内界膜翻转填塞联合自体血封闭术治疗大孔径特发性黄斑裂孔

内界膜翻转填塞联合自体血封闭术治疗大孔径特发性黄斑裂孔贾砚文;陈月芹;薛春燕;蒋峰【摘要】目的观察内界膜翻转填塞联合自体血封闭术治疗大孔径特发性黄斑裂孔的疗效.方法回顾性分析18例18眼特发性黄斑裂孔的临床资料,黄斑裂孔最小孔径＞400μm,均行玻璃体切割+内界膜翻转填塞+自体血封闭术,术后随访3个月.观察最佳矫正视力、黄斑裂孔闭合情况及并发症情况.结果 18眼中,17眼黄斑裂孔闭合,闭合率94.4％.术后最佳矫正视力提高者16眼,不变者2眼.术前最佳矫正视力为(1.15±0.42) logMAR,术后为(0.53±0.23) logMAR,差异有统计学意义(t=7.381,P=0.000).术中及术后均未见严重并发症发生.结论内界膜翻转填塞联合自体血封闭术治疗大孔径特发性黄斑裂孔是安全有效的,但仍需要大样本、长期观察对该术式进行更完善评估.【期刊名称】《眼科新进展》【年(卷),期】2018(038)009【总页数】3页(P880-882)【关键词】内界膜翻转填塞;自体血;特发性黄斑裂孔;玻璃体切割【作者】贾砚文;陈月芹;薛春燕;蒋峰【作者单位】213000江苏省常州市,南京医科大学附属常州第二人民医院眼科;210000 江苏省南京市,解放军南京总医院;210000 江苏省南京市,解放军南京总医院;210000 江苏省南京市,解放军南京总医院【正文语种】中文【中图分类】R774.1目前，特发性黄斑裂孔的治疗方法有单纯玻璃体切割联合内界膜剥除、生物因子黏合、膨胀气体充填等，这些手术方法可以使较小孔径黄斑裂孔闭合率达到90%左右[1-2]；但对于大孔径黄斑裂孔或一些复杂类型的黄斑裂孔闭合率较低，仅为10%～66%[3-6]。

Michalewska等[7]提出了内界膜翻转术用于大孔径特发性黄斑裂孔的治疗，认为翻转的瓣膜为胶质细胞的增殖提供了支架，从而使黄斑裂孔得以修复，同时翻转的瓣膜还可为光感受器细胞的重新堆积创造了环境，从而有利于视功能的恢复。

随后又有诸多研究验证了该手术的有效性[8-11]，我们综合内界膜翻转填塞联合自体血封闭术来治疗大孔径黄斑裂孔，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2016年7月至2017年7月在解放军南京总医院明确诊断为特发性黄斑裂孔Ⅲ期、Ⅳ期，最小孔径>400 μm，并在我院行玻璃体切割+内界膜翻转填塞+自体血封闭手术方式的患者为研究对象。

黄斑裂孔孔径以光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)测量结果为标准。

排除Ⅰ期、Ⅱ期黄斑裂孔，白内障，大于-6.00 D的近视，继发性黄斑裂孔，黄斑裂孔合并视网膜脱离，合并其他相关眼部疾病，随访期间出现继发性白内障、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离等的患者。

符合标准并完成随访的患者共18例18眼。

采用国际标准视力表检查最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)。

裂孔测量由同一人进行，手术由同一位熟练术者操作。

1.2 手术方法采用23 G三切口经睫状体平坦部玻璃体切割术，曲安奈德辅助明确玻璃体后脱离，切除周边玻璃体，自体血填充黄斑裂孔，吲哚青绿内界膜染色，撕除直径约2个视盘直径的内界膜，末端留一小蒂，将部分内界膜反折填塞到裂孔内，再以自体血封闭黄斑裂孔，气液交换，拔出套管针，缝合巩膜切口，术后取俯卧位3 d。

其中2例年龄偏大患者因合并心肺系统疾病，无法在术后保持低头位，在与患者及家属充分沟通后，免除气液交换步骤，术后取平卧位。

1.3 观察指标术后随访3个月，记录BCVA(以logMAR视力表示)、术后裂孔闭合率，并行OCT检查观察视网膜形态。

术后BCVA提高≥2行者为视力提高，视力提高或下降<2行者为视力不变，视力下降≥2行者为视力下降。

术后1周、1个月以及3个月行OCT检查，以OCT显示黄斑中心凹处视网膜连续性恢复、无视网膜下液为裂孔愈合标准。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0行统计学处理；手术前后BCVA比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 术前情况 18例(18眼)中，女16例(88.9%)，男2例(11.1%)；年龄42～79岁，平均60岁；术前BCVA为1.70～0.52(1.15±0.42)logMAR；术前黄斑裂孔最小孔径为426～580 μm，基底径为823～2040 μm。

