肺癌临床教学查房

• 体格检查：T 36.5℃， P78bpm,R28bpm,BP106/70mmHg,发育正 常，神清，查体合作，全身皮肤、巩膜无 黄染，未见皮疹，蜘蛛痣，全身浅表淋巴 结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无面瘫 征，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对 光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道未见脓 性分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽充 血，双侧扁桃体未见肿大。气管居中，甲
肺癌临床教学查房
一、临床病例摘要
患者： 文武
性别：男性
年龄：58岁
婚姻：已婚
地址：湖南省攸县 职业：农民
病史：
主诉：气促3月。
• 现病史：患者诉3月始无明显诱因出现气促， 爬坡及上楼时需休息，且逐渐加重，阵发 性咳嗽，咳少量白色痰，无咯血及痰中带 血，无胸痛心悸，无恶寒发热。
• 7月28日在攸县中医院就诊，查胸部CT示： 左下肺改变，考虑：肺Ca?继发性肺结核？ 肝右叶密度减低影，考虑：血管瘤？转移 瘤？7月30日查胸部CT及增强示：考虑左 侧中央型肺癌并阻塞性肺炎及纵膈淋巴结
肺门附近 占3/4
鳞癌和小细胞癌多见 痰阳性率高 症状早
周围型肺癌 段支气管以下 大部分在肺边缘部分
• 本次查房的重点是肺癌 复习肺癌相关内容
肺癌的定义？
肺癌定义：
• 原发性支气管肺癌：简称肺癌(lung cancer)，指起源于支气管粘膜或腺体的癌 症。
• 由于肿瘤细胞大多数起源于各级支气管粘 膜上皮，而源于支气管腺体或肺泡上皮细 胞者较少，因此肺癌实际为支气管源性癌。
肺癌病因
吸烟
职业因素 空气污染 电离辐射 饮食与营养
其它（疤痕癌）：如结核史、病毒感 染、真菌霉素、机体免疫功能低下以 及内分泌失调。
肺癌分类
按解剖学部位:
–中央型（3/4） –周围型（1/4）
按组织学分类:
–小细胞肺癌: (15-20%) –非小细胞肺癌: (80-85%)
按临床治疗需要分类：
中央型肺癌与周围型肺癌区别
中央型肺癌 段支气管以上
转移可能性大，建议支纤镜检查，肝内多
发低密度影，考虑囊肿可能性大。今来我
院就诊，门诊以“肺恶性肿瘤”收住入院，
患者起病以来，饮食，睡眠，精神一般， 大小便正常，体重无明显变化。
• 既往史：患者有“慢性支气管炎”病史10 余年，反复出现咳嗽咳痰，未系统诊治。
• 否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认 “肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病 史，无外伤、手术史，无药物、食物过敏 史，无输血史，预防接种与社会同步。
• 还需行那些辅助检查对诊断有帮助?
思考？
该患者早期考虑肺部感染，治疗过程中肺炎 治疗效果不佳，我们临床应该思考那些问 题？
• 1、抗菌药物未能有效覆盖致病菌？ 2、特殊病原体感染：结核？真菌？病毒？ 3、出现并发症？ 4、误诊？
• 对入院诊断进行重新审视（胸片/CT高度提 示肺部肿瘤）
• 下一步该如何确诊？
• 气促患者进行病史采集及体格检查时候该 如何区分肺源性和心源性呼吸困难？（结 合诊断学内容）
二、诊断及治疗过程
• 回报结果示：血脂常规检查 HDL-C2.08mmol/L， LDL-C4.13mmol/L。血常规WBC3.65*10~9/L。 肝功能常规检查 A/G1.38。余凝血常规，肾功能， 电解质，血清葡萄糖，心肌酶，肌钙蛋白I未见异 常，心电图示：窦性心律，心电轴左偏，左心房 异常。肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺示：肝多 发囊肿声像，肝内强光团：钙化灶？，肝内胆管 结石？，前列腺轻度增生。心脏彩超示：三尖瓣 少量返流，左室顺应性减退。
• 状腺未扪及肿大。颈软，无抵抗，双侧颈 静脉未见明显充盈。桶状胸，双侧呼吸运 动对等，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双 肺呼吸音低，左肺可闻及少量湿性啰音， 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋 间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举痛，心界 不大，心率78次/分，心律齐，心音可，未 闻及明显杂音及心包摩擦音。
纤维支气管镜检查+活检：病理学检查回报结 果？
• 到此，本例患者的诊断基本浮出水面，修 正诊断：肺癌T2N2M0
• 诊断到此是否结束？（分子生物学及基因 表型分型）
治疗
• 检查回报：全身浅表淋巴B超示双侧耳后及 腋窝可见淋巴结。提示已转移。补充诊断: 双侧耳后及腋窝转移可能.双肾及肾上腺B超 结果正常。头部CT结果正常，查 cTnI2.16mg/L。心电图及心脏彩超结果均 不支持心梗，定期复查，血常规，肝肾功 能，电解质，心肌酶学等结果正常。予 “EP”方案，即卡泊+依托泊苷静滴，第7天 及第10天抽血复查，密切观察患者病情变 化。
• 个人史：出生于原籍，无疫区居住史，无 血吸虫疫水接触史。有吸烟20余年，20根/ 日，生活条件良好，无工业毒物、粉尘、
放射性物质或化学性毒物慢性接触史；否 认冶游史。
• 婚育史：23岁结婚，育1子2女，配偶及子 女身体健康。
• 家族史：否认家族中类似疾病患者，家庭 中无遗传性疾病、传染病、恶性肿瘤及冠 心病、高血压病、糖尿病等病史。
问题来了
➢归纳病例特点：？ ➢结合上述病例特点目前诊断？ ➢诊断依据包括：？ ➢鉴别诊断：？ ➢若你为首诊医师，该如何补充追问病史？
体格检查还需着重检查那些部位？ ➢ 还需完善那些检查?
• 如何治疗？ 初步治疗方案：
• 该患者以气促为第一次主诉入院，引起气 促原因有那些？
• 结合来自百度文库断学，指出呼吸困难原因，常见疾 病？
• 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静 脉未见曲张。全腹软，无压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未扪及，未扪及包块，肝、脾区 无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 肛门，外生殖器未见异常，脊柱，四肢无 畸形，活动自如，双下肢无凹陷性水肿。 下肢肌力及肌张力尚可，病理征未引出， 脑膜刺激征阴性。
• 辅助检查：胸部CT（7月28日攸县中医院） 示：左下肺改变，考虑：肺Ca?继发性肺结 核？肝右叶密度减低影，考虑：血管瘤？ 转移瘤？胸部CT及增强（7月30日湘雅二 医院）示：考虑左侧中央型肺癌并阻塞性 肺炎及纵膈淋巴结转移可能性大，建议支 纤镜检查，肝内多发低密度影，考虑囊肿 可能性大。本院电子支气管镜检查示：左 肺次隆突及外基底段结节：Ca?