个体化健康教育记录表新
个体化健康教育记录表格模板 (2)
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康 指导 意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻 炼5注意卫生6自我监测7注 意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字:
受教人签字:
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻
炼5注意卫生6自我监测7注
意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他பைடு நூலகம்
危险因素控制：
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表
0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表一、基本信息姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系人：联系电话：二、生长发育情况1. 出生体重及身长： kg cm目前体重及身长： kg cm体重评价：（正常、低体重、肥胖、超重等）身长评价：（正常、低身长、高身长等）2. 头围： cm头围评价：（正常、大头围、小头围等）3. 0-6个月内乳量及通风情况：0-3个月：次/日次/日 4-6个月：次/日次/日4. 配方奶喂养情况：奶粉品牌及制作方法：喂养姿势：喂养频次及量：是否按需喂养：（是、否）5. 固体食物添加情况：添加时间：添加的食物种类及制作方法：喂养量及频次：6. 睡眠情况：睡眠时间（白天）：睡眠时间（夜间）：入睡时间：醒来时间：7. 排便情况：大便颜色：大便次数及形状：排便是否困难：（是、否）三、健康问题记录1. 疾病史：a) 哮喘史：（有、无）发作频次：b) 过敏史：（有、无）过敏源：c) 其他疾病史：（如需记录，请填写具体疾病名称和相关信息）2. 发育迟缓：（有、无）3. 是否进食困难：（是、否）如果是，请填写具体情况：4. 是否睡眠问题：（是、否）如果是，请填写具体情况：5. 是否有疫苗接种计划：（是、否）如果是，请填写具体疫苗接种情况：6. 其他健康问题：（如需记录，请填写具体问题和相关信息）四、个体化健康教育1. 生长发育指导：a) 帮助儿童建立良好的饮食习惯，提供均衡的营养；b) 鼓励多运动，促进身体发育和肌肉协调能力；c) 提供适当的智力刺激活动，帮助促进儿童认知和语言发展；2. 饮食指导：a) 幼儿期饮食应包含五大类食物：谷类、蔬菜、水果、乳制品和蛋白质食物；b) 建议每天提供足够的水分；c) 避免过多摄入糖分和盐分；d) 鼓励多样化的食物选择，尽量避免偏食；3. 预防措施：a) 每年进行一次体格检查，包括身高、体重、头围等指标的测量；b) 定期接种疫苗，按照免疫程序完成接种；c) 避免过度使用电子产品；d) 定期进行口腔卫生检查，建立良好的口腔卫生习惯；4. 家庭环境：a) 提供安全和卫生的居住环境；b) 照顾者要时刻关注儿童的情绪状态，注意心理健康；五、随访记录1. 随访日期：2. 随访医生：3. 随访结果：（填写具体结果和建议）六、下次随访计划1. 预约时间：2. 随访内容：3. 预防措施：4. 其他指导：以上是关于0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表的详细内容。
个体化健康教育活动记录表
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表 宣教人员签字： 受教人签字： 姓 名
性别 年 龄 联系电话 现住址
个体化健康教育方式 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 教育对象
（人群）
类型 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□ 工作人员 时间 地点（场所名称） 患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 现
存
主
要
健
康
问
题
健康指导意见 按时服药□ 按时接种□ 按时检查
□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨
质疏松□ 自救□ 注意生长发育
□ 防病预防□
预防伤害□ 保持心理平稳□
其他□
危险因素控制 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□（目标 ） 建议接种疫苗□ □其他 个体化教育
负责单位 医院、（社区卫生服务中心）、村、（社区）卫生室。
个体化健康教育记录表格模板
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
个体化健康教育记录表
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教负责单位
大化镇卫生院□村（社区）卫生所□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育干预宣教活动图片资料
个体化健康教育干预宣教活动记录表
Байду номын сангаас姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预/宣教现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表(2)
口 口测 酒监 饮我标口 康自目苗 »一) PHz(\」殳 □卫重接他 烟意体议其 戒注减建口
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宣教医生签字:
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个体化健康教育活动记录表
龄
年
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址 住 现
健方 化育 体教 个康式
口 讪口
血料 高林
□宣 视放 访发 纫精口 女—导
卄指!□指初 指M(M接A食 硕纱饮
□ 口 □方炎 疗道访 诊病面 诊尿对 訂唐面
象 对型 育类 教} 化群 体人 个<
口 童
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地称 育名 教所 化师 体— 个点
口 检
体
乡
下口
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生n卫M村Hi口保 诊纫 訂妇 医
口 口W中#| 家接 者防 患预
现存主要健康问题
健康指导意见
杳疏！1 检质前 时骨實 按防阴
gTT0谚隼 服Байду номын сангаас□伤口 时议救防他 按建自预其
危险因素控制
个体化健康教育记录表6
个体化健康教育记录表6以下是一个可能的个体化健康教育记录表的示例：
个体化健康教育记录表
一、基本信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系方式：[请填写]
职业：[请填写]
吸烟状况：[请填写]（吸烟/非吸烟）
饮酒状况：[请填写]（饮酒/非饮酒）
饮食状况：[请填写]（健康/不健康）
二、健康状况
身高：[请填写] cm
体重：[请填写] kg
血糖：[请填写] mg/dL
血脂：[请填写] mg/dL
其他慢性疾病：[请填写]（如有）
三、健康教育内容记录
1. 饮食建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
2. 运动建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
3. 戒烟与限酒
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
4. 心理健康建议
建议1：[请填写]
建议3：[请填写]
5. 其他建议
建议1：[请填写]
建议2：[请填写]
建议3：[请填写]
四、反馈与评估
理解程度：[请填写]（低/中/高）
接受程度：[请填写]（低/中/高）
执行意愿：[请填写]（低/中/高）
健康改善期望：[请填写]（低/中/高）
五、后续计划
定期检查时间：[请填写]（如：每3个月）
持续健康教育计划：[请填写]（如：每2周一次的健身课程）。
个体化健康教育记录表(新)
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
个体化健康教育记录表格
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健源自导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
㈢ 生物遗传因素①无 ②有家族史③疫水接触史
㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医⑥自我管理
2.药物治疗①口服降压药__________②口服降糖药__________③注射胰岛素
3.对症处理措施________________________________________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食②高盐饮食③肥胖④饮食无规律⑤饮食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足⑩缺乏运动_____
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
3.器官受损害情况①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____mmHg 测血糖_______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理⑦饮食疗法⑧宣传教育和自我监测血糖
个体化健康教育记录表新
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄ห้องสมุดไป่ตู้
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
重点人群
1.孕产妇①孕期指导②产后访视
岁及以上老年人
岁儿童
4.慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属 结核病患者
5.其他
症状体征及相关实验室依据
1.(高血压)神经功能失调表现：①无②头晕③耳鸣④健忘⑤失眠⑥乏力⑦心悸
2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