2.2 术后BCVA及裂孔闭合率末次随访时BCVA为1.00～0.22(0.53±0.23)logMAR。

手术前后BCVA差异有统计学意义(t=7.381，P=0.000)。

术后BCVA提高者16眼，视力不变者2眼，无视力下降者。

术后3个月裂孔闭合17眼，闭合率94.4%。

所有患者术后视物变形均有不同程度的改善。

裂孔未闭合的1眼术式为玻璃体切割+内界膜翻转填塞+自体血封闭+空气填充，术后OCT检查未见翻转填塞的内界膜瓣。

考虑裂孔未能闭合的原因可能为术中填塞的内界膜游离，未能在术后固定于裂孔内。

由于该患者高龄，不愿再次接受手术治疗。

2.3 术后OCT形态 17眼术后1周均可见裂孔内内界膜疏松连接孔缘两侧；术后1个月黄斑区基本恢复连续性，黄斑区可见填塞的内界膜呈团状突起，内界膜松散；术后3个月黄斑区视网膜水肿有所消退，黄斑恢复连续性，可见填塞的内界膜稍凸起，视网膜色素上皮层和神经上皮层紧密相贴(图1)。

图1 一女性65岁患者手术前后OCT图像。

A：术前患者黄斑裂孔；B：术后1周可见裂孔内内界膜疏松连接孔缘两侧；C：术后1个月可见填塞的内界膜呈团状突起，内界膜松散；D：术后3个月可见黄斑区恢复连续性，视网膜色素上皮层和神经上皮层紧密相贴2.4 手术并发症所有患者术中及术后均未见严重并发症发生。

3 讨论对于大孔径、黄斑裂孔剥除术后仍未闭合的裂孔，如何进一步治疗是一个值得探讨的问题。

Michalewska等[7]报道了内界膜翻转术用于大孔径特发性黄斑裂孔的治疗可取得良好效果。

但该术式也存在一些不足，如在气液交换时翻转瓣可能会游离，增加了`手术难度。

之后又有研究[12]显示，在内界膜填塞后裂孔表面视网膜滴自体血清，术后令患者保持短时间仰卧位，可使裂孔粘连更加牢固，并为裂孔愈合提供营养支持。

也有研究证实[13]，玻璃体切割联合血小板封孔有助于黄斑裂孔解剖复位及视力恢复。

因本研究选择的均为大孔径黄斑裂孔，为提高术后裂孔闭合率，我们综合单纯内界膜翻转填塞术和单纯自体血封孔术，术后裂孔闭合率为94.4%，术后无视力下降者，证明该术式治疗大孔径黄斑裂孔是安全有效的。

我们在内界膜翻转填塞前后，裂孔内滴自体血，这种“三明治”手术方法一方面增加内界膜在裂孔内的固定性，减少其移动，降低手术难度；另一方面自体血是从患者本人静脉中获得，含有多种生长因子和胶原物的化学诱导剂，并可促使视网膜色素上皮和神经上皮层之间的慢性粘连；通过刺激胶原、糖蛋白的合成和细胞增殖移行使裂孔闭合，也可促使内源性转化生长因子β2的释放，同时不损伤光感受器，保留现存的视杆细胞，并促进脱离的神经上皮组织展开[13]。

因自体血清和血小板作为生物黏合剂均可提高黄斑裂孔的复位率和视力[12-14]，因此本研究未行血清和血小板分离，制作方便，无异体抗原作用，疗效较好。

自体血在吲哚青绿染色前应用，也可以减少染色剂对裂孔下视网膜色素上皮层的毒性作用。

内界膜填塞后，再以自体血封闭，可以进一步使裂孔内的内界膜固定在原位，此种方法对于高度近视伴有视网膜脱离的黄斑裂孔处理更为重要[15]。

黄斑裂孔行玻璃体切割联合空气填充手术，术后保持一段时间的俯卧位是手术成功的必要条件之一[16]。

但黄斑裂孔多发于老年人，而老年人往往合并全身多系统疾患，导致患者可能无法坚持术后的特殊体位。

本研究中2例年龄偏大患者因合并心肺疾患，无法在术后保持俯卧位，因此术中未行气液交换，未予空气填充，术后取仰卧位，随访发现裂孔均闭合。

说明内界膜翻转填塞联合自体血封闭手术，有可能在不牺牲手术成功率的前提下，避免术后的特殊体位。

这对于黄斑裂孔的手术治疗是有一定临床实际意义的。

本研究中术后2例患者BCVA不提高，考虑术后虽然OCT示黄斑区神经上皮层恢复连续性，达到解剖复位，但是其功能无法完全恢复，以及术后随访期内患者黄斑水肿，术后椭圆体带较术前断裂长度减小但缺损无法完全恢复甚至瘢痕修复，这些因素影响患者术后BCVA。

