降低，脑电图异常明显。
6低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨 活动停滞，氨的毒性增加 。（注意低血糖）
7镇静、催眠药可直接抑制——造成缺氧。 麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担 。
Page 9
2.神经递质
a.GABA/BZ神经递质
GABA/BZ复合体调节氯离子通道，促使氯离子内流增加。 （氯离子具有抑制神经传导作用）
Page 11
3.锰离子
正常由胆道排出 具有神经毒性 直接损伤脑组织 影响5-HT、NE、GABA等神经递质 与氨有协调作用 MRI：锰：双侧苍白球局部沉着
Page 12
其他机制
细菌感染与炎性反应 肠道细菌氨基酸代谢物如硫醇、苯酚产生的内源性苯二
氮卓类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚等，均可影响 GABA的传递
即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指 分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至 肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医 生手一分钟，医生能感到患者抖动。
Page 14
0期：即潜伏期，又称为轻微肝性脑病。 只在心理测试及智力测试时有轻微异常
1期：即前驱期， 轻度性格改变及行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多
3低血容量与缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致肾前性氮质血 症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
4便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于 毒物吸收。
5感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧 和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多 。
门体分流性脑病(porto－systemm encephalopathy， PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环 存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发 生的主要机制。
Page 3
（一）定义
亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和 (或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。
b.假性神经递质
兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素。乙酰胆碱、谷氨 酸及天冬氨酸等（英文替代）
芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治疗方面可选用植物蛋白）
酪氨酸
酪胺
源自文库
β-羟酪胺
类似于NE
苯丙氨酸
苯乙胺
苯乙醇胺
Page 10
2.神经递质
c.色氨酸 色氨酸可与白蛋白结合不易通过血脑屏障 白蛋白低下时 色氨酸在大脑代谢产生5-HT及5-HITT
二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变 为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出现每秒1-3 次的波。 不能作为肝性脑病早期的诊断指标
三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经 元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位 (VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查 可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人 、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但 SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。
炎性水平标志物增加：IL-1、IL-6等，可影响血脑屏障 的完整性。 低钠血症：血脑屏障通透性增加，可出现脑水肿
Page 13
（四）临床表现
高级神经中枢的功能紊乱 性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等
运动及反射异常 扑翼样震颤、反射亢进、病理反射
临床分期共分为__期 扑翼样震颤(flapping tremor或 asterixis)，亦称肝震颤
出血、感染、电解质紊乱 是常见诱因
Page 6
机制
神经递质
氨中毒学说
Page 7
（三）机制
1.氨中毒学说（主要发病机制） 氨的来源：①消化道②肾脏③肌肉
PH<6
NH3 + H+
NH4+
NH 4
PH>6
有毒
无毒
可通过血脑屏障
不通过
ps：①促进谷氨盐及活性氧释放，导致线粒体及能量代谢障碍，促进神经元的凋亡级联反 应发生。
肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭， 易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为复杂。
Page 16
（五）辅助检查
一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨 的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。
肝性脑病
大会浅谈
肝性脑病
概念 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后
Page 2
（一）定义
肝性脑病：是由严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱 为基础、中枢神经功能失调的综合征，临床表现轻者可仅 有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏 迷。
②直接导致抑制性及兴奋性神经递质的失衡 ③改变细胞内信号转导蛋白、通道蛋白表达，损害颅内血流的自身调节
Page 8
肝性脑病时血氨增高的原因
血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿 素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高 。
1摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每100ml血液约 含20g蛋白质)时肠内产氨增多。
2低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增 多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多 ，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。
Page 4
（二）诱因及病因
病因 肝硬化（最常见为_?） 重症肝炎 爆发性肝衰竭 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染 原发性肝癌
各种原因引起的急慢性肝 功能衰竭，尤其是肝硬化 等终末期肝脏疾病是主要 原因
Page 5
（二）诱因及病因
诱因 消化道出血 感染（SBP、尿路感染、肺部感染） 大量排钾性利尿剂 放腹水 高蛋白饮食（低蛋白？） 催眠镇静药 麻醉药、便秘、 外科手术、尿毒症
正常，表现不明显 2期：昏迷前期
嗜睡、行为异常、言语不清、书写、定向力障碍 病理反射+，扑翼样震颤、脑电图有特征性改变 3期：昏睡期 昏睡、但可唤醒，神志不清或幻觉，肌张力增高、腱反射亢 进、脑电图异常。 4期：昏迷期 昏迷、不可唤醒。 浅昏迷：腱反射、肌张力亢进 深昏迷：反射消失、肌张力降低，脑电图异常明显。
6低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨 活动停滞，氨的毒性增加 。（注意低血糖）
7镇静、催眠药可直接抑制——造成缺氧。 麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担 。
Page 9
2.神经递质
a.GABA/BZ神经递质
GABA/BZ复合体调节氯离子通道，促使氯离子内流增加。 （氯离子具有抑制神经传导作用）
Page 11
3.锰离子
正常由胆道排出 具有神经毒性 直接损伤脑组织 影响5-HT、NE、GABA等神经递质 与氨有协调作用 MRI：锰：双侧苍白球局部沉着
Page 12
其他机制
细菌感染与炎性反应 肠道细菌氨基酸代谢物如硫醇、苯酚产生的内源性苯二
氮卓类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚等，均可影响 GABA的传递
即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指 分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至 肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医 生手一分钟，医生能感到患者抖动。
Page 14
0期：即潜伏期，又称为轻微肝性脑病。 只在心理测试及智力测试时有轻微异常
1期：即前驱期， 轻度性格改变及行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多
3低血容量与缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致肾前性氮质血 症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
4便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于 毒物吸收。
5感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧 和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多 。
门体分流性脑病(porto－systemm encephalopathy， PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环 存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发 生的主要机制。
Page 3
（一）定义
亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和 (或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。
b.假性神经递质
兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素。乙酰胆碱、谷氨 酸及天冬氨酸等（英文替代）
芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治疗方面可选用植物蛋白）
酪氨酸
酪胺
源自文库
β-羟酪胺
类似于NE
苯丙氨酸
苯乙胺
苯乙醇胺
Page 10
2.神经递质
c.色氨酸 色氨酸可与白蛋白结合不易通过血脑屏障 白蛋白低下时 色氨酸在大脑代谢产生5-HT及5-HITT
二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变 为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出现每秒1-3 次的波。 不能作为肝性脑病早期的诊断指标
三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经 元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位 (VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查 可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人 、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但 SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。
炎性水平标志物增加：IL-1、IL-6等，可影响血脑屏障 的完整性。 低钠血症：血脑屏障通透性增加，可出现脑水肿
Page 13
（四）临床表现
高级神经中枢的功能紊乱 性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等
运动及反射异常 扑翼样震颤、反射亢进、病理反射
临床分期共分为__期 扑翼样震颤(flapping tremor或 asterixis)，亦称肝震颤
出血、感染、电解质紊乱 是常见诱因
Page 6
机制
神经递质
氨中毒学说
Page 7
（三）机制
1.氨中毒学说（主要发病机制） 氨的来源：①消化道②肾脏③肌肉
PH<6
NH3 + H+
NH4+
NH 4
PH>6
有毒
无毒
可通过血脑屏障
不通过
ps：①促进谷氨盐及活性氧释放，导致线粒体及能量代谢障碍，促进神经元的凋亡级联反 应发生。