一部分黄斑裂孔愈合后，由于填塞的内界膜组织较多，愈合后的黄斑区显示组织凸起，这种凸起对患者视力的影响尚有待进一步研究。

术中如能对填塞的内界膜加以修剪，避免较多组织填塞，则更有利于术后黄斑结构的恢复。

本研究结果表明，这种“三明治”手术方式治疗大孔径黄斑裂孔是安全有效的，术后黄斑形态基本恢复对于高度近视黄斑裂孔、外伤性黄斑裂孔、初次手术失败的黄斑裂孔可以尝试这种手术方式。

但本研究是回顾性分析，而且样本量较少，缺乏患者主观满意度问卷调查，在今后临床中应做大样本前瞻性研究和患者术后视物变形等主观不适症状的问卷调查，从而对该术式进行更完善的评估。

参考文献【相关文献】[1] ANDO F，SASANO K，OHBA N，HIROSE H，YASUI O.Anatomic and visual outcomes after indocyanine green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane in idiopathic macular hole surgery[J].Am J Ophthalmol，2004，137(4)：609-614.[2] BEUTEL J，DAHMEN G，ZIEGLER A，HOERAUF H.Internal limiting membrane peeling with indocyanine green or trypan blue in macular hole surgery：a randomized trial[J].Arch Ophthalmol，2007，125(3)：326-332.[3] LAVIERS H，ZAMBARAKJI H.Management of macular hole retinal detachment and macula retinoschisis secondary to pathologicalmyopia：anationalsurvey of UK practicepatterns[J].Eye(Lond)，2013，27(11)：1324.[4] LIM L S，TSAI A，WONG D，WONG E，YEO I，LOH B K，et al.Prognostic factor analysis of vitrectomy for retinal detachment associated with myopic macularholes[J].Ophthalmology，2014，121(1)：305-310.[5] ICHIBE M，YOSHIZAWA T，MURAKAMI K，OHTA M，OYA Y，YAMAMOTO S，et al.Surgical management of retinal detachment associated with myopic macular hole：anatomicand function alstatus of the macula[J].Am J Ophthalmol，2003，136(2)：277-284.[6] NISHIMURA A，KIMURA M，SAITO Y，SUGIYAMA K.Efficacy of primary silicone oil tamponade for the treatment of retinal detachment caused by macular hole in high myopia[J].Am J Ophthalmol，2011，151(1)：148-155.[7] MICHALEWSKA Z，MICHALEWSKI J，ADELMAN R A，NAWROCKI J.Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes[J].Ophthalmology，2010，117(10)：2018-2025.[8] MAHALINGAM P，SAMBHAV K.Surgical outcomes of inverted internallimiting membrane flap technique for large macular hole[J].Indian J Ophthalmol，2013，61(10)：601-603.[9] SONG Z，LI M，LIU J，HU X，HU Z，CHEN D.Viscoatassisted inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes associated with high myopia[J].J Ophthalmol，2016，2016：8283062.[10] KURIYAMA S，HAYASHI H，JINGAMI Y，KURAMOTO N，AKITA J，MATSUMOTO M.Efficacy of inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of macular hole in high myopia[J].Am J Ophthalmol，2013，156 (1)：125-131.[11] HAYASHI H，KURIYAMA S.Foveal microstructure in macular holes surgically closed byinverted internal limiting membrane flap technique[J].Retina，2014，34(12)：2444-2450. [12] ZHANG H T，LI X J，LI J.Hole edge distraction therapy with autologous serum for unclosed idiopathic mactdar hole[J].Chin J Pract Ophthalmol，2016，34(2)：153-155.张洪涛，李晓静，李娟.孔缘牵张术联合自体血清治疗未闭合特发性黄斑裂孔[J].中国实用眼科杂志，2016，34(2)：153-155.[13] WANG L L，HUANG L.Autologous serum used in macular holetreatment[J].Ophthalmol CHN，1999，8(4)：235-236.王丽丽，黄玲.自体血清治疗全层黄斑裂孔[J].眼科，1999，8(4)：235-236.[14] ZHAO M W，LI X X，JIANG Y R，YIN H.The observation of curative effect of different mode of surgery for the treatment of idiopathic senile macular hole[J].Chin J Ocul Funds Dis，2002，18(3)：195-198.赵明威，黎晓新，姜燕荣，尹红.不同手术方法治疗老年性特发性黄斑裂孔的疗效观察[J].中华眼底病杂志，2002，18(3)：195-198.[15] LAI C C，CHEN Y P，WANG N K，CHUANG L H，LIU L，CHEN K J，et al.Vitrectomy with internal limiting membrane repositioning and autologous blood for macular hole retinal detachment in highly myopic eyes[J].Ophthalmology，2015，122 (9)：1889-1898. [16] SOLEBO A L，LANGE C A，BUNCE C，BAINBRIDGE J W.Face-down positioning or posturing after macular hole surgery[J].Cochrane Database Syst Rev，2011，7(12)：CD008228.。